程 思 彭 爽 陳皎皎 郭婷婷 胡陵靜△

（1.四川省彭州市中醫(yī)醫(yī)院，四川 彭州 611930；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是其主要的治療方式。而術(shù)后上肢淋巴水腫則成為了乳腺癌手術(shù)的常見并發(fā)癥之一［1］，嚴(yán)重影響患者的身心健康。針對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，國內(nèi)外尚無特效的治療手段及藥物。目前鮮有微波聯(lián)合艾灸對于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的報道研究，但相關(guān)報道發(fā)現(xiàn)，微波配合艾灸具有消腫止痛的功效。我科前期研究發(fā)現(xiàn)自擬中藥逐水散聯(lián)合微波艾灸治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫顯示出較好的療效。鑒于此，本研究觀察了30例逐水散聯(lián)合微波艾灸治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合外周淋巴水腫的診斷和治療。2013年國際淋巴學(xué)會共識文件［2］中乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、臨床癥狀和查體發(fā)現(xiàn)確有術(shù)側(cè)上肢淋巴水腫，且輔助檢查超聲顯示，皮膚、皮下組織及深筋膜均增厚，增厚的皮下組織內(nèi)可見裂隙樣無回聲，筋膜下肌肉組織回聲模糊，紋理不清；且無靜脈腔內(nèi)血栓、血流中斷、腋靜脈或鎖骨下靜脈狹窄；淋巴管造影顯示，存在淋巴回流障礙或淋巴管缺損、畸形或淋巴結(jié)缺如；MRI/CT顯示，病變肢體增生擴(kuò)張的集合淋巴管、淋巴干，確診為淋巴功能不全；2）符合中醫(yī)關(guān)于水腫瘀血阻絡(luò)、陽虛水停證診斷標(biāo)準(zhǔn)?；贾[脹、疼痛、麻木，按之凹陷或皮膚緊繃；神疲乏力，形寒肢冷，或腰膝酸軟、夜尿頻多；舌淡胖或淡紫，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀曲，苔薄白；患側(cè)脈難取，健側(cè)脈沉細(xì)［3］；3）單側(cè)單純?nèi)橄侔┬g(shù)后3年內(nèi)出現(xiàn)患側(cè)上肢腫脹者；4）上肢腫脹由淋巴回流受阻引起者；5）年齡30～60歲，女性患者；6）Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評分≥70，自愿接受相應(yīng)治療方案的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）上肢腫脹由腋靜脈狹窄引起者；2）術(shù)后合并胸肌間積液或感染導(dǎo)致患側(cè)上肢淋巴水腫者；3）其他腫瘤壓迫導(dǎo)致上肢淋巴水腫者；4）容易對藥物過敏，精神異?；颊撸?）有心、腦、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或低蛋白血癥者；6）正在使用其他影響觀察結(jié)果的藥物。

1．2 研究對象 選取2015年12月至2016年12月在重慶市中醫(yī)院腫瘤科住院的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的女性患者60例，按隨機(jī)分組的方法，將患者分為治療組與對照組各30例。本研究方案經(jīng)重慶市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過 （倫理審查批號：2016-KY-06），同意按照相關(guān)臨床研究方案開展研究，所有患者均簽署了知情同意書。治療組年齡33～60歲，平均（48．30±6．09）歲；病程 6～24 個月，平均（14．20±3．51）個月；上肢水腫患者輕度7例，中度19例，重度4例；中醫(yī)癥狀積分 16～25 分，平均（21．77±2．67）分。 對照組年齡 32～59 歲，平均（47．53±5．86）歲；病程 5～25 個月，平均（15．23±4．50）個月，上肢水腫患者輕度 8 例，中度 19例，重度 3 例；中醫(yī)癥狀積分 17～26 分，平均（21．57±2．56）分。兩組患者在年齡、病程及水腫程度、中醫(yī)癥狀積分上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．3 治療方法 1）對照組：患肢水腫部位先以微波治療，將微波治療儀（賽盟TJSM-92，天津市賽盟醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）功率調(diào)節(jié)在18～25W，調(diào)節(jié)好溫度及距離，使皮膚表面的溫度保持在43℃左右，時間20 min。再施以局部艾灸（百笑灸BX-A001，重慶百笑醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），取穴主要有阿是穴、肩髃、外關(guān)、曲池、肩髎、臂臑、列缺、水分、陰陵泉（根據(jù)患者情況選擇以上穴位中的5～6個穴位），時間20 min。每日1次，連續(xù)治療10 d。2）治療組：采用逐水散方（組成：澤蘭、牽牛子各20 g，黃芪、麻黃、桂枝、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)、艾葉、桑枝各 10 g，冰片5 g，將藥物加工成 80目細(xì)末），每次取藥末25 g加入溫水100 mL調(diào)勻 （水溫42～45℃），將紗布浸泡藥液濕敷患肢水腫部位，同步微波治療，再繼以配合局部艾灸。微波及艾灸操作方法和時間均同對照組。每日1次，連續(xù)治療10 d。

1．4 療效標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者治療后水腫及中醫(yī)癥狀改善情況。1）水腫療效指標(biāo)［3］：患側(cè)與健側(cè)水腫差值較治療前減少75%以上為優(yōu)良，減少50%～75%為良好，25%～50%為有效，低于25%為無效。2）中醫(yī)癥狀療效指標(biāo)［3］參照尼莫地平法計算。顯效：癥狀明顯改善，積分減少≥70%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，計分減少≥30%，＜70%；無效：癥狀無明顯改善或加重，計分減少不足30%。

1．5 水腫測量及分級評分標(biāo)準(zhǔn) 測量患者雙上肢自然下垂時兩側(cè)腕關(guān)節(jié)、腕上10 cm處、肘關(guān)節(jié)及肘上10 cm處周徑。取腫脹最為明顯部位，參照《乳腺癌綜合診療學(xué)》［4］，將水腫分為3度。輕度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂近端。中度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫范圍包括前臂和手背。重度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗6 cm及以上，水腫波及整個上肢包括手指。

1．6 中醫(yī)主要癥狀分級標(biāo)準(zhǔn) 1）腫脹。輕度：腫脹局限于上臂近端，肢體活動自如；中度：腫脹擴(kuò)至前臂和手背，肢體活動受限；重度：腫脹波及整側(cè)上肢，肢體活動嚴(yán)重受限；2）疼痛［5］。 輕度：VAS 評分 3 分以下，有輕微的疼痛，能忍受；中度：VAS評分4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受；重度：VAS評分7～10分，疼痛強(qiáng)烈難忍，影響食欲、睡眠；3）麻木［6］。 輕度：麻木偶發(fā)，能很快緩解或消失；中度：麻木常發(fā)，但有間斷，能緩解；重度：麻木持續(xù)，無間斷，不能緩解；4）皮膚緊繃或按之凹陷。輕度：偶有皮膚緊繃感或按之稍凹陷，肢體活動自如；中度：經(jīng)常有皮膚緊繃感或皮膚按之凹陷，可以忍受，肢體活動受限；重度：皮膚緊繃感明顯或皮膚按之凹陷明顯，呈持續(xù)性，難以忍受，肢體活動嚴(yán)重受限。中醫(yī)癥狀評分結(jié)合計量診斷原理［7］，將每一癥狀均按正常、輕度、中度、重度分別計0分、2分、4分、6分。

1．7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS24．0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)性和方差齊性采取t檢驗，不滿足者用Wilcoxon符號秩和檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組水腫療效比較 見表1。兩組比較，總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明治療組水腫療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組水腫療效比較（n）

2．2 兩組治療后水腫程度比較 見表2。治療后兩組水腫程度分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），表明在改善上肢淋巴水腫方面治療組療效優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療后水腫程度比較（n）

2.3 兩組治療后中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。兩組治療后比較，治療組較對照組積分下降明顯（P＜0.01），表明在治療后，治療組中醫(yī)臨床癥狀平均積分明顯低于對照組，其改善癥狀明顯優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表3 兩組治療后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組 別 n 平均積分治療組 3 0 1 0.6 7±2.6 2**對照組 3 0 1 4.6 3±2.3 1

2.4 兩組治療后中醫(yī)癥狀比較 見表4。治療組腫脹總有效率為93.33%，對照組腫脹總有效率為63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組在腫脹方面療效優(yōu)于對照組。治療組疼痛總有效率為92.31%，對照組疼痛總有效率為51.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01），治療組在疼痛方面療效優(yōu)于對照組。治療組麻木總有效率為92.31%，對照組麻木總有效率為36.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組在麻木方面療效優(yōu)于對照組。在皮膚緊繃或按之凹陷癥狀方面，治療組總有效率為89.29%，對照組為48.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），治療組在皮膚緊繃或按之凹陷方面療效優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療后中醫(yī)癥狀比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 在治療過程中，治療組1例患者首次濕敷時局部皮膚出現(xiàn)少許紅色丘疹，未經(jīng)特殊處理癥狀自行緩解且未復(fù)發(fā)，最終數(shù)據(jù)納入臨床統(tǒng)計。其余患者無不良反應(yīng)情況出現(xiàn)。

3 討 論

乳腺癌占女性癌癥總病例的23%［8-9］，早中期患者手術(shù)治療時因同時行腋窩及周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)導(dǎo)致5%～11%的患者在術(shù)后3月至半年間發(fā)生乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，術(shù)后3年內(nèi)其上肢淋巴水腫發(fā)病率為77%左右［10］，發(fā)病率以每年 1%的速度增加［11］。 患側(cè)上肢出現(xiàn)不同程度的腫痛、麻木、功能受限和反復(fù)感染［12］，嚴(yán)重限制了患者的日常生活和工作。目前西醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，以降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)淋巴回流，減少局部組織纖維化為主。雖藥物有見效快的優(yōu)勢，但口服藥物如地奧司明片，常導(dǎo)致不同程度的胃腸道反應(yīng)；靜脈滴注β-七葉皂苷鈉或干擾素等容易引發(fā)靜脈炎、皮疹；藥物治療欠佳者，則可行神經(jīng)阻滯術(shù)等手術(shù)治療，容易造成二次創(chuàng)傷，增加感染及瘢痕化的風(fēng)險。中醫(yī)治療以利水消瘀、溫經(jīng)通絡(luò)為主，治療方式包括口服中藥、針灸、中藥外敷、熏蒸等?？诜兴幆熜С志?，副作用小，但因煎煮繁瑣，藥物苦澀，起效較慢，導(dǎo)致部分患者依從性較差。單純物理療法或中藥外敷、熏蒸及針灸的療效甚微，臨床癥狀反復(fù)。盡管臨床針對該病的治療方法多樣，但目前仍欠缺高效持久、副作用小的手段。

中醫(yī)認(rèn)為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于“水腫”范疇，因患者術(shù)后或放化療后氣血津液受損，臟腑陰陽失調(diào)而造成，其中“虛、瘀、濕”是其發(fā)生的主要因素。虛：“正氣大虛，邪氣積聚”，手術(shù)后正氣不足，不能抵御邪氣，外邪就此而入；氣不足則動無力，津液的運行受到阻礙。瘀：“血不利則為水”，手術(shù)和外傷等原因使得體內(nèi)產(chǎn)生瘀血，或血液因氣滯導(dǎo)致運行不暢，或因氣虛導(dǎo)致運行無力，均可引起血脈瘀滯。濕：“水入于經(jīng)，其血乃成”，患者外因濕邪入里，內(nèi)因脾失健運，致使水液輸布失常形成濕濁，濕性重濁黏滯阻于經(jīng)絡(luò)。水停、血瘀、濕聚，相交為患?！秶?yán)氏濟(jì)生方·水腫門》所說“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃”。氣不布津而致濕生水停，濕為陰邪，傷及脾腎：困遏脾陽，土不制水，水濕內(nèi)生；損傷腎陽，蒸化失司，氣化不利。水停、血瘀、濕聚、陽虛，相交為患，發(fā)而為病。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，針對乳腺癌術(shù)后瘀血阻絡(luò)、陽虛水停的病機(jī)，自擬具有活血通絡(luò)、溫陽益氣、利水消腫功效的逐水散方。

減輕水腫及改善中醫(yī)臨床癥狀，是乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫最迫切需要解決的問題。本研究治療組以逐水散濕敷聯(lián)合微波艾灸治療后，水腫治療有效率為93.33%。而對照組施以溫水濕敷聯(lián)合微波艾灸治療后，水腫治療有效率為73.33%。不僅如此，治療后兩組水腫程度分布情況及患肢腫脹、疼痛、麻木及皮膚方面的改善情況上，均有顯著差異，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

逐水散方即黃芪桂枝五物湯合內(nèi)消丸化裁而來。黃芪桂枝五物湯出自《金匱要略》，具有益氣溫經(jīng)，和營通痹的功效，擅專于肢體麻木疼痛之血痹；內(nèi)消丸源自《衛(wèi)生寶鑒》，功效利水消瘀，活血通絡(luò)。逐水散方中牽牛子與澤蘭同為君藥，牽牛子逐水消腫，澤蘭活血利水；麻黃、桂枝、黃芪同為臣藥，麻黃味辛甘，性溫，宣肺發(fā)汗解表利水，與牽牛子相配，有“開鬼門、潔凈府”之意，桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，黃芪補(bǔ)益氣血，以治營衛(wèi)氣血的不足；三棱、莪術(shù)行氣消瘀，通絡(luò)止痛，絡(luò)石藤舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)止痛，艾葉溫經(jīng)通絡(luò)，再加桑枝引藥上行，同時加入冰片氣味芳香，起到促進(jìn)透皮吸收之用，全方共奏活血通絡(luò)、溫陽益氣、利水消腫之功。

研究發(fā)現(xiàn)，微波使局部組織的正負(fù)離子在微波熱效應(yīng)刺激下以極快的速度發(fā)生震蕩，使血流加快、血管壁的通透性增加，使因血栓閉塞的血管腔通暢，溶解部分纖維條索，使局部瘢痕軟化［13］。艾灸通過呼吸及穴位滲透發(fā)揮溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)免疫的作用，使局部血液、淋巴液循環(huán)加快，毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)炎癥滲出物消散吸收［14-15］。

本臨床觀察結(jié)果表明，逐水散聯(lián)合微波艾灸可明顯減輕乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，在治療患肢腫脹、疼痛、麻木及皮膚緊繃或按之凹陷方面療效確切，具有活血通絡(luò)、溫陽益氣、利水消腫的作用，且使用安全，可行性高，具有較高的開發(fā)和推廣價值。但本研究觀察時間較短，樣本量小，觀察的結(jié)果為近期療效，未進(jìn)行長期隨訪，故其遠(yuǎn)期療效尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

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