吳佳瑩，張文淵，黃筱竑

（浙江省湖州市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，浙江 湖州 313000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）是婦產(chǎn)科常見疾病類型之一，流行病學(xué)報(bào)道顯示，隨著我國剖宮產(chǎn)人數(shù)逐年增加，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。PCSD患者主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)周期延長、陰道不規(guī)則流血及腰腹酸痛[2]，約1%～8%患者可出現(xiàn)切口憩室妊娠甚至大出血，嚴(yán)重威脅生命安全。目前手術(shù)修補(bǔ)方案已成為PCSD臨床治療主要手段之一，在緩解相關(guān)癥狀體征和徹底清除病變方面效果良好[3]，但在具體術(shù)式選擇方面國內(nèi)外指南尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。本次研究選取本院2014年1月-2016年1月收治的PCSD患者共100例，分別采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式和經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式治療，探討兩種手術(shù)修補(bǔ)方案對(duì)PCSD患者月經(jīng)時(shí)間、宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取本院2014年1月-2016年1月收治的PCSD患者共100例，根據(jù)手術(shù)方案差異分為A組和B組，每組各50例；其中A組年齡27～37歲，平均（32.15±3.42）歲，平均孕次（2.89±0.93）次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（1.12±0.28）年，流血時(shí)間12～19 d，平均（15.34±2.29）d，憩室長度9～20 mm，平均（12.45±3.11）mm，憩室寬度6～13 mm，平均（9.18±1.42）mm；B組年齡25～38歲，平均（32.36±3.49）歲，平均孕次（2.75±0.87）次，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間（1.09±0.25）年，流血時(shí)間10～19 d，平均（15.12±2.14）d，憩室長度9～18 mm，平均（12.37±3.07）mm，憩室寬度6～15 mm，平均（9.25±1.45）mm；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①影像學(xué)可見剖宮產(chǎn)切口位置肌層無回聲區(qū)凸向?qū)m腔內(nèi)，子宮前壁下段外凸憩室樣結(jié)構(gòu)；②年齡20～40歲；③距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間＞1年；④符合中重度PCSD診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指證[4]；⑤方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①輕度PCSD；②合并子宮內(nèi)膜疾??；③惡性腫瘤；④血液系統(tǒng)疾??；⑤心腦肝腎功能障礙；⑥臨床資料不全。

1.3 治療方法

兩組患者均于月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)行手術(shù)修復(fù)；A組采用宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式，即行全身靜脈麻醉，分別于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)及臍左約7.0～8.0 cm處作操作孔；建立氣腹后對(duì)腹腔及子宮下段進(jìn)行詳細(xì)探查，必要時(shí)可將膀胱下推至陰道前穹窿處；繼而放置宮腔鏡確定切口憩室具體位置及病灶大小，通過提拉子宮下段菲薄處暴露并切除憩室，常規(guī)電凝止血，最后依次縫合肌層及膀胱反折腹膜。B組則采用經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式治療，即行硬膜外麻醉，術(shù)中擺放膀胱排空截石位，經(jīng)陰道牽拉及宮頸鉗輔助，對(duì)宮頸及陰道前穹窿進(jìn)行有效暴露；分離膀胱宮頸間隙，徹底暴露子宮切口憩室位置，同時(shí)切除薄弱凹陷處，徹底清除殘留凝血塊，最后依次縫合腹膜及陰道切口。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間，計(jì)算平均值；②月經(jīng)恢復(fù)效果評(píng)價(jià)[4]：顯效，月經(jīng)時(shí)間在7 d內(nèi)；有效，月經(jīng)時(shí)間較治療前減少2 d以上，但仍超過7 d；無效，月經(jīng)時(shí)間未見縮短或延長；③子宮憩室寬度和深度采用經(jīng)陰道超聲測量，采用德國西門子公司生產(chǎn)Acuson X300型彩色多普勒超聲診斷儀；④記錄患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)再次宮內(nèi)妊娠和復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

B組患者手術(shù)用時(shí)明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)中失血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者首次肛門排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)效果比較

A組和B組月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)總有效率分別為94.0%和90.0%；兩組患者月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)效果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后子宮憩室寬度和深度比較

兩組患者治療后子宮憩室寬度和深度明顯短于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后子宮憩室寬度和深度組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者隨訪宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率比較

A組宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率分別為20.0%和10.0%，B組宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率分別為24.0%和8.0%；隨訪兩組患者宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of operation-related clinical index between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 （±s）Table 1 Comparison of operation-related clinical index between the two groups （±s）

?

表2 兩組患者月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)效果比較 例（%）Table 2 Comparison of menstruation recovery effect between the two groups n（%）

表3 兩組患者治療前后子宮憩室寬度和深度比較 （mm，±s）Table 3 Comparison of width and depth of uterine diverticulum before and after treatment between the two groups （mm，±s）

表3 兩組患者治療前后子宮憩室寬度和深度比較 （mm，±s）Table 3 Comparison of width and depth of uterine diverticulum before and after treatment between the two groups （mm，±s）

注：?與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05

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表4 隨訪兩組患者宮內(nèi)妊娠率和復(fù)發(fā)率比較比較 例（%）Table 4 Comparison of intrauterine pregnancy rate and recurrence rate between the two groups n（%）

3 討論

PCSD屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后主要并發(fā)癥類型之一，多由于子宮切口長時(shí)間未能愈合，與宮腔相連形成凹陷而致??；目前我國育齡期女性PCSD發(fā)生率可達(dá)3.0%～8.0%，已成為影響生活質(zhì)量的重要疾病[5]。近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界在PCSD發(fā)生機(jī)制方面研究逐漸深入，大部分學(xué)者認(rèn)為子宮切口愈合遷延、微循環(huán)血流灌注障礙、切口感染及多次剖宮產(chǎn)在其發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用[6]。PCSD患者因子宮下段瘢痕組織凹陷導(dǎo)致形成類活瓣結(jié)構(gòu)，大量血液積聚于該部位，出現(xiàn)經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則流血等癥狀，是公認(rèn)的子宮疤痕妊娠發(fā)生高危因素[7]。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于中重度PCSD患者推薦早期行外科手術(shù)治療，其中以宮腹腔鏡和經(jīng)陰道修補(bǔ)手術(shù)方案應(yīng)用最為廣泛[8]。

近年來隨著微創(chuàng)腔鏡技術(shù)發(fā)展和術(shù)中操作水平提高，宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式在婦產(chǎn)科應(yīng)用越來越廣泛；宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式用于PCSD治療，手術(shù)視野清晰度顯著提高，能夠更為準(zhǔn)確定位病變，了解病灶范圍，進(jìn)而達(dá)到提高瘢痕組織徹底切除效果的目的[9]；而術(shù)中直視下觀察病變與周圍臟器毗鄰關(guān)系及下推膀胱均有助于降低臟器醫(yī)源性損傷，對(duì)于盆腔嚴(yán)重粘連者效果更佳[10]；但該術(shù)式對(duì)于術(shù)者操作和麻醉要求顯著提高，而高昂治療費(fèi)用亦限制其臨床應(yīng)用。經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式治療PCSD主要通過自然腔道完成操作，技術(shù)難度明顯降低，可更為簡便對(duì)病灶進(jìn)行徹底切除，同時(shí)輸注無需特殊設(shè)備及器械輔助，在降低治療費(fèi)用方面具有優(yōu)勢[11]。但以往臨床報(bào)道證實(shí)，經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式操作過程中視野較為狹窄，操作清晰度顯著降低，而對(duì)于合并盆腔嚴(yán)重粘連或?qū)m頸肌瘤者往往難以徹底分離膀胱宮頸間隙，而這被認(rèn)為是導(dǎo)致周圍臟器醫(yī)源性損傷及繼發(fā)感染的重要原因之一[12-13]。

本結(jié)果中，B組患者手術(shù)用時(shí)明顯優(yōu)于A組（P＜0.05）；A組患者術(shù)中失血量、術(shù)后陰道流血時(shí)間及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）；證實(shí)兩種手術(shù)修補(bǔ)方案用于PCSD治療各具優(yōu)勢；其中宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式應(yīng)用可減少手術(shù)創(chuàng)傷程度，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，與以往研究結(jié)果相一致[14]；經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式則能夠降低操作難度，經(jīng)濟(jì)性方面優(yōu)于宮腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式，適于基層普及推廣。而兩組患者月經(jīng)時(shí)間恢復(fù)效果、隨訪宮內(nèi)妊娠率及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后子宮憩室寬度和深度組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），則表明PCSD患者行兩種手術(shù)修復(fù)方案治療具有接近病灶清除和癥狀改善的效果，且均有助于提高妊娠概率，避免遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，皆適用于具有生育要求的PCSD患者。

綜上所述，兩種手術(shù)修補(bǔ)方案治療PCSD總體療效接近，但宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)式有助于降低醫(yī)源性創(chuàng)傷程度，減少術(shù)后陰道流血和住院時(shí)間，而經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)式則操作更為簡便，手術(shù)難度顯著降低。

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