牟海軍，徐靖宇，庹必光，高原，楊媛，周小琳

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563003）

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見(jiàn)并發(fā)癥，屬臨床急癥，發(fā)病率高達(dá)5.00%～15.00%，首次出血患者半年內(nèi)再發(fā)出血死亡率在50.00%～60.00%左右[1]。統(tǒng)計(jì)報(bào)道上消化道大出血是導(dǎo)致我國(guó)半數(shù)肝硬化患者死亡的主要原因[2-3]。內(nèi)鏡下治療是目前干預(yù)食管靜脈曲張破裂出血的常用方案，內(nèi)鏡指導(dǎo)下手術(shù)視野清晰，操作直觀，對(duì)患者機(jī)體損傷小，且對(duì)其肝功能影響小[4]。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療是食管靜脈曲張治療的首選方式之一，其止血效果肯定，并發(fā)癥少，患者再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，通過(guò)硬化劑注射治療可阻斷靜脈血流，破壞血管內(nèi)皮，形成血栓性靜脈炎，促進(jìn)血管閉塞，組織纖維化，消除靜脈曲張，預(yù)防再出血。但目前對(duì)手術(shù)硬化劑的選擇尚存在爭(zhēng)議。且有研究者提出，內(nèi)鏡下注射聚桂醇對(duì)部分食管靜脈曲張直徑較大、出血量較多的患者手術(shù)視野欠佳[5]?；诖?，為探討內(nèi)鏡下注射不同硬化劑在食管靜脈曲張硬化治療術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，將醫(yī)院近年來(lái)收治的62例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年6月-2016年2月于我院接受內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療術(shù)的62例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)胃鏡檢查確診為食管靜脈曲張破裂出血；均為首次行內(nèi)鏡下治療患者；食管靜脈曲張程度為Rf1或Rf2；采用內(nèi)鏡下注射聚桂醇或聚桂醇+美蘭混合液治療；臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重食管炎者；靜脈曲張既往已行內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療者；合并肝癌者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并臟器器質(zhì)性功能障礙者；臨床資料不完整者。其中26例接受內(nèi)鏡下注射聚桂醇治療（A組），36例接受內(nèi)鏡下注射聚桂醇+美蘭混合液治療（B組）。A組男15例，女11例；年齡36～72歲，平均（62.4±5.4）歲；其中肝炎肝硬化18例，酒精性肝硬化8例；肝功能分級(jí)：B級(jí)17例，C級(jí)9例。B組男22例，女14例；年齡35～71歲，平均（61.9±5.7）歲；其中肝炎肝硬化24例，酒精性肝硬化12例；肝功能分級(jí)：B級(jí)23例，C級(jí)13例。

1.2 方法

均接受內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療術(shù)。

1.2.1 設(shè)備及材料日本Olympus GIF-XQ260型電子胃鏡，25號(hào)注射針，聚桂醇硬化劑（陜西天宇制藥有限公司，批號(hào)H20080445），美蘭溶液。

1.2.2 治療方法術(shù)前給予常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）抑酸、生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜脈泵入24～72 h，抗生素1～3 d。急診大出血者予常規(guī)急救處理，擴(kuò)容、輸血，生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。A組選擇12點(diǎn)或2點(diǎn)位齒狀線上側(cè)1～3 cm處，進(jìn)針點(diǎn)為曲張靜脈根部彎曲處，以30°～45°的角度快速穿刺血管，根據(jù)患者曲張程度的差別，每點(diǎn)注射3～15 ml聚桂醇硬化劑，最大劑量總共不超過(guò)40 ml，注射完畢后先將注射針針尖退入鞘內(nèi)，注射針外鞘管壓迫針孔60 s后拔出，注射部位出血者鏡前壓迫180 s，配合應(yīng)用去甲腎上腺素+生理鹽水沖洗，依次對(duì)曲張靜脈進(jìn)行治療，直至止血后退鏡。B組治療方法同A組，在聚桂醇硬化劑10 ml內(nèi)加入約4 mg美蘭溶液。術(shù)后兩組均禁食12～24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后常規(guī)復(fù)查胃鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效評(píng)定參照食管靜脈曲張療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。兩組均于末次注射2或3周行胃鏡檢查，通過(guò)觀察靜脈曲張分度、黏膜色澤等評(píng)定療效。顯效：食管靜脈曲張完全消失，靜脈曲張分度為F0，黏膜色澤正常，未見(jiàn)紅色征；有效：食管靜脈曲張有所改善，靜脈曲張由重度轉(zhuǎn)為輕中度，曲張靜脈轉(zhuǎn)為直線或較術(shù)前明顯癟塌，紅色征減輕或消失；無(wú)效：食管靜脈曲張無(wú)任何變化，出血無(wú)法控制?？傆行?（顯效+有效）總例數(shù)×100.0%，并統(tǒng)計(jì)治療次數(shù)及治療時(shí)間。

1.3.2 止血成功率參照文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)。急診止血成功：內(nèi)鏡下治療72 h無(wú)活動(dòng)性出血表現(xiàn)；再出血：內(nèi)鏡治療72 h后注射處潰瘍出血、食管靜脈曲張破裂出血，再次發(fā)生活動(dòng)性出血、排膠出血。首次治療后72 h至食管靜脈曲張消除前發(fā)生再出血均為近期再出血；食管靜脈曲張消除后發(fā)生再出血為遠(yuǎn)期再出血。

1.3.3 安全性比較統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后胸痛、發(fā)熱、出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率，比較其安全性。

1.3.4 食管靜脈曲張復(fù)發(fā)統(tǒng)計(jì)兩組隨訪12個(gè)月靜脈曲張復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者靜脈曲張加重超過(guò)1級(jí)，即F1級(jí)或F2級(jí)轉(zhuǎn)變?yōu)镕3，或F1直接轉(zhuǎn)變?yōu)镕3，或可見(jiàn)紅色征[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組食管靜脈曲張治療效果比較

B組治療總有效率為100.00%，略高于A組的92.30%，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時(shí)間比較

B組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)為（3.21±0.31）次，明顯少于A組（4.71±0.36）次，B組治療時(shí)間為（18.35±10.25）d，明顯短于A組（34.41±12.44）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組食管靜脈曲張治療效果比較 例（%）Table 1 Comparison of the curative effect on esophageal varices between the two groups n（%）

2.3 兩組止血情況比較

B組急診止血成功率為100.00%，高于A組的92.30%，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組的遠(yuǎn)期再出血率及總出血率為2.78%和8.33%，均明顯低于A組的19.23%和38.46%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱2例（5.56%）、胸痛1例（2.78%）、吞咽困難1例（2.78%），無(wú)腹膜炎發(fā)生，總發(fā)生率為11.12%，A組術(shù)后并發(fā)癥為發(fā)熱4例（15.38%）、胸痛4例（15.38%）、吞咽困難2例（7.69%），腹膜炎2例（7.69%），總發(fā)生率為46.15%，B組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組隨訪不同時(shí)間食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較

A組隨訪3個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)3例（11.54%），隨訪6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)6例（23.08%），隨訪12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)9例（34.62%），B組隨訪3個(gè)月時(shí)無(wú)復(fù)發(fā)，隨訪6個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)2例（5.56%），隨訪12個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)3例（8.33%），B組隨訪不同時(shí)間食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率均明顯低于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表2 兩組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of the times and time of treatment for removing esophageal varices between the two groups （±s）

表2 兩組食管靜脈曲張清除所需治療次數(shù)和治療時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of the times and time of treatment for removing esophageal varices between the two groups （±s）

?

表3 兩組止血情況比較 例（%）Table 3 Comparison of hemostasis between the two groups n（%）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

表5 兩組隨訪不同時(shí)間食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 5 Comparison of the recurrence rate of esophageal varices between the two groups at different time of follow-up n（%）

3 討論

食管靜脈曲張可發(fā)生于任何引起門(mén)脈高壓的疾病，肝硬化是其常見(jiàn)病因[9]，且食管靜脈曲張初次破裂出血后半年內(nèi)再出血率高，患者病死率高[10]，而防治食管靜脈曲張破裂出血?jiǎng)t可改善患者預(yù)后。既往常采用藥物止血方案，但止血成功率低，患者復(fù)發(fā)率高，同時(shí)對(duì)食管靜脈曲張無(wú)明顯改善效果[11-12]。自首次報(bào)道內(nèi)鏡下硬化治療術(shù)應(yīng)用于臨床后，其在食管、胃底靜脈曲張治療中逐漸得到推廣，目前已成為治療食管靜脈曲張破裂出血的首選方案，其可破壞血管內(nèi)皮，促進(jìn)血栓形成，引起化學(xué)性炎癥，促進(jìn)組織壞死及潰瘍形成，3或4周后逐漸閉塞靜脈腔，達(dá)到止血目的，消除靜脈曲張[13]。張靜[14]報(bào)道內(nèi)鏡下注射聚桂醇硬化劑治療食管靜脈曲張首次止血成功率為66.00%～100.00%。聚桂醇注射液是廣泛用于靜脈曲張疾病治療的硬化劑，其主要成分為1%乙氧硬化醇，經(jīng)曲張靜脈旁側(cè)注射后可壓迫曲張靜脈，促進(jìn)靜脈周圍纖維化，強(qiáng)化血管抵抗力，發(fā)揮止血作用[15-16]。但I(xiàn)SHIZU等[17]提出，單純注射聚桂醇硬化劑其顏色與患者食管管腔顏色接近，部分情況下辨認(rèn)困難，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

而美蘭溶液則為醫(yī)用芳香雜環(huán)化合物，屬堿性染料，其在氧化性環(huán)境內(nèi)呈藍(lán)色，可促使溶液顯色，小劑量美蘭溶液與聚桂醇硬化劑混合后可促進(jìn)聚桂醇顯色，在內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療術(shù)中有助于動(dòng)態(tài)、清晰地觀察聚桂醇硬化劑在食管曲張靜脈內(nèi)及交通分支血管內(nèi)分布情況，便于觀察硬化劑是否進(jìn)入血管及側(cè)枝血管，有助于術(shù)者明確聚桂醇注射劑量情況及分布，掌握注射點(diǎn)數(shù)，且對(duì)手術(shù)視野無(wú)影響。且美蘭溶液使用劑量小，對(duì)患者生命體征基本上無(wú)不良影響，注射后可隨即經(jīng)尿液排出，對(duì)患者肝腎功能無(wú)明顯影響，安全性肯定。但目前對(duì)聚桂醇硬化劑+美蘭溶液混合注射在內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化治療術(shù)中的應(yīng)用研究較少。

本研究中，26例食管靜脈曲張患者采用內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑治療，其余36例應(yīng)用內(nèi)鏡下注射聚桂醇+美蘭溶液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用內(nèi)鏡下注射聚桂醇+美蘭溶液的B組患者其治療效果略高于單純應(yīng)用聚桂醇硬化劑的A組，但對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與本組納入樣本較少有關(guān)。同時(shí)B組治療次數(shù)及治療時(shí)間均少于A組，主要與美蘭溶液的應(yīng)用有利于醫(yī)師準(zhǔn)確掌握聚桂醇劑量及分布，且對(duì)手術(shù)視野無(wú)影響，可提高硬化劑利用率，確定其分布與血管靶區(qū)、強(qiáng)化作用效果和提高其針對(duì)性有關(guān)，進(jìn)而提高手術(shù)效果，減少患者治療次數(shù)。而進(jìn)行止血情況監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，B組急診止血成功率略高于A組，近期再出血率略高于A組，同時(shí)其遠(yuǎn)期再出血率明顯低于A組，且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，肯定了內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑+美蘭混合液治療食管靜脈曲張的止血效果及安全性。此外，B組患者隨訪不同時(shí)間食管靜脈曲張復(fù)發(fā)率低于A組，主要是應(yīng)用混合溶液使其成像更為清晰，可明確聚桂醇注射點(diǎn)數(shù)，便于手術(shù)精確操作，并提高手術(shù)成功率，提升止血徹底性，從而降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下注射聚桂醇+美蘭混合液治療食管靜脈曲張療效肯定，急診止血成功率高，近遠(yuǎn)期再出血率低，同時(shí)可減少患者治療次數(shù)，縮短治療時(shí)間，降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

[1]司淑平, 占強(qiáng), 王輝, 等.內(nèi)鏡下聚桂醇注射液硬化治療食管靜脈曲張破裂出血的效果觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2016, 22(6): 1-4.

[1]SI S P, ZHAN Q, WANG H, et al.Endoscopic injection of lauromacrogol sclerotherapy for esophageal variceal hemorrhage caused by rupture[J].China Journal of Endoscopy, 2016, 22(6): 1-4.Chinese

[2]沈海燕, 吳云林, 王波, 等.內(nèi)鏡下聚桂醇治療食管靜脈曲張對(duì)門(mén)脈高壓性胃病的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志, 2012,20(4): 145-148.

[2]SHEN H Y, WU Y L, WANG B, et al.The in fl uence of endoscopic injection of lauromacrogol on portal hypertension gastropathy in patients with esophageal varices[J].Chinese Journal of Integrated Traditional and Western Medicine on Digestion, 2012, 20(4): 145-148.Chinese

[3]邊芬, 張國(guó)梁, 王鳳梅, 等.內(nèi)鏡下組織膠傳統(tǒng)注射與聯(lián)合聚桂醇改良三明治夾心法注射治療胃靜脈曲張的療效比較[J].中華肝臟病雜志, 2016, 24(10): 786-789.

[3]BIAN F, ZHANG G L, WANG F M, et al.Clinical effect of endoscopic tissue adhesive injection versus its combination with modi fi ed lauromacrogol sandwich injection in treatment of gastric varices[J].Chinese Journal of Hepatology, 2016, 24(10): 786-789.Chinese

[4]龐紅全, 楊帆, 余瑞金, 等.內(nèi)鏡下注射聚桂醇與組織膠治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的近遠(yuǎn)期療效比較[J].現(xiàn)代消化及介入診療, 2016, 21(4): 527-530.

[4]PANG H Q, YANG F, YU R J, et al.Comparison of short and long term effects of endoscopic injection by lauromacrogol and tissue adhesive in the treatment of liver cirrhosis with esophageal and gastric varices[J].Modern Digestion & Intervention, 2016, 21(4):527-530.Chinese

[5]CARNEIRO F O, RETES F A, MATUGUMA S E, et al.Role of EUS evaluation after endoscopic eradication of esophageal varices with band ligation[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2016, 84(3):400-407.

[6]金生.2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南介紹[J].實(shí)用肝臟病雜志, 2008, 11(2): 73-75.

[6]JIN S.An introduction of diagnosis and treatment guidelines for esophageal and gastric varices in liver cirrhosis of the American Association for the Study of Liver Diseases in 2007[J].Journal of Practical Hepatology, 2008, 11(2): 73-75.Chinese

[7]蘭春慧, 李平, 曹艷, 等.153例次聚桂醇注射液內(nèi)鏡下硬化治療食管靜脈曲張的回顧分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào), 2012,34(12): 1147-1149.

[7]LAN C H, LI P, CAO Y, et al.Retrospective analysis of lauromacrogol injection endoscopic sclerotherapy in treatment of 153 cases of esophageal varices[J].Acta Academiae Medicinae Militaris Tertiae, 2012, 34(12): 1147-1149.Chinese

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案(2003年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2004, 21(3):149-151.

[8]Association of Digestive Endoscopy, Chinese Society of Medicine.Trial scheme of diagnosing and treating gastroesophageal varices under endoscopy (2003)[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 2004, 21(3): 149-151.Chinese

[9]SACHER-HUVELIN S, CALèS P, BUREAU C, et al.Screening of esophageal varices by esophageal capsule endoscopy: results of a French multicenter prospective study[J].Endoscopy, 2015, 47(6):486-92.

[10]譚潔, 楊四清, 田霞, 等.逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞聚桂醇泡沫硬化治療食管胃底靜脈曲張19例[J].中華肝臟病雜志, 2015,23(8): 634-635.

[10]TAN J, YANG S Q, TIAN X, et al.Treatment of esophageal and gastric varices by balloon-occluded retrograde transvenous obliteration using lauromacrogol foam sclerotherapy[J].Chinese Journal of Hepatology, 2015, 23(8): 634-635.Chinese

[11]侯運(yùn)萌, 向慧玲.組織膠聯(lián)合聚桂醇治療胃底靜脈曲張出血的排膠規(guī)律研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(7): 673-679.

[11]HOU Y M, XIANG H L.Extrusion rule of glue after tissue adhesive combined with lauromacrogol for gastric variceal bleeding[J].China Journal of Endoscopy, 2015, 21(7): 673-679.Chinese

[12]JOVANI M, ANDERLONI A, CARRARA S, et al.Circumferential endoscopic submucosal dissection of a squamous cell carcinoma in a cirrhotic patient with esophageal varices[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 82(5): 963-964.

[13]王廣華, 譚萬(wàn)岱, 杜長(zhǎng)夫, 等.內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效及安全性[J].山東醫(yī)藥,2013, 53(5): 60-62.

[13]WANG G H, TAN W D, DU C F, et al.Clinical efficacy and safety of endoscopic ligation combined with sclerosing agent in the treatment of esophageal variceal bleeding[J].Shandong Medical Journal, 2013, 53(5): 60-62.Chinese

[14]張靜.食管靜脈曲張出血結(jié)扎硬化聯(lián)用與單純結(jié)扎療效比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2013, 36(1): 66-67.

[14]ZHANG J.Comparison of the curative effect of sclerotherapy combined with ligation versus simple ligation in the treatment of esophageal variceal bleeding[J].Chinese Journal of Postgraduates of Medicine, 2013, 36(1): 66-67.Chinese

[15]胡華華, 許捷鴻, 易宏, 等.經(jīng)內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)治療胃底靜脈曲張破裂出血對(duì)門(mén)脈高壓性胃病的影響分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究, 2016, 33(12): 2318-2321.

[15]HU H H, XU J H, YI H, et al.Impact of the endoscopic injection of tissue glue for gastric varices bleeding on portal hypertensive gastropathy (PHG)[J].Journal of Clinical Research, 2016, 33(12):2318-2321.Chinese

[16]MEN C, ZHANG G.Endoscopic ultrasonography predicts early esophageal variceal bleeding in liver cirrhosis: a case report[J].Medicine (Baltimore), 2017, 96(17): e6749.

[17]ISHIZU Y, ISHIGAMI M, SUZUKI N, et al.Endoscopic treatment of esophageal varices in hemophiliac patients with liver cirrhosis[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2015, 81(4): 1059-1060.