李俊民 李 艷 石志敏△

（1.河北省唐山市豐南區(qū)疾病預防控制中心，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

胃食管反流性咳嗽（GERC）又稱為反流性咳嗽綜合征，是以咳嗽為主要表現(xiàn)的消化道動力障礙性疾?。?］。隨著消化道動力障礙性疾病的發(fā)病率逐年升高，胃食管反流病成為急性咳嗽的重要病因，西藥治療以質子泵抑制劑為主，現(xiàn)代研究顯示泮托拉唑鈉膠囊可以明顯改善GERC患者的咳嗽癥狀及伴隨癥狀［2］。但是停藥后復發(fā)率高達75%，嚴重影響患者的生活質量［3］。GERC當屬中醫(yī)“咳嗽”中“胃咳”范疇，GERC的基本病機在于脾胃氣機失調，肺失清肅，肺氣上逆為咳嗽?，F(xiàn)代研究顯示辨證論治給予中藥治療GERC可以明顯改善咳嗽癥狀，提高患者的生活質量，可以明顯降低復發(fā)率［4］。在GERC中醫(yī)辨證分型中，濕熱型是最常見的證型，上焦宣痹湯出自《溫病條辨》，主治太陰濕溫，氣分郁痹，與GERC的基本病機相吻合。筆者在應用上焦宣痹湯聯(lián)合泮托拉唑治療GERC（濕熱證）取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標準：參考中華醫(yī)學會呼吸病分會頒布的《咳嗽的診治與治療指南（草案）》［5］中的相關標準制定。（1）以白天咳嗽為主、干咳無痰或少許黏痰，咳嗽時間3 d至3周，或者兼有胸骨后疼痛、燒心、反酸；（2）胸部 CT 檢查無異常；（3）24 h 食管 pH值監(jiān)測 Demeester積分≥12．70；（4）胃鏡可見反流性食管炎癥改變。2）中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［6］制訂濕熱證的診斷標準。主癥：咳嗽，干咳無痰或少許黏痰，胸骨后疼痛、燒心、泛酸。次癥：上腹部疼痛，口干，咽部不適，納差，舌質紅、苔黃膩，脈滑。具備主癥3項加次癥2項，或者主癥2項加次癥3項即可診斷。3）納入標準：（1）符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)濕熱證的辨證標準；（2） 年齡 18～65歲；（3）1周內未接受其他相關治療；（4）簽署知情同意書患者。4） 排除標準：（1）CVA、UACS及 EB等疾病導致的咳嗽；（2）合并嚴重心功能不全、呼吸衰竭、腎功能不全、肝功能衰竭患者；（3）合并結核病、消化性潰瘍、腫瘤、精神疾病、血液病及哺乳妊娠患者。

1．2 臨床資料 選取2016年2月至2017年3月唐山市中醫(yī)醫(yī)院消化科門診與住院的GERC患者102例，采用簡單數(shù)字隨機方法分為治療組和對照組各51例。治療組男性28例，女性23例；年齡27～52歲，平均（38．13±9．29）歲；病程 5～18 d，平均（12．37±5．15） d；病情輕度21例，中度25例，重度5例。對照組男性26例，女性 25 例；年齡 29～54 歲，平均（39．08±8．15）歲；病程 4～19 d，平均（13．72±5．98） d；病情輕度 20 例，中度27例，重度4例。兩組患者在臨床資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．3 治療方法 兩組患者均接受清淡飲食，避免辛辣食物，頭高腳低位睡姿，給予多潘立酮片（西安楊森制藥有限公司，國藥準字H1091003，每片10 mg），每次1片，每日3次。對照組在基礎治療上給予口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊 （杭州中美華東制藥有限公司，國藥準字H20010032，每粒40 mg），每日早餐30 min前口服1粒，每日1次。治療組在對照組的基礎上給予上焦宣痹湯，組成：枇杷葉20 g，郁金15 g，淡豆豉15 g，射干10 g，通草10 g。每日1劑，水煎至200 mL，每日2次，小口溫服。兩組均以治療1周為1個療程。

1．4 觀察指標 1）觀察兩組患者治療前后咳嗽癥狀：參照《咳嗽的診斷與治療指南》［5］擬定?？人园Y狀評分共分為日間評分和夜間評分兩部分，每部分均按照不同的輕重程度劃分為0～34個等級。分別記0～3分。2）觀察兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分（燒心、反酸、胸痛、上腹痛、咽部不適），參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］，依據癥狀嚴重程度分正常 （0分）、輕度（1分）、中度（2 分）、重度（3 分）。

1．5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［6］制定。臨床痊愈（近期）：臨床癥狀消失；顯效：咳嗽癥狀評分、中醫(yī)癥狀總積分降低≥75%；有效：咳嗽癥狀評分、中醫(yī)癥狀總積分降低≥50%，＜75%；無效：咳嗽癥狀評分、中醫(yī)癥狀總積分降低＜50%。

1．6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17．0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料用 χ2檢驗。 P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分的比較 見表1。兩組治療前后組內比較，日間、夜間咳嗽癥狀評分均降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；治療后治療組日間、夜間咳嗽癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0．05）。

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，△P＜0．05。 下同。

組 別 時 間 日間咳嗽癥狀評分 夜間咳嗽癥狀評分治療組 治療前 2．5 9±0．8 9 2．4 9±0．4 5（n＝5 1） 治療后 0．8 7±0．1 3*△ 0．8 4±0．1 6*△對照組 治療前 2．5 7±0．5 7 2．4 5±0．4 7（n＝5 1） 治療后 1．8 2±8．6 9* 1．6 2±6．3 7*

2．2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見表2。兩組治療前后各自比較，中醫(yī)癥狀積分（燒心、泛酸、胸痛、上腹痛、咽部不適）均明顯降低（P＜0．05）；治療后治療組中醫(yī)癥狀積分（燒心、泛酸、胸痛、上腹痛、咽部不適）低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組別時間燒心 泛酸 胸痛上腹痛 咽部不適治療組治療前（n＝5 1）治療后對照組治療前3．2 5±0．5 4 3．3 7±0．6 3 3．3 5±0．3 5 0．7 3±0．2 3*△ 0．7 8±0．2 6*△ 0．7 4±0．3 1*△3．3 2±0．4 7 3．2 7±0．4 6 3．2 8±0．3 5 3．2 3±0．3 2 3．9 2±0．8 3 0．6 4±0．3 3*△ 0．9 9±0．5 6*△3．4 3±0．3 5 3．8 8±0．7 5（n＝5 1）治療后1．4 2±0．5 3*1．4 5±0．5 1*1．4 2±0．4 6*1．5 0±0．5 2*1．7 7±0．5 6*

2．3 兩組臨床療效比較 見表3。治療組臨床療效總有效率明顯高于對照組（P＜0．05）。

表3 兩組臨床療效比較［n（%）］

3 討 論

西醫(yī)認為GERC是反流物直接刺激氣道導致的食管-支氣管間接反射的功能性疾病［7］?，F(xiàn)代研究顯示GERC與咳嗽感受器敏感性增高密切相關，同時產酸菌、非胃型H+/K+-ATP酶會導致胃酸的異常分泌［8］。GERC以咳嗽為主癥，多伴有消化道癥狀及精神癥狀，其中精神癥狀會加重病情，嚴重影響患者的生活質量［9］。西醫(yī)治療以抑制胃酸分泌、中和胃酸、調節(jié)胃腸動力為主，但是GERC是心理、軀體性疾病，需要綜合治療?，F(xiàn)代研究顯示口服泮托拉唑鈉腸溶膠囊可以減少胃酸分泌，減輕胃酸對咽部的刺激，有效緩解GERC癥狀［10］?，F(xiàn)代研究顯示抗抑郁治療可以協(xié)助GERC的康復，提高患者生活質量［11］。故本研究以泮托拉唑鈉腸溶膠囊治療GERC進行對照研究來探索有效的中西醫(yī)結合治療方法。

口服上焦宣痹湯聯(lián)合泮托拉唑治療GERC能夠縮短病程，同時兼顧患者咳嗽以外的伴隨癥狀，明顯提高患者的生活質量。上焦宣痹湯出自吳鞠通的 《溫病條辨》，主治太陰濕溫，氣分痹郁的濕熱證。中醫(yī)把GERC歸屬于“胃咳”，病因歸于“濕”“熱”，兩者相互影響，互為因果［12］。 《黃帝內經》關于咳嗽病機的論述，有“聚于肺，關于胃”的闡述，而GERC的病變部位在肺與胃，由于脾胃升降功能失常，胃氣上逆，導致肺宣發(fā)肅降功能失常，出現(xiàn)咳嗽；同時由于脾胃升降功能失常，水液代謝不能正常運行，聚飲為濕痰，日久化熱。肺為貯痰之器，濕熱病理產物阻滯于內導致肺失清肅，出現(xiàn)咳嗽。GERC的基本病機與太陰濕溫，氣分痹郁的濕熱證相吻合，故應用上焦宣痹湯清宣郁肺、理氣化濕，使胃、肺功能恢復正常。

上焦宣痹湯由枇杷葉、郁金、淡豆豉、射干、通草組成，方中枇杷葉降氣化痰為君藥，郁金清熱利濕為臣藥，兩者配合針對太陰濕溫，氣分痹郁的病機，兼顧了胃、肺。射干、淡豆豉為佐藥，射干佐助枇杷葉清肅肺氣；淡豆豉佐助郁金健脾利濕。通草為使藥，通草歸肺、胃經，具有利尿通絡功效，使藥物歸于肺、胃經發(fā)揮清熱利濕的功效?，F(xiàn)代研究顯示枇杷葉水提取物顯著增加小鼠的酚紅排泌量、明顯抑制二甲苯引起的小鼠耳腫脹，具有具有一定的祛痰、止咳作用［13］?，F(xiàn)代研究顯示郁金的石油醚和乙酸乙酯活性成分可以縮短絕望模型中小鼠懸尾和強迫游泳的不動時間，具有抗抑郁作用［14］。 李剛等［15］研究顯示淡豆豉提取物能夠抑制乙酰膽堿酯酶的活性，可以有效調節(jié)胃、食管的動力?，F(xiàn)代藥理研究顯示射干70%乙醇提取物可以抑制組胺所致的小鼠腹腔毛細血管通透性，可以抑制濃氨水引導致的小鼠咳嗽癥狀［16］。 齊文杰等［17］研究顯示通草治療濕熱證中可以有效調節(jié)水液代謝，使?jié)駸嶂巴獬鲇新贰?/p>

綜上所述，上焦宣痹湯聯(lián)合泮托拉唑能明顯改善GERC患者的咳嗽癥狀及中醫(yī)伴隨癥狀，其臨床有效率明顯高于單一使用泮托拉唑對照組。今后需要進一步進行動物實驗探討其作用機制，同時需要大樣本、多中心臨床研究。

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