程 玲 高志凌 陳 韻

（安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031）

重癥加強護理病房（ICU）收治的危重患者，常會出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，全身炎癥反應，導致胃腸黏膜缺血，通透性增加，黏膜屏障完整性遭到破壞，胃腸動力及分泌功能紊亂，嚴重時引發(fā)腸腔內(nèi)大量細菌及其毒性產(chǎn)物移位，加重多器官功能衰竭，危及患者生命。有國外研究表明，ICU重癥患者中一半以上存在胃腸功能障礙［1］。所以對胃腸功能障礙患者進行早期行之有效的干預，改善其預后，迫在眉睫。本研究通過中西醫(yī)結(jié)合方法對急性胃腸功能損傷（AGI）膿毒癥患者進行研究，探討中醫(yī)藥對本病的癥狀及相關(guān)指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準符合《急診與災難醫(yī)學》膿毒血癥的診斷標準［2］。同時符合歐洲危重病醫(yī)學會對危重患者急性胃腸損傷臨床分級指導意見（2012 年）AGI的分級標準［3］。 中醫(yī)辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］“脾胃氣虛，腸燥熱結(jié)”證，神疲氣短，乏力懶言，自汗，食少腹脹，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，惡心欲吐，舌淡，脈虛無力。主癥：神疲氣短，乏力，食少腹脹，大便秘結(jié)，脈虛無力。次癥：懶言，自汗，胸腹痞滿，惡心欲吐，舌淡。其中，主癥必備，具有1項或1項以上次癥，即符合中醫(yī)辨證標準。上述表現(xiàn)，主癥每1項符合者計2分，次癥每1項符合者計1分，累計患者的癥狀得分。2）納入標準：符合西醫(yī)診斷標準；辨證屬脾胃氣虛，腸燥熱結(jié)證；年齡50~95歲；無明顯器質(zhì)性損害者；所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。3）排除標準：不符合中醫(yī)和西醫(yī)診斷標準者；需禁食禁藥者；近期存在胃腸道創(chuàng)傷者；入住時存在腸出血、消化道穿孔、腸瘺等腸道病變者；基礎(chǔ)合并嚴重肝腎功能不全及心血管疾病者；妊娠、哺乳期婦女、存在相應藥物過敏史者。

1.2 臨床資料 選取2014年2月至2017年7月筆者所在醫(yī)院ICU收治的老年膿毒癥急性胃腸功能損傷患者40例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（西醫(yī)基礎(chǔ)治療）與研究組（西醫(yī)基礎(chǔ)+中藥治療）各20例。對照組男性12例，女性8例；年齡50～94歲，平均（76.45±9.45）歲。研究組男性13例，女性7例，年齡51～95歲，平均（77.15±8.98）歲。兩組性別、年齡等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組進行病因治療，在抗感染、液體復蘇、加強血糖控制等基礎(chǔ)上，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持和維持生命體征等治療。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用益氣通腑方（該方由小承氣湯加減，藥物由筆者所在醫(yī)院藥房提供）：大黃6 g，厚樸6 g，炒枳實 6 g，黨參10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，炙甘草 3 g。每日 1 劑，水煎取汁200 mL，分2次服用，5 d為1個療程。

1.4 療效標準［4］按計算公式（尼莫地平法），減分率＝（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，減分率≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤減分率＜95%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤減分率＜70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，減分率＜30%。

1.5 觀察指標 觀察兩組治療前后器官功能評分、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）及急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）變化。治療前后炎癥反應標志物：白細胞（WBC）和超敏C反應蛋白（hs-CRP）值變化以及生化標志物血清腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（IFABP）、二胺氧化酶（DAO）和腸三葉因子值（ITF）變化。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對資料t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。組間比較以χ2或t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。研究組中醫(yī)證候總有效率高于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后SOFA評分及APACHEⅡ評分比較見表2。兩組治療前SOFA評分及APACHEⅡ評分比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后SOFA評分及APACHEⅡ評分與治療前比較均降低（P＜0.05或P＜0.01），且研究組改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05 或 P＜0.01）。

表2 兩組治療前后SOFA評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SOFA評分及APACHEⅡ評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

組 別 時 間 S O F A評分 A P A C H EⅡ評分研究組 治療前 7.1 8±0.6 1 2 3.9 8±2.3 1（n＝2 0） 治療后 3.6 5±0.3 2**△△ 1 5.9 8±1.4 8**△對照組 治療前 7.1 1±0.7 2 2 4.0 9±2.3 9（n＝2 0） 治療后 5.6 1±0.6 1* 1 8.0 2±1.6 4*

2.3 兩組治療前后炎癥指標WBC和hs-CRP水平比較 見表3。兩組治療前炎癥指標WBC和hs-CRP值比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后炎癥指標WBC和hs-CRP值與治療前比較均降低（均P＜0.05），且研究組改善均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后WBC和hs-CRP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后WBC和hs-CRP水平比較（±s）

組 別 時 間 W B C（×1 0 9/L） h s-C R P（m g/L）研究組 治療前 2 0.4 1±2.1 5 1 1.9 8±1.6 3（n＝2 0） 治療后 1 1.5 8±1.3 2*△ 2.9 8±0.3 1*△對照組 治療前 2 0.2 1±2.2 1 1 1.5 1±1.5 8（n＝2 0） 治療后 1 5.9 0±1.6 1* 4.6 8±0.5 2*

2.4 兩組治療前后IFABP、DAO和ITF水平比較 見表4。兩組治療前IFABP、DAO和ITF值比較，差別均不大（均P＞0.05）。兩組治療后IFABP、DAO和ITF值與治療前比較均降低（均P＜0.05），且研究組改善均優(yōu)于對照組（均 P＜0.05）。

3 討 論

膿毒癥是ICU多發(fā)的危急重癥，患者伴發(fā)AGI在臨床上屢見不鮮。AGI根據(jù)其癥狀屬于中醫(yī)學“便秘”“痞證”“腹?jié)M”等疾病范疇，早在《傷寒論》就有較為詳實的記載“陽明之為病，胃家實是也”。各醫(yī)家多使用承氣湯類方防治本病，收到良好的治療效果［5］。ICU收治的患者多年老體衰，久病不已，中氣必損，耗傷脾氣，脾胃運化失司，則致脾胃氣虛。故臨床上脾胃氣虛，腸燥熱結(jié)證這種本虛標實的患者十分常見。本研究通過小承氣湯加減的益氣通腑方治療，其中大黃瀉熱通便，厚樸行氣散滿，枳實破氣消痞，黨參、白術(shù)益氣補脾，茯苓健脾和胃，炙甘草和中緩急，調(diào)和藥性。諸藥合用，共達健脾益氣，輕下熱結(jié)，除滿消痞之效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，小承氣湯具有抗感染作用，其原液對葡萄球菌與大腸桿菌均有較好療效，尤其對葡萄球菌抗菌作用顯著。同時小承氣湯有促進胃底平滑肌的運動，加速胃排空，并能明顯增加腸管血流量、腸蠕動容積和推動功能，降低腸壁毛細血管的通透性，改善炎癥腸管血運狀態(tài)，促進炎癥腸管水腫消退［6］。方中君藥大黃含有的多種有效成分大黃酸、大黃素、鞣質(zhì)和蘆薈等，可增加腸蠕動，抑制腸道內(nèi)毒素的吸收和腸道菌群移位，維護胃腸屏障功能；對多數(shù)革蘭陽性菌及陰性菌、病毒有較強的抑制作用；具有抗氧化及調(diào)節(jié)補體免疫功能等多種功效。王冰等通過研究發(fā)現(xiàn)大黃能明顯改善ICU重癥患者的胃腸功能，降低多器官功能障礙綜合征的發(fā)生率和病死率［7］。厚樸的主要活性成分厚樸酚也具有中樞性肌肉松弛，抗菌，抗炎，抗氧化，抗?jié)儯に卣{(diào)節(jié)等多種藥理作用，在消化系統(tǒng)具有著雙向調(diào)節(jié)胃腸運動，提高膿毒癥大鼠回腸中具有修復受損細胞作用的超氧化物歧化酶的活性和降低回腸中脂質(zhì)氧化終產(chǎn)物丙二醛水平［8］。枳實同樣能使胃腸道平滑肌興奮性增加，增強胃腸道收縮功能。

表4 兩組治療前后IFABP和DAO、ITF水平比較（±s）

表4 兩組治療前后IFABP和DAO、ITF水平比較（±s）

組 別 時 間 I T F（n g/m L）I F A B P（n g/m L） D A O（m g/m L）研究組 治療前 1 4.9 6±1.4 6（n＝2 0） 治療后 2 0.3 5±2.2 1*△對照組 治療前 1 4.5 9±1.4 9 9.5 6±0.8 9 3.6 2±0.3 1 1.5 1±0.1 2*△ 1.1 5±0.1 8*△1 0.2 1±1.1 2 3.5 9±0.2 8（n＝2 0） 治療后 1 5.8 8±1.4 1*3.7 9±0.3 2* 1.9 2±0.2 1*

膿毒癥發(fā)生時存在炎性介質(zhì)大量無節(jié)制失控性釋放，早期即可出現(xiàn)炎性標記物升高。白細胞和hs-CRP是臨床上常見的炎癥反應標志物，其升高往往意味著患者各身體器官和組織，包括胃腸道出現(xiàn)急性或慢性的感染、炎癥、組織損傷等情況，兩者水平與炎癥的出現(xiàn)及其嚴重程度呈正相關(guān)。研究中選取SOFA評分及APACHEⅡ評分系統(tǒng)，SOFA評分用于多器官功能衰竭，與危重患者的病死率有良好的相關(guān)性。而APACHEⅡ評分系統(tǒng)是目前臨床上ICU應用最廣泛、具權(quán)威的評價系統(tǒng)之一，能夠較準確預測患者的病死率，ICU住院患者APACHEⅡ評分越高，AGI發(fā)生率越高，病情嚴重［9］。

入住ICU的危重癥患者機體已受到外界強烈打擊，此時機體反應總是優(yōu)先保證心、腦、肺等重要臟器的血供，而胃腸道則作為次要保護器官加以犧牲，從而導致急性胃腸功能損傷發(fā)生。AGI發(fā)生時會伴隨相應生化標志物變化，其中有代表性的指標有IFABP、DAO和ITF。IFABP是特異地存在于成熟小腸絨毛上皮細胞的一種胞質(zhì)蛋白，在生理狀態(tài)下，循環(huán)中可以檢測出的IFABP含量很少。但小腸絨毛細胞對缺氧以及低灌注極其敏感，故腸壁發(fā)生缺血-再灌注損傷早期時，腸壁上皮細胞就會出現(xiàn)壞死脫落，導致胞質(zhì)中大量IFABP釋放入血，血清中的IFABP濃度迅速升高。研究報道指出，血清IFABP診斷急性腸缺血的靈敏度和特異度皆可達到74.2%以上［10］。同時多項研究均認為，IFABP檢測可提高腸缺血的診斷，是反映腸上皮屏障完整性的早期敏感指標［11-12］。DAO是主要存在于腸絨毛細胞中具有較高催化活性的細胞內(nèi)酶，其他組織和細胞中含量較少［13］。它具有促進細胞修復，保護腸黏膜的作用。正常情況下，血清中DAO含量極少，若腸壁細胞缺血壞死，DAO隨壞死細胞脫落進入腸腔或釋放入血，導致腸黏膜組織中DAO下降，腸腔內(nèi)、腸系膜淋巴結(jié)及循環(huán)中DAO水平上升［14］，研究表明血液中的DAO水平變化可反映腸道黏膜損傷程度［15］。動物實驗顯示，血DAO升高水平與腸缺血持續(xù)時間及黏膜損傷程度一致，其診斷腸系膜上動脈閉塞的靈敏度和特異度均接近100%［16-17］。ITF是一種由腸杯狀細胞合成，對胃腸黏膜及屏障結(jié)構(gòu)起保護作用的因子，可以通過激活ERK1/2信號通路促進胃黏膜上皮細胞增殖和遷移［18］，對抗蛋白酶的消化，達到促進胃腸黏膜重建與修復的作用。

楊燦等通過大樣本回歸性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)大黃治療能顯著降低住院患者DAO、CRP水平［19］。本研究結(jié)果表明，研究組在改善脾胃氣虛，腸燥熱結(jié)證AGI患者的中醫(yī)證候方面有良好效果。同時可有效降低患者血清白細胞和hs-CRP、IFABP、DAO，升高保護因子ITF水平，改善急性胃腸功能障礙癥狀，降低患者危重程度評分和病死率。研究結(jié)果推測主要和大黃有以下作用有關(guān)：一是抑制Na+，K+－ATP酶的活性，促進上皮細胞離子主動運轉(zhuǎn)，同時具有廣譜抗菌、抗病毒的作用；二是大黃具有胃腸道靶向治療的功效，促進了胃腸道蠕動，把細菌與毒素排出體外；三是大黃能夠雙向調(diào)節(jié)免疫功能，其所含有的大黃素不但能夠抑制T淋巴細胞增殖，而且能夠降低內(nèi)毒素水平。

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