徐道芬 胡欣欣 陳祥艷 孫 云 指導(dǎo) 馬大正

（浙江省溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

母兒血型不合是高危妊娠的一種，其中ABO血型不合占85.3%［1］。ABO血型不合所致的新生兒溶血病是我國新生兒溶血的主要原因，占96.0%［2］。西醫(yī)在孕期干預(yù)效果欠佳，中藥服用簡單、方便，且在宮內(nèi)防治上取得了一定的療效［3-5］。溫州市中醫(yī)院國家級(jí)名老中醫(yī)馬大正主任經(jīng)過多年臨床研究采用茵陳蒿湯加味治療母兒ABO血型不合的孕婦，取得良好的療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［2］中母兒ABO血型不合的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：孕婦血型為O型，Rh陽性，丈夫血型為A或B或AB型，Rh均陽性。孕婦血清IgG抗A或抗B抗體效價(jià)≥1∶128。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、肝腎心腦疾病、精神疾病、遺傳與代謝疾病、血液病及有輸血史的孕婦。

1.2 病例資料 選擇2014年7月至2016年6月在溫州市中醫(yī)院婦科門診就診或住院孕婦120例，均符合母兒ABO血型不合納入標(biāo)準(zhǔn)。年齡21～40歲，初次產(chǎn)檢時(shí)孕周12～35周，B型超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)胎盤及胎兒發(fā)育異常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各60例。研究組年齡21～39歲，平均（28.14±4.11）歲；孕周 12～35 周，平均（27.16±3.12）周；既往自然流產(chǎn)、死胎共48例次，人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及異位妊娠20例次，分娩28例次，其中早產(chǎn)4例次，平均孕次（1.43±0.16）例次，曾發(fā)生新生兒溶血5例次；治療前抗體效價(jià) 1∶128~1∶1024，1∶128 共 31 例，1∶256 共 17例，1∶512 共 8 例，1∶1024 共 4 例；治療前患者中醫(yī)證候積分 12～44分，平均積分（26.33±4.26）分。 對(duì)照組年齡22～40 歲，平均（28.16±3.22）歲；孕周 13～35 周，平均（27.14±5.15）周；既往自然流產(chǎn)、死胎共 36 例次，人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)及異位妊娠21例次，分娩17例次，其中早產(chǎn)3例次，平均孕次（1.40±0.23）例次，曾發(fā)生新生兒溶血 4 例次； 治療前抗體效價(jià) 1∶128~1∶1024，1∶128共 32 例，1∶256 共 17 例，1∶512 共 7 例，1∶1024 共 4 例；治療前患者中醫(yī)證候積分10～44分，平均積分（26.30±5.38）分，兩組孕婦的年齡、孕周、孕次、治療前抗體效價(jià)、治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 研究組予茵陳蒿湯加味，組成：茵陳蒿 10 g，炒梔子 10 g，制大黃 3 g，炒黃芩 6 g，益母草15 g，赤芍 10 g，苧麻根 20 g，土茯苓 10 g，山藥 15 g，白術(shù)20 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g（浙江中醫(yī)藥大學(xué)中藥飲片有限公司）。每日1劑，水煎250 mL，分2次口服，4周為1個(gè)療程。對(duì)照組予維生素C注射劑［（上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司］0.5 g加入10%葡萄糖液50 mL，靜脈注射，每日1次，4周為1個(gè)療程，連服10 d；維生素E膠丸（浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠）0.1 g口服，每日1次；若孕婦有先兆流產(chǎn)癥狀，加用地屈孕酮片（批準(zhǔn)文號(hào)：進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H2030110，Abbott Healthcare Products B.V）10 mg 口服，每日2次。每個(gè)療程后檢測(cè)抗體效價(jià)及進(jìn)行中醫(yī)證候積分記錄，若孕婦血清IgG抗A（或抗B）抗體效價(jià)降至≤1∶64可停藥，并每4周復(fù)查抗體效價(jià)至分娩，若各臨床癥狀未消失或抗體效價(jià)未恢復(fù)正常，可重復(fù)1個(gè)或多個(gè)療程直至治愈或分娩前，若復(fù)查抗體效價(jià)效價(jià)反跳者，予以重復(fù)療程至分娩前。

1.4 觀察項(xiàng)目 1）臨床觀察項(xiàng)目：治療前對(duì)兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、血型抗體效價(jià)檢測(cè)、心電圖等檢查，治療期間定期產(chǎn)前檢查，定期B超檢查觀察胎兒發(fā)育與有無水腫等情況，必要時(shí)予胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，及時(shí)糾正異常情況，依據(jù)產(chǎn)科指征必要時(shí)終止妊娠。2）中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻(xiàn)［5］對(duì)兩組患者的主癥、次癥分別制定分級(jí)量化記分標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)各癥狀在證候積分中的權(quán)重，賦予不同分值，總分共60分，在治療前及治療后分別進(jìn)行中醫(yī)證候積分記錄并累加。

1.5 療效評(píng)定 1）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)前期研究［6-8］制定以下判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：血清抗體效價(jià)降至≤1∶64，孕期未發(fā)生流產(chǎn)、死胎，產(chǎn)后未發(fā)生新生兒溶血??；有效：治療后抗體效價(jià)下降但仍≥1∶128，孕期未發(fā)生流產(chǎn)、死胎，產(chǎn)后未發(fā)生新生兒溶血??；無效：抗體效價(jià)無改變或上升，孕期發(fā)生流產(chǎn)或死胎，或出現(xiàn)新生兒溶血病。2）中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。參照文獻(xiàn)［5］，根據(jù)證候積分法判定中醫(yī)證候療效，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。治愈為治療后中醫(yī)癥狀積分減少≥95%；顯效為治療后中醫(yī)癥狀積分減少70%～95%（不包含95%）；有效為治療后中醫(yī)癥狀積分減少30%～70%（不包含70%）；無效為治療后中醫(yī)癥狀積分減少少于30%（不包含30%）。3）隨訪情況。電話隨訪患者妊娠結(jié)局及新生兒情況，治療組中有1例患者失訪，對(duì)照組中有2例患者失訪，其中對(duì)照組中有2例患者因抗體效價(jià)1∶1024要求退出研究。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，若數(shù)據(jù)正態(tài)分布，方差齊性，用t檢驗(yàn)；若非正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。自身前后比較若符合正態(tài)分布則用配對(duì)t檢驗(yàn)，若不符合，則用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。研究組總有效率91.53%，對(duì)照組總有效率73.21%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 兩組治療前后抗體效價(jià)比較 見表2，表3。治療后研究組的患者血清抗體效價(jià)治愈率高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表4。研究組治療前中醫(yī)證候平均積分（26.33±4.26）分，治療后平均積分（3.43±2.17）分，對(duì)照組治療前中醫(yī)證候平均積分（26.30±5.38）分，治療后平均積分（10.24±5.18）分，兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前 （P＜0.05），治療后研究組積分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），研究組中醫(yī)證候總有效率有93.22%，對(duì)照組中醫(yī)證候總有效率71.43%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組患者中醫(yī)證候比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后抗體效價(jià)比較

表3 兩組治療后抗體效價(jià)比較（n）

表4 兩組中醫(yī)證候療效比較n（%）

3 討 論

母兒ABO血型不合可引起流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限及新生兒溶血病，嚴(yán)重者可引起新生兒核黃疸或死亡，幸存者也常遺留智力障礙、聽力障礙或運(yùn)動(dòng)功能不全等后遺癥［9-10］。研究表明［11］孕婦血清中血型免疫性抗體IgG是引起ABO新生兒溶血的主要原因，且隨著IgG抗體效價(jià)的增高，其發(fā)病率也增高，因此積極進(jìn)行產(chǎn)前血型血清學(xué)的檢測(cè)，對(duì)抗體效價(jià)異常者進(jìn)行妊娠期干預(yù)治療，特別是對(duì)于孕婦血清中抗體效價(jià)≥1∶128時(shí)，若能有效降低孕婦體內(nèi)抗體效價(jià)以減少新生兒溶血病的發(fā)生，對(duì)防治新生兒病理性黃疸具有重要價(jià)值，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育工作及提高人口素質(zhì)有重要意義。

目前西醫(yī)方法，如葡萄糖、維生素及吸氧在理論上已證實(shí)可以改善宮內(nèi)環(huán)境，增加胎兒攜帶氧的能力，從而保護(hù)胎兒紅細(xì)胞，同時(shí)增強(qiáng)胎盤屏障，阻止免疫抗體進(jìn)入胎兒體內(nèi)，但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其降低母兒ABO抗體效價(jià)和減少新生兒溶血病發(fā)生率方面的臨床效果并不顯著［12］。我院采用茵陳蒿湯加味治療母兒ABO血型不合的臨床療效有效率達(dá)91.53%，明顯優(yōu)于對(duì)照組，其對(duì)降低抗體效價(jià)亦明顯優(yōu)于西藥組，同時(shí)發(fā)現(xiàn)抗體效價(jià)越高，其治愈率越低。另外，研究組治療后中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組治療后，提示茵陳湯加味方可明顯改善患者的中醫(yī)臨床癥狀，中醫(yī)證候療效有效率93.22%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的71.43%

中醫(yī)學(xué)對(duì)此病雖沒有確切的病名記載，依據(jù)其定義和臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“胎動(dòng)不安”“胎漏”“墮胎”“小產(chǎn)”“滑胎”“胎黃”“胎疸”等范疇。我院國家級(jí)名老中醫(yī)馬大正主任認(rèn)為“濕、熱、瘀”為本病的致病關(guān)鍵，因其發(fā)病隱匿，臨床上采用辨病和辨證相結(jié)合，以清利濕熱、活血化瘀、涼血安胎立法，方中茵陳蒿湯為清熱利濕之首選方，佐以黃芩既清熱利濕退黃又止血安胎功效，與茵陳蒿湯組合之后有蒿芩清膽湯之舒肝清熱之意，土茯苓加強(qiáng)清熱燥濕，赤芍、丹參涼血散瘀，益母草活血清熱，山藥、白術(shù)健脾利濕，脾運(yùn)則濕自消，并能資生化之源，以養(yǎng)胎安胎，且可防止清熱利濕藥苦寒損傷脾胃，菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎安胎，苧麻根涼血安胎，臨床靈活應(yīng)用，達(dá)到治病安胎并舉，對(duì)于此類應(yīng)非常重視孕婦大便通暢情況，大便應(yīng)每日1～2次，保持通暢，使?jié)?、熱、瘀邪從大便消除?/p>

大量藥理臨床研究［13-14］證明，茵陳、黃芩、大黃、甘草均有較強(qiáng)的抑制抗體產(chǎn)生的作用，并含有類血型物質(zhì)，可中和抗體，減低效價(jià)，抗組織損害，保肝利膽，促進(jìn)膽紅素排泄。母嬰ABO血型不合為同族免疫性疾病，在免疫性反應(yīng)過程中也存在非特異性炎癥反應(yīng)引起的胎盤功能障礙。方中益母草、丹參類的活血化瘀藥物，不僅不會(huì)損傷胚胎，反而改善胎盤、胚胎血液循環(huán)，促進(jìn)胚胎發(fā)育，恰合于中醫(yī)學(xué)“有故無殞”的觀點(diǎn)，而且現(xiàn)代藥理研究也表明益母草可通過減少血液有形成分的聚集和降低血黏度，可預(yù)防和抑制微小血管血栓形成［15］，丹參可改善血液流變性，抑制凝血，激活纖溶，抑制血小板聚集和抗血栓形成，穩(wěn)定紅細(xì)胞膜、抗菌、消炎并有中樞鎮(zhèn)靜作用，且對(duì)IgG有抑制作用［16］。此類活血化瘀藥物可能通過改善胎盤功能，改善宮內(nèi)環(huán)境，提高胎兒的攜氧能力從而改善預(yù)后。

綜上所述，茵陳蒿湯加味對(duì)于母兒ABO血型不合防治有明顯臨床療效，能夠有效降低母兒血型不合孕婦的血清抗體效價(jià)，具有臨床價(jià)值，對(duì)于圍產(chǎn)保健及優(yōu)生優(yōu)育有重要意義，但其具體的體內(nèi)作用機(jī)理需進(jìn)一步研究。

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