劉克琴 王 芳 徐 敏 魏東梅 彭 薇 張瀟月

（江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

重癥肺炎（SP）是呼吸系統(tǒng)危重癥，也是許多重癥患者的常見并發(fā)癥，重癥患者由于高齡、臥床、咳嗽咯痰發(fā)射差、基礎(chǔ)疾病多及反復(fù)住院等問題，耐藥病原體感染機會增多，盡管經(jīng)過ICU的積極管理和治療，SP的死亡率仍然較高，有研究報道ICU的SP死亡率高達30%~40%［1］。SP因感染引起全身炎癥反應(yīng)致多器官功能障礙（MODS）而增加了死亡風(fēng)險，SP最常累及的器官是胃腸道，胃腸功能障礙也是MODS的始動因素?！渡鐓^(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準》［2］中，也表明重癥肺炎常見痰熱壅肺證、肺熱腑實證，其中肺熱腑實證是在痰熱壅肺基礎(chǔ)上突出腹脹、便秘的特點，治療多采用瀉肺通腑法。大承氣湯出自張仲景所著的 《傷寒論》，由大黃、厚樸、枳實、芒硝4味藥組成，是治療陽明腑實證的基礎(chǔ)方［3］?，F(xiàn)代研究表明［4］，大承氣湯煎劑、顆粒劑或沖劑具有增強離體動物胃腸道平滑肌蠕動，減少腸道內(nèi)毒素的吸收，拮抗和減輕內(nèi)毒素對機體的損害，保護臟器功能，同時能改善受感染動物的免疫功能。也有研究發(fā)現(xiàn)肺炎患者在使用中藥湯劑基礎(chǔ)上配合針刺治療，更加安全，療效更好［5］。但針刺與中藥灌腸聯(lián)合治療在肺部感染的控制、縮短抗生素療程等方面的作用未見相關(guān)報道。本研究旨在比較針刺聯(lián)合大承氣湯灌腸治療與單純西藥治療對SP患者在臨床癥狀改善時間、中醫(yī)證候評分及患者抗生素療程、機械通氣時間、PCT等方面的差異，從而了解SP患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用針刺和大承氣湯灌腸是否能更快、更有效改善患者癥狀?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標準參照中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會制定的 《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識 2016 版》標準［6］，確診為 SP，肺炎嚴重度分級參照肺炎嚴重度評分（PSI）系統(tǒng)評分［7］。中醫(yī)辨證標準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會制定的《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)證候診斷標準》［2］，辨證為痰熱壅肺證。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］肺系疾病評分量表制定評分標準，每項按輕、中、重度異常分別記1、2、3分。納入標準：符合本病西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)辨證分型；需無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。排除標準：年齡＜18歲，＞85歲者；合并嚴重的肝、腎功能不全者；肺栓塞者；有心肌梗死病史者；嚴重肺纖維化者。

1.2 臨床資料 收集2017年1月至2017年9月在本院急診收治的SP患者62例，按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各31例。治療組男性25例，女性6例；年齡（79.32±8.24）歲；基礎(chǔ)疾病中腦梗死12例，糖尿病4 例，心功能不全 6 例；PaCO2分壓（32.53±8.22） mmHg。對照組男性 26例，女性 5例；年齡（81.02±8.04）歲；基礎(chǔ)疾病中腦梗死11例，糖尿病6例，心功能不全5例；PaCO2分壓（33.37±6.46） mmHg。 兩組患者在年齡、性別、合并疾病，入院時中醫(yī)證候評分（TCMSS）、PSI評分、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)及降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)抗感染、機械通氣、氣道護理、維持血流動力學(xué)、器官功能維護等對癥支持治療。治療組患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予大承氣湯保留灌腸，大承氣湯中藥灌腸液藥物組成：大黃12 g（后下），芒硝 8 g（沖服），厚樸 24 g，枳實 5 g。 由本院煎藥室煎成湯劑，藥液濃煎取汁200 mL，加熱至37～38℃，行中藥保留灌腸，灌腸后并協(xié)助患者平臥位并抬高臀部，灌腸液在體內(nèi)保留約1 h以上，每日1次。同時聯(lián)合針刺雙側(cè)足三里，局部穴位皮膚常規(guī)消毒，采用0.3 mm×40 mm毫針進行直刺1.5寸，行平補平瀉法，進針深度以得氣為度，得氣后留針30 min，每日1次。治療7 d后觀察療效。

1.4 觀察指標 1）入院后給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征、動脈血氣分析、肝腎功能等生化指標。2）入院24 h內(nèi)行胸部CT檢查。3）第0、3、7天及出院前半定量痰培養(yǎng)評價細菌負荷。4）第0、3、7天及出院前查PCT、CRP 水平。 5）肺部感染控制窗。 判斷標準［9］：（1）痰較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度以下；（2）同時至少伴有下述指征中的1項，①WBC≤10×109/L或較前下降≥2×109/L；②體溫較前下降并低于38℃；③影像學(xué)顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影。以上3條中符合2條。6）TCMSS療效標準。參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［10］，治愈：癥狀及體征消失，實驗室及X線檢查恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征、實驗室檢查等有所改善；X線檢查胸部病灶尚未完全吸收。未愈：病情未見好轉(zhuǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。比較兩組患者中醫(yī)證候評分、抗生素療程、感染控制窗時間、機械通氣時間、住院時間、二重感染發(fā)生率以及各組PCT、CRP等指標的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效評價指標比較 見表1。治療組與對照組在感染控制窗時間、機械通氣時間、抗生素療程方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組在住院時間、二重感染發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組臨床療效評價指標比較（±s）

表1 兩組臨床療效評價指標比較（±s）

與對照組比較，P＜0.05。

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2.2 兩組治療前后TCMSS、PSI評分比較 見表2。治療后，治療組較治療前均下降（P＜0.05）；治療后治療組的中醫(yī)證候評分顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后PCT、CRP水平比較 見表2。與治療前相比，兩組患者治療后PCT、CRP水平均有下降（P＜0.05）；與對照組相比，治療組 PCT、CRP 水平明顯降低（P＜0.05）。

3 討 論

本研究顯示使用針刺足三里聯(lián)合大承氣湯灌腸治療對SP患者與單純西藥治療相比，能明顯改善TCMSS評分，明顯縮短機械通氣時間和抗生素使用療程。

表2 兩組治療前后TCMSS、PSI評分及PCT、CRP水平比較（±s）

表2 兩組治療前后TCMSS、PSI評分及PCT、CRP水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 時間T C M S S（分） P S I（分） P C T（μ g/L） C R P（m g/L）治療組 治療前（n＝3 1） 治療后對照組 治療前1 3.4 1±2.7 2 1 0 2.3 2±2 2.8 0 2.6 3±0.4 1 1 2 0.7 0±1 8.2 4 3.7 3±1.6 3*△ 7 1.9 2±2 1.8 3*0.1 8±0.0 4*△ 1 2.5 1±2.8 2*△1 3.3 0±1.4 2 9 9.5 0±2 4.4 1 2.5 1±0.3 4 1 1 2.9 3±2 2.6 2（n＝3 1） 治療后8.2 3±1.9 4* 7 4.1 2±1 9.0 3*0.5 6±0.1 0* 3 2.1 8±6.0 1*

SP是一種進展性疾病，是由感染引起的從肺局部炎癥到全身炎癥反應(yīng)的一系列并發(fā)癥，包括膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克和MODS［2］。重癥肺炎早期因缺氧、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，胃腸道血流灌注不足和代謝障礙，導(dǎo)致胃腸道黏膜缺血、水腫，黏膜屏障的破壞，菌群和毒素的移位，炎癥介質(zhì)的釋放和免疫紊亂，導(dǎo)致胃腸功能障礙。而胃腸功能障礙所致的腸道菌群移位也是發(fā)生MODS的始動因素之一，胃腸道被認為是MODS的“啟動器官”和急危重病應(yīng)激的“中心器官”［11］。

中醫(yī)學(xué)并無SP之概念，常以各種癥狀代之，如風(fēng)“溫肺熱病”“咳嗽”“喘證”等。其病因病機較復(fù)雜，常因人體正氣不足，感受外邪，邪傷肺衛(wèi)，衛(wèi)陽郁遏，外邪入里化熱，煉液成痰，痰熱互結(jié)，肺氣壅塞，而出現(xiàn)身熱口渴、咳嗽、咯黃膿腥臭痰液等肺熱壅盛表現(xiàn)，如感邪過重或正不勝邪，病情進展，則由肺累及他臟，內(nèi)傳營血，血行不暢，則面唇青紫或衄血發(fā)斑；邪熱內(nèi)陷、逆?zhèn)餍陌?、蒙閉心竅，出現(xiàn)神昏譫語或昏憒不語，或邪熱郁閉不宣，熱深厥深，心陽虛衰而出現(xiàn)面白肢冷，脈微欲絕，為肺炎重癥之表現(xiàn)［2］。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“肺與大腸相表里”之說，《靈樞》中有“肺合大腸，大腸者，傳導(dǎo)之府”，肺與大腸之間通過經(jīng)絡(luò)互相絡(luò)屬，相為表里的兩條經(jīng)脈各自絡(luò)屬于相為表里的臟或腑。手太陰肺經(jīng)起于中焦（胃），下絡(luò)大腸；而手陽明大腸經(jīng)從盆腔進入胸腔，絡(luò)肺，下行過膈肌，屬大腸。故手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺。這樣既加強了表里兩經(jīng)的聯(lián)系又促進了相為表里的肺與大腸在生理功能上的相互協(xié)調(diào)和配合。主要體現(xiàn)在肺氣肅降與大腸傳導(dǎo)功能之間的相互為用關(guān)系，肺氣清肅下降，氣機調(diào)暢，并布散津液，能促進大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕的排泄；而大腸之氣通降，則腑氣通常，糟粕下行，亦有利于肺氣的清肅下降，使呼吸調(diào)勻，功能正常。兩者配合協(xié)調(diào)，從而使肺主呼吸及大腸傳導(dǎo)功能均歸于正常。肺與大腸在病變時亦可相互影響，肺氣壅塞，失于肅降，氣不下行，津不下達，可引起腑氣不通，腸燥便秘；若大腸實熱，傳導(dǎo)不暢，腑氣阻滯，也可影響到肺的宣降，出現(xiàn)胸滿咳喘。孫淑榮等研究發(fā)現(xiàn)采用中藥大黃內(nèi)服加灌腸通腑瀉下而宣上對SP患者可提高機械通氣的通氣效率，減少機械通氣時間，顯著減少無創(chuàng)通氣引起的腹脹、嘔吐［12］。

大承氣湯出自張仲景所著的《傷寒論》，由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成，其是寒下法的代表方，具有峻下熱結(jié)的功效。方中大黃苦寒通降，邪熱通便，蕩滌腸胃，為君藥；芒硝咸寒潤降，瀉熱通便而能軟堅潤燥，善除燥堅，助君藥蕩滌瀉下，為臣藥；積滯內(nèi)阻，腑氣不通，故以厚樸行氣散滿，枳實消痞破結(jié)，合助大黃、芒硝加速積滯的下行，共為佐使?，F(xiàn)代研究表明［4］，大承氣湯煎劑、顆粒劑或沖劑具有增強離體動物胃腸道平滑肌蠕動，減少腸道內(nèi)毒素的吸收，拮抗和減輕內(nèi)毒素對機體的損害、保護臟器功能，同時能改善受感染動物的免疫功能。

經(jīng)絡(luò)是運行全身氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、溝通上下內(nèi)外、感應(yīng)傳導(dǎo)信息的通路系統(tǒng)，是人體組織結(jié)構(gòu)的重要組成部分。十二經(jīng)脈是十二臟腑所屬的經(jīng)脈，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主治胃腸道疾病。足三里作為足陽明胃經(jīng)的合穴，其經(jīng)氣充盛且入合于臟腑，具有健脾益氣、調(diào)理腸道的功能，為臨床胃腸道疾病常用要穴。近年多項研究［13-14］證明針刺足陽明胃經(jīng)的足三里穴位可降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔壓力，改善胃液潴留，促進胃腸蠕動，盡快恢復(fù)胃腸腸道功能，早期實現(xiàn)目標喂養(yǎng)，改善膿毒癥的預(yù)后。

本研究中通過檢測PCT發(fā)現(xiàn)，治療組在治療前后PCT水平有顯著差異。血漿中PCT的濃度與感染的嚴重呈正相關(guān)，而且不受免疫狀態(tài)影響，當機體處于嚴重的細菌感染或膿毒血癥時，即使患者處于免疫抑制狀態(tài)或尚無明顯的臨床表現(xiàn)，PCT也會升高。而CRP雖是常用的全身炎癥反應(yīng)的早期指標之一，但當機體處于免疫抑制狀態(tài)時，血漿中的CRP濃度可以不升高。目前研究［15］認為在嚴重社區(qū)獲得性肺炎、院內(nèi)獲得性肺炎以及呼吸機相關(guān)性肺炎中，PCT水平與痰細菌培養(yǎng)陽性率、病情的嚴重程度呈正相關(guān)。故PCT水平可作為重癥肺炎療效評價的指標。

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