王 雷 付曉芳 李無(wú)陰 王孝輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng)471002）

腰椎間盤(pán)突出癥（LDH）是臨床多發(fā)病，治療方法有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，其中需手術(shù)治療者約占所有患者的 10%～20%［1］。 腰椎術(shù)后綜合征（FBSS）是指LDH患者在接受腰椎手術(shù)后仍殘留腰腿痛、麻木等不適癥狀。根據(jù)不同數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，F(xiàn)BSS的發(fā)病率約為16.67%～40%［2-4］。目前臨床對(duì)FBSS的預(yù)防和治療方案尚未形成共識(shí)，西醫(yī)治療多采用止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等對(duì)癥治療，其遠(yuǎn)期療效并不理想。本研究擬采用中醫(yī)綜合療法治療FBSS，并與常規(guī)的西醫(yī)治療對(duì)比，觀察治療效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～65歲；術(shù)前符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證［2］；首次行腰椎手術(shù)治療，且術(shù)后仍有腰背部及下肢疼痛、麻木等不適；患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腰椎滑脫、腰椎管狹窄、風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等影響觀察指標(biāo)的局部或全身性疾??；妊娠或哺乳期婦女；伴有嚴(yán)重心腦血管、肝腎、消化系統(tǒng)等疾病者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者；精神障礙不能配合研究者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者主動(dòng)要求退出；治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；不配合治療或數(shù)據(jù)資料收集不全者。

1.2 臨床資料 收集本院2016年5月至2017年4月間首次行手術(shù)治療且術(shù)后出現(xiàn)FBSS的患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各32例。治療過(guò)程中對(duì)照組脫落2例，最終入組30例。兩組臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染、神經(jīng)脫水、護(hù)胃等治療，術(shù)后傷口常規(guī)換藥處理，視傷口愈合情況于術(shù)后2周左右拆線；術(shù)后第1日開(kāi)始在醫(yī)生指導(dǎo)下于仰臥位直腿抬高鍛煉，術(shù)后第7天開(kāi)始加強(qiáng)腰背肌鍛煉，包括五點(diǎn)支撐、飛燕點(diǎn)水等方法，術(shù)后10 d開(kāi)始嘗試在腰圍保護(hù)下下床鍛煉，此后繼續(xù)加強(qiáng)腰背肌鍛煉及下床鍛煉強(qiáng)度，鍛煉時(shí)要循序漸進(jìn)、量力而行。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以西藥治療，甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5 mg/片］口服，每次1片，每日3次；塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：200 mg/片）口服，每次1片，每日2次。療程均為4周。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以中醫(yī)綜合治療，1）補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減：黃芪 60 g，當(dāng)歸尾 10 g，赤芍10 g，川芎 15 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，地龍 15 g，牛膝10 g。中藥均由河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院藥房提供，水煎2次后混勻，分早晚2次口服，每次200 mL，每日1劑。2）針灸治療。取穴：委中、承山、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、三陰交、足三里、懸鐘、昆侖，待傷口拆線后增加病變水平的夾脊穴。操作：根據(jù)穴位不同選取1.5～3.5寸毫針，常規(guī)消毒后進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20 min，每日1次；3）中藥塌漬治療。選用河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院協(xié)定的中藥塌漬藥液（制作方法：將透骨草20 g，伸筋草 30 g，制川烏 10 g，制草烏 10 g，制沒(méi)藥 30 g，紅花 15 g，獨(dú)活 30 g，川芍 20 g，白芷 30 g，雞血藤 30 g，海風(fēng)藤30 g，蘇木20 g，海桐皮30 g，桑寄生20 g等藥物納入2000 mL濃度為40%～60%的酒精內(nèi)浸泡1周，再按比例加入血竭和冰片混勻而成）。根據(jù)患者體型及塌漬部位選擇合適藥墊，將藥墊在藥液中浸濕后微波爐加熱至40℃左右，置于病變腰椎兩側(cè)或腰腿部痛麻處，輔以TDP燈局部照射，每次30 min，每日2次；中藥塌漬時(shí)注意觀察患者皮膚顏色，避免發(fā)生皮膚過(guò)敏或燙傷；傷口拆線前在腰部塌漬時(shí)要盡量避免污染傷口及包扎輔料，必要時(shí)傷口換藥處理。療程均為4周。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 采用視覺(jué)模擬量表（VAS）：最低0分表示無(wú)疼痛，最高10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。2）功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。參考Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（ODI）：總得分最高為50分，最低為0分，評(píng)分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用日本骨科協(xié)會(huì)下腰痛疾患療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）：總評(píng)分最高為29分，最低為0分，評(píng)分越低表明功能障礙越明顯。根據(jù)治療后的JOA評(píng)分計(jì)算改善率，并以此作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治愈：改善率為100%。顯效：100%＞改善率≥60%。有效：60%＞改善率≥25%。無(wú)效：25%＞改善率。改善率＝（治療后得分-治療前得分）/（29-治療前得分）×100%， 有效率=（治愈+顯效+有效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后、治療后3個(gè)月隨訪的VAS評(píng)分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后、治療后3個(gè)月隨訪的VAS評(píng)分與對(duì)照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 治療后 治療后3個(gè)月隨訪治療組 2.2 8±1.3 7*△ 0.6 3±0.7 9*△對(duì)照組 3.3 0±1.9 5* 1.5 3±1.0 4*n 治療前3 2 5.9 4±1.3 2 3 0 6.1 3±1.3 6

2.2 兩組治療前后ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后、治療后3個(gè)月隨訪的ODI評(píng)分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后、治療后3個(gè)月隨訪的ODI評(píng)分與對(duì)照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后ODI評(píng)分比較（分，±s）

組 別 治療后 治療后3個(gè)月隨訪治療組 1 3.1 9±4.3 7*△ 5.5 6±1.2 7*△對(duì)照組 1 9.4 7±7.3 7* 1 0.9 3±3.5 8*n 治療前3 2 3 2.6 9±9.1 1 3 0 3 0.9 7±7.3 9

2.3 兩組治療前后JOA評(píng)分比較 見(jiàn)表4。兩組治療后、治療后3個(gè)月隨訪的JOA評(píng)分與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組治療后、治療后3個(gè)月隨訪的JOA評(píng)分與對(duì)照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后JOA評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后JOA評(píng)分比較（分，±s）

組 別 治療后 治療后3個(gè)月隨訪治療組 2 2.4 7±3.1 1*△ 2 5.9 1±2.6 4*△對(duì)照組 1 9.2 3±4.3 1* 2 2.8 3±3.2 0*n 治療前3 2 1 1.5 6±3.4 6 3 0 1 2.4 0±3.2 4

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 治療組有1例患者傷口出現(xiàn)脂肪液化、2例患者服藥后有輕度消化道反應(yīng)，對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)腦脊液漏，上述患者予以對(duì)癥處理后均可緩解。

3 討 論

LDH的手術(shù)目的在于解除壓迫、防止受壓神經(jīng)進(jìn)一步損傷，從而在一定程度上緩解疼痛、麻木等癥狀，但手術(shù)并非一勞永逸，LDH術(shù)后存在殘留癥狀也是很常見(jiàn)的。引起FBSS的原因較多，目前公認(rèn)的原因有［5-7］：術(shù)前誤診或漏診，手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇不當(dāng)；術(shù)中定位錯(cuò)誤、椎間盤(pán)摘除或神經(jīng)根減壓不徹底、手術(shù)操作暴力傷及神經(jīng)根或脊髓；術(shù)前已存在神經(jīng)病變，手術(shù)解除壓迫后神經(jīng)根或脊髓發(fā)生缺血再灌注損傷；術(shù)后硬膜外瘢痕粘連［8-9］、椎間盤(pán)及腰背部肌肉無(wú)菌性炎癥反應(yīng)［10］、骶髂關(guān)節(jié)退變、焦慮抑郁［11］等。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì) FBSS的治療方法有激素、非甾體抗炎藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水藥物等。雖然上述藥物治療可有效緩解患者術(shù)后疼痛、麻木等不適，但均為治標(biāo)之法，停藥后FBSS的復(fù)發(fā)率高，且副作用大［12］。除此之外，功能鍛煉也是腰椎術(shù)后常規(guī)治療方法。研究表明，術(shù)后功能鍛煉可增強(qiáng)腰部核心肌群肌力與腰部的穩(wěn)定性，促進(jìn)血液循環(huán)、加速炎性致痛物質(zhì)的代謝，緩解肌肉痙攣、避免神經(jīng)根粘連等，從而達(dá)到緩解疼痛的目的［13-14］。

中醫(yī)將 FBSS 歸屬于“痹證”“腰痛”范疇［15］。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)本身作為一種創(chuàng)傷，可導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血溢于脈外而為瘀，阻礙氣血運(yùn)行，所謂“不通則痛”；氣隨血脫致氣血俱虛，肢體失于濡養(yǎng)，所謂“不榮則痛”，治療當(dāng)以行氣活血、通絡(luò)止痛為主。本研究采用的補(bǔ)陽(yáng)還五湯原方出自王清任的 《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有補(bǔ)氣、活血、絡(luò)通之功?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)與再生、改善損傷局部微循環(huán)、抑制神經(jīng)瘢痕形成，對(duì)于腰椎術(shù)后遺留的麻木、疼痛等癥狀有顯著的治療效果［16-17］。針灸治療具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、調(diào)暢氣血的作用，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部物質(zhì)代謝，緩解肌肉痙攣，抑制神經(jīng)周圍軟組織粘連，從而緩解腰部疼痛等不適［18］。中藥塌漬具有藥物和理療的雙重作用，這種經(jīng)皮給藥的方法借助于熱力使得藥力直達(dá)病所，進(jìn)一步加強(qiáng)藥物作用且避免藥物性肝損害，所謂“按其位，循其經(jīng)，核其形，就病治病，皮毛隔而毛竅通，不見(jiàn)臟腑恰直臟腑也”。現(xiàn)代研究表明，塌漬療法可改善局部血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)代謝，從而促進(jìn)局部血腫、軟組織腫脹的吸收，又可抑制炎癥反應(yīng)，緩解局部疼痛。本研究采用河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院協(xié)定中藥塌漬方，具有溫經(jīng)活血、通絡(luò)止痛的作用，輔以TDP燈照射，促使藥物有效成分直接滲入患處肌膚，起效迅速、藥力強(qiáng)勁?？傊?，本研究采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合針灸、中藥塌漬治療，針?biāo)幗Y(jié)合、內(nèi)外共治、整體與局部并重，以達(dá)行氣活血、通絡(luò)止痛之用，對(duì)FBSS的治療效果明顯。

本研究采用VAS、ODI和JOA評(píng)分均是國(guó)際中應(yīng)用廣泛的疼痛及腰部功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的可信度。結(jié)合研究結(jié)果，治療組治療后的VAS評(píng)和ODI評(píng)分均低于對(duì)照組、JOA評(píng)分高于對(duì)照組，治療組總有效率高于對(duì)照組，表明中醫(yī)綜合治療對(duì)FBSS患者疼痛緩解及術(shù)后功能恢復(fù)的療效均優(yōu)于西醫(yī)治療；治療后3個(gè)月隨訪時(shí)兩組評(píng)分比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中醫(yī)綜合治療近期療效穩(wěn)定、不易復(fù)發(fā)。綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減聯(lián)合針灸、中藥塌漬治療可有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后患者疼痛、麻木等殘留癥狀，也可促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)，不良反應(yīng)少，療效穩(wěn)定，是一種可行的非手術(shù)療法。

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