馬凱敏 王俊依 陳偉東

（浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

腦卒中是一種由于腦血管循環(huán)障礙導(dǎo)致的迅速出現(xiàn)的腦功能局限性或彌散性缺損的疾病，具有發(fā)病率高、起病急驟、高致死率等特點(diǎn)［1-2］。隨著醫(yī)療環(huán)境和技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中的致死率逐漸下降，但致殘率卻不斷增加，目前其致殘率高達(dá)80%以上［3］，多數(shù)患者存在失語、偏癱等腦卒中后遺癥，而這些后遺癥嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)能力和日常生活能力。所以如何治療腦卒中后遺癥、提高患者的生活生存質(zhì)量成為我國學(xué)者普遍關(guān)注的問題。本研究探討作業(yè)療法聯(lián)合推拿手法在治療腦卒中后遺癥患者的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均根據(jù)《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》中腦卒中后遺癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者意識(shí)清楚，能配合檢查、訓(xùn)練，生命體征穩(wěn)定；患者無嚴(yán)重的其他重要臟器的功能障礙；首次中風(fēng)或者既往有中風(fēng)病史但無后遺癥者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)［5］：有嚴(yán)重意識(shí)障礙、失語、明顯的智力障礙者；伴有嚴(yán)重的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病影響功能恢復(fù)者；合并有嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能疾病者；不能配合治療與康復(fù)，影響信息收集者。

1.2 臨床資料 選取2016年9月至2017年8月筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的腦卒中后遺癥患者100例，年齡50～60歲，根據(jù)隨機(jī)對(duì)照的原則分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男性26例，女性24例；平均年齡（54.86±3.59）歲；平均病程（3.81±1.28）個(gè)月；癱瘓部位左側(cè)19例，右側(cè)31例；腦梗死30例，腦出血20例。治療組男性27例，女性23例；平均年齡（54.92±4.36）歲；平均病程（3.92±1.19）個(gè)月；癱瘓部位左側(cè)22例，右側(cè)28例；腦梗死29例，腦出血21例。兩組年齡、性別、病程、病種等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組給予推拿手法治療［6］：患者仰臥位，治療師位于患者患側(cè)，先以法及揉法放松患者上肢肌肉組織，再以一指禪推法循上肢經(jīng)絡(luò)循行的路徑進(jìn)行操作，重點(diǎn)點(diǎn)按患側(cè)的肩前、肩髃、肩髎、手三里、曲池、肩貞、天宗、內(nèi)關(guān)、合谷、后溪、陽池、外關(guān)、支溝等穴位，再以彈撥法彈撥患側(cè)的肱二頭肌長頭肌腱及其兩側(cè)和肩關(guān)節(jié)周圍，再搖腕關(guān)節(jié)，屈伸肘關(guān)節(jié)，搖肩關(guān)節(jié)。然后以法及揉法放松患者下肢肌肉組織，捏拿股四頭肌反復(fù)數(shù)次，使股四頭肌放松，再拿揉足少陽膽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，推按患側(cè)的解溪、血海、委中、環(huán)跳、風(fēng)市、承山、三陰交、陽輔、足三里、伏兔、陰陵泉、陽陵泉、昆侖、太溪、涌泉等穴位，然后患側(cè)做屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，同時(shí)搖髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，點(diǎn)按足底，上述推拿操作每次20 min。每周2次，治療3個(gè)月。2）治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予作業(yè)療法治療［7］：治療以促進(jìn)患者肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為目的，包括深淺感覺訓(xùn)練、肢體控制訓(xùn)練，雙手交叉握，健側(cè)輔助患側(cè)做屈伸訓(xùn)練，患側(cè)做精細(xì)功能訓(xùn)練，如插木釘訓(xùn)練，套圈，揉面團(tuán)、揉捏橡皮泥，撿小物品如（綠豆、黃豆），以及指導(dǎo)性訓(xùn)練洗漱、穿衣、進(jìn)食、如廁、轉(zhuǎn)移等日常生活活動(dòng)能力（ADL）訓(xùn)練。同時(shí)囑患者家屬參與患者康復(fù)治療過程，以便后續(xù)可繼續(xù)協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。治療康復(fù)師可根據(jù)患者的整體情況調(diào)整適當(dāng)難度。每次訓(xùn)練40 min，每日1次，每周6 d，治療3個(gè)月。兩組在以上治療期間均給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于治療前和治療3個(gè)月后對(duì)兩組患者進(jìn)行Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分，從而評(píng)定患者臨床療效。其中Fugl-Meyer評(píng)分是用來評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)功能，而Barthel指數(shù)評(píng)分是用來評(píng)估患者日常生活能力。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定［8］。顯效：患者的臨床癥狀基本或完全消失，肢體的運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，能進(jìn)行正常工作、生活。有效：患者的臨床癥狀大部分消失，肢體的運(yùn)動(dòng)功能有一定的恢復(fù)，可從事一般性工作，有一定的生活能力。無效：癥狀、體征基本無明顯改善。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，正態(tài)分布資料方差齊時(shí)用 t檢驗(yàn)，數(shù)值以（±s）表示；若方差不齊時(shí)用 t’檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 見表1。治療前，兩組Fugl-Meyer評(píng)分差別不大（P＞0.05）。治療后，兩組Fugl-Meyer評(píng)分與治療前比較均升高（均P＜0.01），且治療組 Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。

2.2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 見表2。治療前，兩組Barthel指數(shù)差別不大（P＞0.05）。治療后，兩組Barthel指數(shù)評(píng)分與治療前比較均升高（均P＜0.01），且治療組Barthel指數(shù)高于對(duì)照組（均P＜0.01）。

表1 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 5 0 3 1.4 1±1 0.3 9 6 2.4 7±1 0.3 2**△△對(duì)照組 5 0 3 1.5 9±1 1.4 7 5 4.1 2±9.8 6**

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較（±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 5 0 4 1.7 9±1 1.6 6 7 0.7 4±1 1.9 3**△△對(duì)照組 5 0 4 1.8 3±1 3.5 2 5 6.1 8±1 6.7 1**

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。治療后，治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腦卒中是臨床常見的多發(fā)危重疾病，其發(fā)病特點(diǎn)是發(fā)病急、變化快、來勢兇猛。研究表明腦卒中急性期后，約90%的患者殘留各種不同程度功能障礙，如由于腦神經(jīng)功能障礙引起的口眼歪斜、偏盲；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷引起的偏癱，如半身不遂、大小便失禁。這些腦卒中后遺癥嚴(yán)重影響人們的日常生活、工作和學(xué)習(xí)。雖然目前在治療腦卒中方面很多藥物都有良好的療效，但在防治致殘率方面，藥物的治療效果并不理想［9］。為了減輕腦卒中后遺癥的發(fā)生，提高腦卒中患者的生活和生存質(zhì)量，減輕腦卒中后遺癥為患者帶來的家庭負(fù)擔(dān)，故本研究采用作業(yè)療法聯(lián)合推拿手法的治療方法，對(duì)腦卒中后遺癥患者進(jìn)行治療。

作業(yè)療法以選擇性有目的的作業(yè)活動(dòng)作為治療手段，依據(jù)患者各自情況不同，設(shè)計(jì)及利用不同的作業(yè)活動(dòng)，最大限度地改善患者的自理、工作及休閑娛樂等日常生活活動(dòng)能力，同時(shí)也影響其認(rèn)知、感知、社會(huì)心理活動(dòng)和參與社會(huì)活動(dòng)能力［10］。日常生活能力作為人類最基本的生存需要，患者經(jīng)專業(yè)康復(fù)治療人員指導(dǎo)科學(xué)鍛煉和康復(fù)，改善其關(guān)節(jié)、肌力、肢體靈活性及協(xié)調(diào)能力，可使其逐步掌握ADL生活技能，為回歸家庭及社會(huì)奠定基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)作業(yè)治療后，患者運(yùn)動(dòng)功能以及ADL改善，患者Barthel指數(shù)評(píng)分優(yōu)于普通治療者［11-13］，這與本研究結(jié)果一致。

推拿可促進(jìn)氣血運(yùn)行和局部經(jīng)氣通暢，舒筋活絡(luò)，緩解肌肉痙攣的作用。而在腦卒中后遺癥的治療過程中，推拿手法產(chǎn)生的作用力可以滲透肌肉刺激肌梭感受器，經(jīng)過感覺和運(yùn)動(dòng)中樞的反饋?zhàn)饔?，?duì)患側(cè)組織和周圍血管進(jìn)行調(diào)節(jié)。腦卒中后遺癥患者之所以會(huì)出現(xiàn)偏癱，半身不遂，失語等癥狀，均是由于患者肌肉處于一種緊張狀態(tài)，導(dǎo)致組織肌肉蜷縮攣急，血液循環(huán)障礙，通過推拿可以緩解患者肢體的此類癥狀。研究表明對(duì)于腦卒中后遺癥患者，單獨(dú)運(yùn)用推拿進(jìn)行治療或推拿手法和康復(fù)訓(xùn)練綜合運(yùn)用的治療方法，均可改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力及預(yù)后，更好地幫助患者重返社會(huì)［14-16］。

通過3個(gè)療程治療后，兩組Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)與治療前比較均改善，且治療組均優(yōu)于對(duì)照組，治療組治療總有效率90.00%亦高于對(duì)照組的72.00%，以上結(jié)果均表明作業(yè)療法聯(lián)合推拿手法治療腦卒中后遺癥患者時(shí)，無論是在改善患者肢體運(yùn)動(dòng)方面還是在提高患者日常生活能力方面，均有較好的臨床療效。

綜上所述，作業(yè)療法聯(lián)合推拿手法治療腦卒中后遺癥患者具有良好的臨床療效，值得推廣。

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