許一帆 劉明懷 楊子平 胡雪松 石立鵬 彭方毅

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200120）

慢性心力衰竭（CHF）是因心臟功能或者結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致心臟射血功能受損或心室充盈而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征［1］。近幾年來，我國慢性心衰發(fā)病率呈明顯的增長趨勢，且未來的8年或更長時(shí)間內(nèi)，我國慢性心力衰竭的患病率仍將繼續(xù)上升［2］。研究表明［3-4］，一些炎性因子如 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等在慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要的作用。在中醫(yī)學(xué)中無“心衰”這一病名，而西醫(yī)學(xué)的慢性心衰根據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)的“水腫”“喘證”“心悸”等范疇，根據(jù)其臨床癥狀，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心氣、心陽虛為主；標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濕為主［5］。近年來，中醫(yī)治療慢性心衰的臨床療效越來越得到重視，筆者在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)，采用真武湯合血府逐瘀湯治療心衰，并觀察其對(duì)臨床療效、中醫(yī)證候積分、血脂及炎性因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》制定［6］。心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)：無活動(dòng)受限，日?；顒?dòng)不引起明顯的乏力、疲倦、心悸或氣促；Ⅱ級(jí)：有輕度的活動(dòng)受限，靜息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的乏力、疲倦、氣促或心悸；Ⅲ級(jí)：有明顯的活動(dòng)受限，靜息時(shí)可無癥狀，輕于日常體力活動(dòng)即引起明顯乏力、疲倦、氣促或心悸；Ⅳ級(jí)：靜息時(shí)也有明顯不適，稍有活動(dòng)即加重不適癥狀。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［7］中陽虛水泛兼血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸、氣促或不得臥；咯泡沫樣痰；顏面或肢體浮腫；畏寒肢冷。次癥：煩躁汗出；面色晦暗、口唇青紫；尿少腹脹；伴胸水或腹水。舌象：舌淡紅或紫暗，苔白滑。脈象：脈細(xì)促或結(jié)代。患者具有1項(xiàng)主證，兼具2項(xiàng)及以上次證者，及舌象、脈象符合，即可診斷。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)，且心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者；中醫(yī)辨證為陽虛水泛兼血瘀證者；年齡在40~65歲；1周內(nèi)未服用其他中藥湯劑或中成藥者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40歲或年齡＞65歲；由于肝、腎等重要臟器衰竭所致心衰者；重度心力衰竭、心功能分級(jí)非Ⅱ、Ⅲ級(jí)者；內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等具有嚴(yán)重原發(fā)疾病的患者；精神病患者；合并有心源性休克、嚴(yán)重室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、未修補(bǔ)的瓣膜病等能增加死亡率疾病的患者；過敏體質(zhì)及對(duì)藥物過敏者；近1周內(nèi)服用過或正在服用其他中藥或中成藥。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年3月在重慶市墊江縣中醫(yī)院心病科住院部住院治療的慢性心力衰竭患者70例，依照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和治療組各35例。治療組男性17例，女性18例；年齡（62.10±2.80）歲；病程 2.1~5.3 年，平均（3.22±0.92）年；既往有高脂血癥者12例，糖尿病7例，高血壓病史者7例，冠心病8例。對(duì)照組男性18例，女性17例；年齡（59.70±4.10）歲；病程 2.3~5.1 年，平均（3.11±0.52）年；既往有高脂血癥者14例，糖尿病5例，冠心病10例，高血壓病史者9例。兩組年齡、性別、病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予以慢性心力衰竭西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括誘發(fā)因素去除、限制水鹽攝入、原發(fā)性疾病的治療、控制高血壓、休息等。藥物治療包括：厄貝沙坦（Sanofi Clir SNC，國藥準(zhǔn)字 H20140007）150 mg，每日1次；比索洛爾（北京朗依制藥公司，國藥準(zhǔn)字H20000043）1.25 mg，每日 1次，逐漸增加至目標(biāo)劑量并維持；螺內(nèi)酯（上海信誼萬象藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H31021273）20 mg，每日 1 次；利尿劑予呋塞米（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020163）20 mg，每日1次，根據(jù)水腫的輕重更改利尿劑劑量，并注意檢測電解質(zhì)并維持水/電解質(zhì)平衡；地高辛（上海信誼萬象藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H31020678）0.125 mg，每日1次。治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療的同時(shí)再予溫陽利水、活血祛瘀之真武湯合血府逐瘀湯：茯苓9 g，芍藥9 g，白術(shù) 15 g，生姜 9 g，制附子 9 g，當(dāng)歸 9 g，生地黃9 g，桃仁 12 g，紅花 9 g，枳殼 6 g，赤芍 6 g，柴胡 3 g，桔梗6 g，川芍15 g，牛膝9 g，甘草6 g。所用中藥均來自墊江縣中醫(yī)院中藥房，并由醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎藥，每日1劑，共400 mL，早、晚各溫服200 mL。兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 觀察指標(biāo) 于治療前及治療1個(gè)療程后，觀察比較兩組臨床療效、中醫(yī)證候積分、血脂 ［總膽固醇（TC）、三酰甘油（TAG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）］、炎性因子（CRP、IL-6、TNF-α）指標(biāo)水平變化，同時(shí)觀察其他臨床癥狀。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀基本消失或完全消失，心功能判定達(dá)到Ⅰ級(jí)或心功能提高2級(jí)以上，證候積分減少≥70%。有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能提高1級(jí)，但未達(dá)到2級(jí)，證候積分減少≥30%但＜70%。無效：臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或惡化，心功能提高不足1級(jí)或更嚴(yán)重，證候積分減少＜30%或積分較治療前更高。以顯效加有效為總有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，同組治療前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療4周即1個(gè)療程后，治療組總體有效率比對(duì)照組高（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療1個(gè)療程后，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 3 5 1 6.3 8±5.1 2 1 0.4 5±3.2 7對(duì)照組 3 5 1 5.8 6±5.3 5 1 3.3 2±3.1 5

2.3 兩組治療前后血脂水平比較 見表3。治療前兩組血脂水平比較，差別不大（P＞0.05）。治療后兩組血脂（TAG、TC、HDL-C、LDL-C）水平均較治療前有不同程度改善（均P＜0.01），且治療后血脂水平治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

表3 兩組治療前后血脂水平比較（mmol/L，±s）

組別 時(shí)間T A G T C H D L-C L D L-C治療組 治療前（n＝3 5） 治療后對(duì)照組 治療前2.5 3±0.4 4 6.6 1±1.4 9 0.8 8±0.2 7 3.8 0±1.0 2 1.5 7±0.3 0**△ 4.5 8±1.3 7**△ 1.2 3±0.1 8**△ 2.8 2±0.6 0**△2.7 6±0.5 7 6.8 0±1.5 8 0.8 5±0.2 0 3.9 9±0.9 8（n＝3 5） 治療后1.9 2±0.5 4** 5.3 5±1.1 9**0.9 9±0.1 4** 3.1 3±0.4 9**

2.4 兩組治療前后炎性因子比較 見表4。治療前兩組炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差別均不大（均 P＞0.05）； 治療后兩組 CRP、TNF-α、IL-6 水平均較治療前降低（P＜0.01），治療后治療組 CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

表4 兩組治療前后炎性因子水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 I L-6（n g/L）C R P（g/L） T N F-α（n g/L）治療組 治療前 7 6.8 5±1 0.4 2（n＝3 5） 治療后 5 6.2 3±8.1 6**△對(duì)照組 治療前 7 5.4 8±1 2.2 1 1 4.7 5±2.1 2 2 7.7 8±3.4 8 7.1 6±1.2 5**△ 1 4.5 4±3.3 2**△1 4.2 4±1.8 6 2 8.6 5±3.6 6（n＝3 5） 治療后 6 5.6 9±9.3 6**1 2.5 6±1.1 8** 2 1.3 8±6.6 5**

3 討 論

CHF是指心肌功能和結(jié)構(gòu)因?yàn)槿魏尾∫虬l(fā)生改變，導(dǎo)致心室射血功能降低而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，是臨床常見的心血管疾?。?］。CHF的死亡率及患病率一直高居不下，國內(nèi)外學(xué)者預(yù)測其可能在本世紀(jì)末成為居民死亡的首要病因［8］。

當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)慢性心力衰竭時(shí)，損傷的心肌組織會(huì)促進(jìn)巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子如TNF-α、IL-6等，有大量相關(guān)研究表明CHF與炎癥反應(yīng)有相關(guān)性［9］。其中CRP是機(jī)體組織損傷或受到微生物入侵等炎癥性刺激時(shí)，由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白——CRP的水平上升一般與炎癥反應(yīng)的擴(kuò)張有顯著的相關(guān)性［10］。TNF-α是由脂肪細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的一種促炎細(xì)胞因子，其刺激生成的一系列炎癥因子在動(dòng)脈粥樣硬化形成過程中具有非常重要的作用［11］。IL-6是由活化的T細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的淋巴因子，其能通過炎癥反應(yīng)及凝血作用對(duì)動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致CHF的發(fā)生［12］。血脂是血清中脂類的總稱，其在機(jī)體內(nèi)的代謝異常會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化及脂質(zhì)聚集，進(jìn)而使動(dòng)脈血液供應(yīng)出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致患者心肌缺血而引起冠心病。冠心病又同時(shí)是心力衰竭的主要誘發(fā)因素［13］，因此，冠心病心力衰竭患者的血脂水平可能對(duì)其預(yù)后有一定的相關(guān)性［14］。

在中醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)古籍里沒有“心衰”這一病名。而“心衰”一詞最早見于西晉王叔和的《脈經(jīng)·脾胃部第三》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”，然而其中“心衰”是對(duì)五臟生克關(guān)系病機(jī)的描述，并非對(duì)心氣衰微產(chǎn)生的原因作解釋，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中的“心力衰竭”有較大的差異。近年來，隨著社會(huì)不斷發(fā)展，心力衰竭作為近幾年最常見的心血管疾病之一，中醫(yī)學(xué)家對(duì)該病越來越重視，并在“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中第一次添加“心衰病”這一中醫(yī)病名，與西醫(yī)學(xué)的急性心力衰竭、慢性心力衰竭相對(duì)應(yīng)。雖然傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)沒有“心衰”這一病名，但是其在“心悸”“水腫”“喘證”“痰飲”等病證的論述中，有許多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心力衰竭表現(xiàn)相類似。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“心脹者，煩心短氣，臥不安”“水病下為腫、大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病”等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性心力衰竭表現(xiàn)相似的描述。綜合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)［15］，CHF的病因主要為外邪侵襲、飲食勞倦、七情內(nèi)傷等，其病機(jī)主要是心之氣陽虧虛，導(dǎo)致血脈瘀阻，痰濁水飲不化，疾病發(fā)展后期，氣血、水濕、痰瘀互為因果，使疾病惡化，病性屬本虛標(biāo)實(shí)之證。縱觀歷代醫(yī)家對(duì)心衰病的治療經(jīng)驗(yàn)，總的治療原則是心腎同治、標(biāo)本兼顧，以益氣溫陽利水之法為主?；趯?duì)CHF病因病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí)，筆者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合真武湯合血府逐瘀湯治療CHF，并將調(diào)脂及降低炎性因子水平作為該組方治療的靶目標(biāo)，旨在將該方推廣應(yīng)用到臨床心衰治療中，以提高心衰患者的預(yù)后及療效。該方以治療陽虛水泛為代表的真武湯為基礎(chǔ)，以附子溫腎陽以化氣行水，白術(shù)健脾燥濕、茯苓利水，再配以血府逐瘀湯，既有溫陽利水之效，又奏活血祛瘀之功，心腎同治，兼顧標(biāo)本。

研究結(jié)果提示，治療后兩組炎性因子CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前均降低（P＜0.05），治療后炎性因子水平治療組均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。治療后兩組血脂TAG、TC、HDL-C、LDL-C水平均較治療前有不同程度改善（均P＜0.05），治療后血脂指標(biāo)水平改善治療組均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。以上結(jié)果表明，采用真武湯合血府逐瘀湯輔助治療CHF，效果優(yōu)于單純西藥治療，方中溫陽利水、活血化瘀之中藥可能對(duì)拮抗炎癥因子釋放、改善炎癥狀態(tài)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)含量等方面有所幫助，這也可能是其治療CHF取得療效的機(jī)制之一。但由于本研究樣本量較小，該方對(duì)CHF預(yù)后改善的現(xiàn)代藥理學(xué)機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究探索。

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