張烈元 夏曉莉 趙 帥 蔡鑫桂 陳伯鈞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈血流突然急劇減少甚至中斷，導(dǎo)致由該動(dòng)脈供血的相對(duì)應(yīng)心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血缺氧，繼而造成部分的心肌急性壞死。AMI在古代就有相關(guān)論述，其在中醫(yī)診斷方面歸類于“心痛”“真心痛”“胸痹”等病范疇。而其證型多為虛實(shí)夾雜之證，在很多相關(guān)AMI的中醫(yī)證型研究中，從單一證型而言，大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)同氣虛、痰濁、血瘀是常見的證型；從復(fù)合證型來說，氣虛痰瘀亦是常見且主要的病機(jī)。因此，加強(qiáng)對(duì)氣虛痰瘀證AMI患者各證候要素的探究，對(duì)于AMI的防治具有一定的價(jià)值，亦可進(jìn)一步指導(dǎo)AMI患者的中醫(yī)辨證治療。本課題通過分析氣虛痰瘀證AMI患者單一證候要素分類特點(diǎn)，深入討論心梗中醫(yī)病機(jī)，希望有助于加強(qiáng)中醫(yī)對(duì)本病的辨證規(guī)律的認(rèn)識(shí)及理解?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007年ACC/AHA關(guān)于AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括1）急性非ST段抬高型心肌梗死：1個(gè)月內(nèi)新發(fā)的心絞痛或原有心絞痛1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性加重或靜息狀態(tài)發(fā)生心絞痛；伴有心電圖ST-T段壓低的表現(xiàn)；至少間隔6 h以上采集2次以上血標(biāo)本，檢測(cè)心肌損害的標(biāo)志物：肌鈣蛋白I、肌鈣蛋白T或肌酸激酶同工酶，標(biāo)記物濃度水平超過一般正常范圍。2）急性ST段抬高型心肌梗死：存在心肌缺血癥狀；伴有心電圖ST段抬高的表現(xiàn)；心肌損害標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)改變。3）符合中醫(yī)氣虛痰瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)專家論證和既往研究，并參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［1］，有關(guān)氣虛痰瘀證之中醫(yī)證候診斷。4）病例記錄完整，入院后行PCI術(shù)并完善相關(guān)抽血檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有嚴(yán)重的腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿及血液系統(tǒng)等原發(fā)疾?。?）既往存在心功能嚴(yán)重不全患者。

1.2 臨床資料 選擇病例為2013年2月至2017年2月于廣東省中醫(yī)院心血管科診斷為AMI的住院病例，且中醫(yī)符合氣虛痰瘀證辨證，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選擇并按排除標(biāo)準(zhǔn)加以剔除，共納入患者142例。

1.3 研究方法 1）病例檢索及信息采集。登錄廣東省中醫(yī)院住院系統(tǒng)，搜集2013年2月至2017年2月于心血管科住院治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死病例，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)加以剔除。應(yīng)用病例信息采集表，記錄納入病例的性別、年齡、臨床指標(biāo)等資料。2）數(shù)據(jù)庫的建立。建立Excel表格，根據(jù)病例信息采集表，將納入病例的資料登入表格，建立臨床資料數(shù)據(jù)庫，錄入完畢后再次核對(duì)，以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。3）單一證候分組。本研究中所納入病例的中醫(yī)證型為氣虛痰瘀證，屬于復(fù)合證型。對(duì)其證候加以拆分，可將其分為3個(gè)證候要素，重新進(jìn)行辨證，并將納入病例進(jìn)行分類，具體標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)1990年修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》［1］以及2002年發(fā)行的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，具體標(biāo)準(zhǔn)制定如下，（1）氣虛組：①乏力或氣短；③舌淡胖；④脈細(xì)或弱。（2）痰濁組：①胸脘痞悶；②舌厚膩或濁；③脈滑。（3）血瘀組：①胸痛固定；②舌紫或暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑；③脈澀。若納入病例符合該型兩點(diǎn)及兩點(diǎn)以上標(biāo)準(zhǔn)可將之歸納至該證型組別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共納入急性心肌梗死 （氣虛痰瘀證）患者病例共142例，其中男性111例，女性31例，其中男性平均年齡（59.61±12.19）歲，女性平均年齡（70.38±9.59）歲。

2.2 各組性別、年齡構(gòu)成 見表1。根據(jù)中醫(yī)證候要素辨證分組，在本研究中共142例病例中，符合氣虛組辨證的有31例，占比為21.83%；符合痰濁組的有79例，占比為55.63%；血瘀組70例，占比為49.30%。由表1結(jié)果進(jìn)行兩兩c2分析，3個(gè)證候要素組別之間性別、年齡的分布存在差異。氣虛組與痰濁組的性別分布存在差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.016＜0.05），氣虛組的年齡構(gòu)成相較于痰濁組存在顯著差異（P＜0.01），而血瘀組的性別、年齡分布與氣虛組、痰濁組比較無差異（P＞0.05）。

2.3 各組腦鈉肽（BNP）水平、血小板聚集率比較 見表2。對(duì)3個(gè)證候要素組別間相互進(jìn)行T檢驗(yàn)分析，氣虛組患者的BNP水平相比較于痰濁組 （P＝0.015）、血瘀組（P＝0.041）的為高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而痰濁組與血瘀組之間BNP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。血瘀組患者血小板聚集率（Max）高于氣虛組患者，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而痰濁組與氣虛組（P＝0.322）、血瘀組（P＝0.132）相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 各組性別、年齡構(gòu)成（n）

表2 各組BNP水平、血小板聚集率比較（±s）

表2 各組BNP水平、血小板聚集率比較（±s）

與痰濁組比較，*P＜0.05；與血瘀組比較，△P＜0.05。 下同。

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2.4 各組血脂水平比較 見表3。分別對(duì)各證候要素組別與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）進(jìn)行單因素分析，可見，氣虛組患者LDL-C水平低于痰濁組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＝0.034＜0.05），而血瘀組的LDL-C水平與痰濁組、氣虛組相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。各證候要素組間HDL-C水平兩兩比較，無明顯差異（P＞0.05）。氣虛組患者TC水平亦低于痰濁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03＜0.05），與血瘀組間無明顯差異（P＞0.05），痰濁組跟血瘀組比較亦無差異 （P＞0.05）。三酰甘油（TAG）在氣虛組中不符合正態(tài)分布（P＝0.022），故對(duì)3組間兩兩行秩和檢驗(yàn)分析，結(jié)果提示，氣虛組患者TAG 水平低于痰濁組（P＝0.049）、血瘀組（P＝0.030），差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而痰濁組與血瘀組之間無明顯差異（P＞0.05）。

表3 各組血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 各組血脂水平比較（mmol/L，±s）

組 別 n L D L-C H D L-C T C T A G氣虛組 3 1痰濁組 7 9 2.9 4±0.7 2* 1.0 6±0.2 6 4.5 3±0.9 0*1.4 1±0.9 7*△3.4 2±0.9 0 1.0 6±0.1 9 5.0 8±0.9 9 1.6 4±0.8 1血瘀組 7 0 3.3 1±0.8 1 1.0 9±0.2 2 5.0 0±0.9 7 1.6 8±0.8 7

3 討 論

AMI在臨床上的典型表現(xiàn)為持續(xù)胸骨后疼痛，在中國(guó)古代對(duì)于AMI的癥狀早有記載，在中醫(yī)主要?dú)w屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”等病范疇，其多以情志過亢過激、飲食過食肥甘、過于勞倦、寒邪侵襲等為病因，從而傷及臟腑功能，致痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物化生，導(dǎo)致心脈閉塞而發(fā)為本病，另或有氣滯、寒凝等標(biāo)實(shí)之證而致心脈不通。近現(xiàn)代對(duì)于該病的病機(jī)探究方面，主要有以下幾種學(xué)說［3-4］：氣血學(xué)說、臟腑學(xué)說以及本虛標(biāo)實(shí)學(xué)說。氣血學(xué)說強(qiáng)調(diào)了氣滯血瘀證型的重要性，認(rèn)為AMI患者多伴隨有氣滯血瘀的存在，真心痛的發(fā)作，是由于病機(jī)發(fā)展至心脈閉塞所致；臟腑學(xué)說則提及心與各臟腑之間密切相關(guān)，若肝、腎、脾等臟腑的功能失調(diào)，都可導(dǎo)致心主血脈的功能受損，進(jìn)而引發(fā)真心痛；而本虛標(biāo)實(shí)學(xué)說，其中本虛主要是指氣血、臟腑、陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)則包括氣滯、寒凝、痰濁、血瘀等。目前大多學(xué)者對(duì)于AMI的中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)更多地趨于本虛標(biāo)實(shí)之證。

鄧鐵濤［5］在對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)探究中，認(rèn)為真心痛的患者，其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)構(gòu)成中，主要以心陽虛兼有血瘀或者痰瘀為主。也有對(duì)于冠心病的證型相關(guān)研究［6］，結(jié)果表明了氣虛、血瘀是其中最主要的證候要素。隨著更多學(xué)者對(duì)其病機(jī)加以探究，氣虛、血瘀目前被認(rèn)為是真心痛發(fā)生的主要病機(jī)。劉艷萍等［7］通過對(duì)益氣活血法治療真心痛的研究進(jìn)展綜述分析，整合了近十幾年來多篇關(guān)于真心痛的病機(jī)、證候研究，其結(jié)論提示氣虛、血瘀、痰濁是其主要證候。

因此，氣虛痰瘀證是AMI患者一個(gè)極其常見以及主要的復(fù)合證型。于江［8］對(duì)AMI中醫(yī)證型分布規(guī)律進(jìn)行研究，結(jié)果表明，在總共303例AMI患者中醫(yī)證型分布中，可見痰瘀互阻證（109/303）以及氣虛血瘀證（68/303）為最多的兩個(gè)證型；易建新［9］通過研究 AMI中醫(yī)證型與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系，對(duì)AMI中醫(yī)證型加以分析，其單證候分析發(fā)現(xiàn)其證候排序?yàn)椋貉鲎C＞痰濁證＞氣虛證＞陰虛證＞陽虛證＞氣滯證。其二者的結(jié)果均表明了痰濁、血瘀、氣虛是AMI最為常見的3個(gè)證候。而后者的結(jié)果進(jìn)一步表明血瘀、痰濁是AMI的主要中醫(yī)病機(jī)，其結(jié)果與本研究中單證候要素的分布比例相類似。本研究中根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)氣虛痰瘀復(fù)合證型進(jìn)行單證候要素拆分，將其分為氣虛證候組、痰濁證候組以及血瘀證候組3個(gè)組別，對(duì)各證候要素與相關(guān)因素進(jìn)行分析。分組后可見，氣虛組31例（21.83%），痰濁組 79例 （55.63%），血瘀組 70例（49.30%）。其中痰濁組和血瘀組比例要明顯高于氣虛組別。結(jié)合各研究結(jié)果，表明AMI的發(fā)病的主要病機(jī)仍是以本虛標(biāo)實(shí)為主，而AMI屬于急性病變，標(biāo)實(shí)證候明顯，故而痰濁、血瘀比例高于氣虛。

關(guān)于AMI在對(duì)性別、年齡的流行病調(diào)查方面，近些年我國(guó)開展的不少研究［10-11］均提示，男性患病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性，此與本研究患者中男女比例的分布情況亦是一致的（共納入病例142例，其中男性111例，女性31例）。其原因主要是與女性體內(nèi)雌激素的水平相關(guān)，雌激素主要由卵巢合成及分泌，其具備調(diào)節(jié)血脂平衡、維持血管內(nèi)皮功能、抗凝血等［12］作用，故而育齡期女性發(fā)病率低于男性。近十幾年來男性患病趨于年輕化，在我們的研究中亦支持了這一論點(diǎn)，男性患者的平均年齡明顯低于女性患者，青年男性發(fā)病的因素，考慮可能跟工作壓力大以及吸煙、飲酒、熬夜等不良生活飲食習(xí)慣相關(guān)性大。

本研究在對(duì)各個(gè)證候要素組別間男女比例的對(duì)比分析中，發(fā)現(xiàn)其性別分布在各個(gè)組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，氣虛組男女性別比例約為2∶1，而痰濁組以及血瘀組分別約為5.5∶1和4∶1，結(jié)果提示，女性患者中伴有氣虛證候患者的比例相較之男性要高。繼而通過3個(gè)證候組間年齡分布結(jié)構(gòu)的兩兩比較，可發(fā)現(xiàn)氣虛組別相較于痰濁組別，其患者年齡相對(duì)較高。此結(jié)果表明，可能隨著年齡的增長(zhǎng)，氣虛證候的表現(xiàn)逐漸趨于明顯。《靈樞·天年》中，對(duì)中年之后，人體之氣逐漸衰減的過程有一個(gè)整體的描述“五十歲，肝氣始衰……六十歲，心氣始衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣衰……九十歲，腎氣焦”，隨著年齡增長(zhǎng)，臟氣漸衰［13］。 目前對(duì)于AMI患者的流行病學(xué)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，都表明女性患者年齡要相對(duì)高于男性患者。袁志敏［14］通過對(duì)AMI相關(guān)危險(xiǎn)因素的性別差異進(jìn)行分析，在對(duì)比男女患者年齡中，發(fā)現(xiàn)女性發(fā)病年齡較男性要明顯延后。而董衛(wèi)芹［15］在對(duì)AMI患者危險(xiǎn)因素分布特點(diǎn)探究中，統(tǒng)計(jì)年齡見女性AMI患者發(fā)病年齡（70.52±10.34）歲相對(duì)較晚，平均年齡高于男性患者大約9歲。由于女性發(fā)病年齡的延后，結(jié)合氣虛證候的年齡漸進(jìn)性，故而其本研究中氣虛組別中女性患者比例相比較其他組別為高。

3個(gè)證候要素組中，對(duì)其各組中的BNP水平進(jìn)行對(duì)比分析，研究結(jié)果可見，氣虛組AMI患者的BNP水平明顯高于痰濁組、血瘀組的患者，而分析比較痰濁組BNP和血瘀組之間無明顯差異。既往很多研究表明，BNP的水平與心功能情況密切相關(guān)，而段文慧［16］運(yùn)用logistic回歸分析了AMI患者中醫(yī)證候與心功能的相關(guān)性，結(jié)果表明，氣虛、陰虛、陽虛3個(gè)證候均與心功能具備較為顯著的相關(guān)性，故而，氣虛證候與BNP之間聯(lián)系緊密，我們的研究中亦證明了這一點(diǎn)。

血小板聚集率是一個(gè)體現(xiàn)血小板聚集功能的臨床指標(biāo)，而血瘀證屬于心腦血管疾病中常見的中醫(yī)證候。目前不少研究都表明，血瘀證與血小板的聚集率存在相關(guān)性。本研究中，血瘀組別中血小板聚集率高于氣虛組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與前人的研究結(jié)果一致。韓新民等［17］通過血瘀證型缺血性心臟病患者與對(duì)照組的血小板聚集率對(duì)比，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者的血小板聚集率升高。徐西等［18］對(duì)血瘀證患者與對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，前者血小板聚集率升高明顯。

既往對(duì)于血脂與中醫(yī)證候要素的相關(guān)性研究很多，其結(jié)論多認(rèn)為人體內(nèi)血脂的水平情況與中醫(yī)痰濁證候關(guān)系比較密切，有觀點(diǎn)認(rèn)為痰濁證的生化基礎(chǔ)是血清中脂類物質(zhì)含量的增多，血脂異常升高可認(rèn)為是血中痰濁病機(jī)的一個(gè)微觀顯現(xiàn)。筆者對(duì)3個(gè)證候組別與血脂進(jìn)行單因素分析，亦發(fā)現(xiàn)氣虛組患者LDL-C、TC水平明顯低于痰濁組，而血瘀組的LDL-C、TC水平與痰濁組、氣虛組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)3組間TAG水平兩兩行秩和檢驗(yàn)分析，結(jié)果提示，氣虛組患者TAG水平低于痰濁組、血瘀組，而痰濁組與血瘀組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。程小曲等［19］研究結(jié)果提示，LDL-C、TC等可以作為冠心病痰濁證型辨證的客觀依據(jù)。本研究結(jié)果并不與其沖突。

綜上所述，本項(xiàng)目通過對(duì)氣虛痰瘀證AMI患者證候進(jìn)行深入剖析，探討氣虛、痰濁、血瘀3個(gè)單一證候與臨床指標(biāo)的相關(guān)性，由以上的結(jié)果分析及討論中，我們可以得知，AMI患者為急性發(fā)病，氣虛痰瘀是其主要且常見的證型，在疾病的發(fā)展規(guī)律中，急性期多以標(biāo)實(shí)為主，故伴痰濁、血瘀（標(biāo)實(shí)）證候的患者比例要明顯高于氣虛組（本虛）。當(dāng)隨著年齡增長(zhǎng)，臟腑愈加趨于虛衰，氣虛證候表現(xiàn)則愈趨于明顯。在筆者的研究中，筆者通過對(duì)比及分析各單一證候與臨床指標(biāo)的特點(diǎn)，結(jié)果表明，氣虛組中BNP水平明顯高于其他組別，BNP指標(biāo)的升高，可以作為支持氣虛證候辨證的一個(gè)重要客觀指標(biāo)依據(jù)。血小板聚集率升高亦可以作為支持血瘀證候辨證的一個(gè)重要客觀指標(biāo)依據(jù)。而血脂中如LDL-C、TC、TAG等指標(biāo)，在本研究中與痰濁證候組可能存在相關(guān)關(guān)系，但本研究并不能說明LDL-C、TC、TAG等指標(biāo)是支持痰濁證候辨證的重要依據(jù)，在其相關(guān)分析方面，仍需進(jìn)一步探究。

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