姜 丹 宮麗鴻

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留。心衰為各種心臟病的嚴(yán)重終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一［1］。近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合治療心力衰竭取得了很好的療效，而中西醫(yī)及增強(qiáng)型體外反搏的聯(lián)合應(yīng)用更有效地改善了心衰的癥狀。本研究旨在觀察強(qiáng)心湯聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏治療慢性心衰的臨床療效，及對(duì)6 min步行距離，患者血清中血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平的影響，探索其作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》［2］，符合慢性心力衰竭的診斷；根據(jù)NYHA分級(jí)，心功能分級(jí)屬于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］，辨證為氣虛血瘀水停證；簽署知情同意，自愿受試。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于肝、腎等重要臟器功能衰竭；妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；重度心力衰竭、心功能屬Ⅳ級(jí)者；合并有腎、肝及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病；精神異常及不愿合作者；具有增加死亡風(fēng)險(xiǎn)因素的患者（例如心源性休克、嚴(yán)重心律失常、阻塞性心肌病、肺栓塞等）。

1.2 臨床資料 選取2016年1月至2017年3月就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的慢性心力衰竭患者100例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各50例。治療組男性19例，女性31例；年齡40~75歲；病程1~3年，心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)。對(duì)照組男性19例，女性31例；年齡40~75歲，病程1~3年。兩組患者基礎(chǔ)病均為冠心病。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、心功能級(jí)別等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 西藥基礎(chǔ)治療包括阿司匹林100 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg，每日1次口服；貝那普利片10 mg，每日1次口服；速尿片20~40 mg，每日1次口服。對(duì)照組在西藥基礎(chǔ)治療上加服復(fù)方強(qiáng)心湯：黃芪15 g，丹參 15 g，太子參20 g，陳皮15 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，澤瀉 15 g，大腹皮 20 g，桑白皮 15 g，五味子 15 g，桃仁 15 g，益母草 15 g，甘草10 g（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院制劑室提供）。水煎取汁100 mL，分2次口服，每日1劑。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加增強(qiáng)型體外反博治療 （重慶菩施康科技發(fā)展有限公司P-ECT/PM型體外反搏儀），每次45 min，每日1次，兩組療程為35 d。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前后以向受試者提問的方式完成心衰患者癥狀及中醫(yī)證候積分，以評(píng)價(jià)臨床療效和中醫(yī)證候療效；療程前后進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)；測(cè)定血清中AngⅡ水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)心力衰竭診斷及1982年Lee氏心衰積分法評(píng)價(jià)心衰療效積分。中醫(yī)證候療效參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。有效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%、＜70%。無(wú)效：治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NYHA心功能改善療效比較 見表1。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組NYHA心功能改善療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。治療組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組治療前后6 min步行距離與血清AngⅡ含量比較 見表3。治療后兩組6 min步行距離均有增加（P＜0.05），且治療組6min步行距離增加更加明顯（P＜0.05）。兩組血清AngⅡ含量較治療前均有顯著降低（P＜0.01），治療后治療組血清AngⅡ含量顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后6 min步行距離與血清AngⅡ含量比較（±s）

表3 兩組治療前后6 min步行距離與血清AngⅡ含量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組 別 時(shí) 間 6 m i n步行距離（m） 血清A n gⅡ（p g/m L）治療組 治療前 3 6 7.3 2±3 7.8 1 8 2 3.2 4±1 5 6.6 6（n＝5 0） 治療后 4 6 2.5 4±3 6.4 6*△ 3 2 0.3 8±7 8.6 0**△△對(duì)照組 治療前 3 7 2.4 6±3 6.3 6 8 4 1.0 0±1 5 1.0 1（n＝5 0） 治療后 4 2 3.6 5±3 2.6 8* 4 6 3.5 7±1 1 3.5 1**

3 討 論

慢性心力衰竭的主要發(fā)病機(jī)制之一是心肌的病理性重構(gòu)。導(dǎo)致心衰進(jìn)展的兩個(gè)關(guān)鍵過程，一是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)，二是心肌死亡的發(fā)生。其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活起著主要作用，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)中的主要活性物質(zhì)是AngⅡ。有效的心衰預(yù)防和治療的基礎(chǔ)是阻斷這兩個(gè)關(guān)鍵過程的重要措施［4-5］。

慢性心力衰竭在中醫(yī)學(xué)中屬“心悸”“胸痹”“水腫”范疇，其病機(jī)多為心氣不足，氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行，氣虛水濕不化，導(dǎo)致血瘀水停，治療方法為益氣活血利水。目前對(duì)于益氣活血中藥的研究很多，廖佳丹等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明益氣活血利水中藥能夠降低大鼠心肌組織AT1-ERK2和蛋白表達(dá)，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的過度激活，抑制心室重構(gòu)，改善心衰［6］。前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，益氣活血復(fù)方對(duì)心肌組織中AngⅡ相對(duì)模型組有抑制其表達(dá)的作用，說明益氣活血復(fù)方能夠抑制或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，從而達(dá)到治療心衰的目的［7］。

本研究中自擬強(qiáng)心湯由黃芪、太子參、陳皮、白術(shù)、丹參、桃仁、益母草、茯苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮等組成。諸藥合用，共奏益氣活血、利水消腫之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明；黃芪中的黃芪皂苷具有顯著的正性肌力作用，可增加心肌收縮力，提高心肌的耗氧量，從而保護(hù)心肌細(xì)胞［8］。 太子參［9-10］具有心肌保護(hù)作用。 澤瀉有顯著的利尿和抗利尿作用，能夠增加尿量和排出電解質(zhì)離子，還有降低血脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［11］。益母草則是通過增加超氧化物歧化酶的活性來(lái)提高心肌的抗氧化能力、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、減少心肌酶的釋放，保護(hù)心肌［12］。

體外反搏是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)技術(shù)，在患者的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的氣囊套，于心室舒張期通過對(duì)人體下半身氣囊的習(xí)慣加壓，使舒張期壓力升高，從而增加心肌血供，改善心肌缺血。通過壓力袖套序貫地充氣及放氣，提高心臟舒張期冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注血流和壓力，改善舒張期充盈，減輕心臟后負(fù)荷 ，提高負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)心肌的血流灌注，降低血漿腦鈉肽水平，改善心肌局部的氧代謝，提高射血分?jǐn)?shù)及心輸出量，從而改善心臟功能及疾病預(yù)后，降低患者死亡率［13-14］。體外反搏能夠增加每搏輸出量及心臟指數(shù)，增加血流切應(yīng)力，改善內(nèi)皮功能，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，能夠降低患者血清中AngⅡ［15-16］。在2013年第3屆國(guó)際體外反搏交流學(xué)術(shù)會(huì)上，全球體外反搏專家達(dá)成了共識(shí)：增強(qiáng)型體外反搏將成為心血管疾病的康復(fù)處方［17］。陸麗等通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，增強(qiáng)型體外反搏能夠通過抑制心血管腎素mRNA的表達(dá)來(lái)抑制腎素活性，這可能是增強(qiáng)型體外反搏抑制心血管局部Ang水平，從而保護(hù)缺血心肌的機(jī)制之一［18］。

綜上所述，強(qiáng)心湯聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏能夠更加有效地改善慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，增加6 min步行距離，降低慢性心衰患者血清中AngⅡ的含量。說明強(qiáng)心湯聯(lián)合增強(qiáng)型體外反搏改善患者心功能的發(fā)病機(jī)制可能與降低血清中AngⅡ的含量有關(guān)。本方法經(jīng)濟(jì)、安全、有效，可為心衰的治療提供新的思路和新的方法。

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