強(qiáng)寧娟，王瑞玲

（陜西省寶雞市人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 寶雞 721000）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）通常在俯臥位或側(cè)臥位的深部鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。ERCP中的麻醉應(yīng)用常常會(huì)陷入麻醉師對(duì)氣道安全的要求和胃腸病學(xué)家的快速和舒適的要求之間爭(zhēng)論的窘境。在深鎮(zhèn)靜的情況下，氣道的風(fēng)險(xiǎn)問題可能發(fā)生，誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，心血管并發(fā)癥也可能發(fā)生[1]。雙腔喉罩是一種改良的喉罩，有專門的內(nèi)鏡檢查通道，同時(shí)維持了喉罩的基本通氣功能[2]。深度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛下，將其插入下咽和食管，雙腔喉罩遠(yuǎn)端單向瓣氣囊充氣可允許內(nèi)鏡通過，但防止胃內(nèi)容物誤吸，近端的口咽部的氣囊充氣以固定該裝置，從而使控制通氣[3]。本研究旨在分析雙腔喉罩在ERCP術(shù)中及術(shù)后對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的影響，并對(duì)醫(yī)生和患者的滿意度做出評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過寶雞市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者或其委托授權(quán)人簽署知情同意書。這項(xiàng)研究選取2016年4月-2017年4月?lián)衿诮邮蹺RCP的60名患者。年齡60～80歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除了嚴(yán)重的心肺肝腎功能異?；颊?、病態(tài)肥胖患者[體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）大于35 kg/m2]、有精神方面疾患者及既往有應(yīng)用常用麻醉藥物過敏患者?；颊弑浑S機(jī)分為兩組。A組（n=30）進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下ERCP時(shí)全程不應(yīng)用任何氣道裝置，而B組（n=30）進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下ERCP時(shí)應(yīng)用雙腔喉罩氣道裝置?；颊叩囊话闩R床參數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，給予口服利多卡因凝膠局部麻醉，術(shù)前給予消旋山莨菪堿10.0 mg肌注，給予地佐辛5.0 mg靜注，丙泊酚1.5 mg/kg誘導(dǎo)后，4.0 mg/（kg·h）維持劑量輸注。在鎮(zhèn)靜不足的情況下，給予異丙酚追加劑量（0.1 mg/kg遞增）?；颊咴贐組鎮(zhèn)靜成功后，應(yīng)用雙腔喉罩置入，患者可通過其達(dá)到自主呼吸目的。A組患者從鎮(zhèn)靜開始，通過鼻導(dǎo)管開始給氧，從3 L/min開始。在B組的患者，置入雙腔喉罩后，連接到通氣回路，給予2 L/min O2的開始。

表1 患者術(shù)前臨床參數(shù)及病種比較Table 1 Comparison of the demographic parameters and operation types between the two groups

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)中，記錄每個(gè)患者的心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓，并在每隔5 min記錄一次外周血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）。將內(nèi)鏡插入嘴和屏幕上顯示進(jìn)入食道圖像之間的時(shí)間記錄為“食管顯示時(shí)間”。高血壓被定義為平均動(dòng)脈壓從基線值超過20%。HR超過100次/min定義為心動(dòng)過速，指脈氧低于92%定義為SpO2降低。記錄高血壓、心動(dòng)過速、SpO2下降的頻率。手術(shù)結(jié)束，停止鎮(zhèn)靜藥物輸注后患者有足夠的自主呼吸時(shí)拔除雙腔喉罩。干預(yù)結(jié)束后，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)值平穩(wěn)時(shí)，將患者送至麻醉蘇醒室，記錄患者生命體征，當(dāng)Aldrete評(píng)分≥9分[4]時(shí)患者被送回普通病房。內(nèi)鏡醫(yī)師和患者按要求對(duì)手術(shù)滿意度進(jìn)行評(píng)分[5]，滿意度評(píng)分用0～10分表示，其中0分為非常不滿意，10分為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 21.0軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

A組與B組平均麻醉時(shí)間相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者食管顯示時(shí)間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而對(duì)于心動(dòng)過速或術(shù)中出現(xiàn)高血壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組患者在麻醉復(fù)蘇室需要達(dá)到Aldrete評(píng)分≥9分的時(shí)間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患者及內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度評(píng)分，B組患者及內(nèi)鏡操作醫(yī)師的滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of related evaluation index between the two groups （±s）

表2 兩組相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of related evaluation index between the two groups （±s）

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2.2 兩組不良反應(yīng)比較

在ERCP中SpO2在各時(shí)段降低的發(fā)生率A組明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者高血壓，心動(dòng)過速不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在ERCP操作中B組中SpO2下降不良反應(yīng)的發(fā)生率低于A組，在操作中A組SpO2的值低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3和4。

表3 兩組不良反應(yīng)比較 例Table 3 Comparison of adverse effects between the two goups n

表4 兩組SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 values between the two groups （%，±s）

表4 兩組SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 values between the two groups （%，±s）

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3 討論

ERCP是胰膽管疾病的一種重要的診斷和治療方法。近年來(lái)ERCP操作已經(jīng)在越來(lái)越多的疾病中替代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)操作。ERCP通常是在俯臥位進(jìn)行的一種對(duì)患者有一定痛苦影響的操作，目前其操作在麻醉下進(jìn)行已達(dá)成共識(shí)，各機(jī)構(gòu)選擇的麻醉方式各異，包括淺鎮(zhèn)靜、深鎮(zhèn)靜或全身麻醉。雖然一些內(nèi)鏡可以通過淺鎮(zhèn)靜達(dá)到檢查和治療目的，但ERCP則需要更深入的鎮(zhèn)靜[6]。ERCP通常適用于高齡患者，這些患者常出現(xiàn)各種合并癥（高血壓、心臟病和糖尿病等）[7]。為此，推薦在血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行深度鎮(zhèn)靜或全身麻醉[8]。

據(jù)國(guó)外的一項(xiàng)研究，在鎮(zhèn)靜作用下ERCP的失敗率是全身麻醉的兩倍[9]。研究指出鎮(zhèn)靜狀況下操作失敗的最主要原因在于其常常早期終止操作過程。導(dǎo)致操作中止的原因與大劑量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用及不充分的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)有關(guān)，同時(shí)鎮(zhèn)靜下的ERCP操作會(huì)導(dǎo)致較高的氣道不通暢、低氧血癥及誤吸的發(fā)生[10]。

在過去的十年中，患者的舒適度和滿意度被賦予了更大的重要性[11]；同時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)師則要求操作過程中更為安全，麻醉醫(yī)師參與分擔(dān)責(zé)任，這導(dǎo)致了內(nèi)鏡治療的麻醉過程由專業(yè)麻醉師進(jìn)行的需求日漸增長(zhǎng)，而該需求的增長(zhǎng)成為了開發(fā)和設(shè)計(jì)用于這些程序的新藥物和醫(yī)療器械的重要誘因[12]。內(nèi)鏡檢查用雙腔喉罩是一個(gè)新的醫(yī)療器械設(shè)計(jì)，提供了一個(gè)更舒適的手術(shù)狀態(tài)，并保證了內(nèi)鏡在深度鎮(zhèn)靜的上消化道檢查中的氣道安全。它為內(nèi)鏡提供了一個(gè)通道，同時(shí)具有傳統(tǒng)喉罩的聲門上氣道控制功能。它有兩袖狀氣囊，一個(gè)是在食道內(nèi)膨脹，另一個(gè)在咽喉處，確保防止誤吸，同時(shí)起到穩(wěn)定喉罩的目的。在深度鎮(zhèn)靜時(shí)即可插入，不需要使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，隨后兩氣囊充氣固定，內(nèi)鏡醫(yī)師可以非常迅速地通過內(nèi)鏡通道將十二指腸鏡置入食管，明顯要快于無(wú)喉罩置入組。而且置入喉罩組堅(jiān)硬的十二指腸鏡對(duì)于口咽部損傷（黏膜病變，口咽破損，舌根血腫）更小，鑒于此不需要喉鏡檢查，患者不易引起相關(guān)的并發(fā)癥（高血壓、心動(dòng)過速、舌黏膜病變和口腔損害等）[13]。

目前ERCP操作會(huì)給患者帶來(lái)高比例的全身性疾病，所以必須采用一種提供呼吸道安全并全程密切監(jiān)測(cè)的麻醉方式。除了全身基礎(chǔ)疾病，操作是在俯臥位下進(jìn)行也是需要增強(qiáng)麻醉關(guān)注和安全措施的原因之一[14]。在文獻(xiàn)綜述中，據(jù)報(bào)道，沒有使用任何氣道裝置械器的手術(shù)，在只有鎮(zhèn)靜作用條件下，導(dǎo)致過早終止的比率升高[15]。在本研究中，A組發(fā)生無(wú)法糾正的SpO2降低的發(fā)生率明顯高于B組，但A組中未出現(xiàn)需要終止手術(shù)操作的低SpO2的原因可能與氣道開放策略、及時(shí)刺激干預(yù)及更高的氧流量有關(guān)。在B組的整個(gè)干預(yù)過程中，穩(wěn)定的SpO2值可以保持在接近初始值的水平。考慮到接受ERCP的患者通常來(lái)自患有合并癥的老年人，氧合值不足的風(fēng)險(xiǎn)性及恢復(fù)相關(guān)性更大。通過分析整個(gè)操作期間的SpO2值，結(jié)果表明，雙腔喉罩的使用成功穩(wěn)定了氣道和術(shù)中的SpO2。

從醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的角度來(lái)看，這種早期麻醉后早期恢復(fù)和早期回到普通病房的麻醉是很重要的[16]。本研究中，患者在麻醉恢復(fù)室達(dá)到Aldrete評(píng)分≥9時(shí)的時(shí)間B組明顯短于A組。恢復(fù)時(shí)間短使患者可以更早回到普通病房。在本研究中，筆者無(wú)法分析短恢復(fù)時(shí)間與成本效益之間的關(guān)系，這是本研究的一個(gè)局限。

除了在內(nèi)鏡檢查中存在的血流動(dòng)力學(xué)和SpO2等參數(shù)外，操作者和患者的滿意度也被認(rèn)為是一個(gè)重要的質(zhì)量參數(shù)。在每個(gè)過程的結(jié)束，筆者要求內(nèi)鏡醫(yī)師和患者來(lái)做滿意度評(píng)分。B組患者及內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度評(píng)分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這些結(jié)果都表明雙腔喉罩的應(yīng)用可明顯提高患者及內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度。

綜上所述，現(xiàn)在可以在足夠深度的麻醉鎮(zhèn)靜條件下有效地進(jìn)行ERCP和其他類可能發(fā)生痛苦和復(fù)雜的侵入性操作，如膽管切開術(shù)或支架置入術(shù)和擴(kuò)張等。但該過程中最重要的方面仍是麻醉氣道安全；麻醉師對(duì)于一些年齡大、全身疾病較多、且俯臥位操作的患者中應(yīng)用雙腔喉罩可保證ERCP操作在最佳條件下進(jìn)行，避免出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。因此，雙腔喉罩結(jié)構(gòu)的特質(zhì)，使其在ERCP鎮(zhèn)靜麻醉的應(yīng)用更安全，更舒適，更有效。

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