傅凱麗 霍 磊

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.山東省濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，其發(fā)病率逐年增高，病情急驟兇險(xiǎn)，具有較高致殘率和死亡率，常遺留運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能障礙，嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。目前，臨床治療急性缺血性腦卒中多以溶栓、稀釋療法、降纖和抗凝等為主，但存在較大副作用或風(fēng)險(xiǎn)性，限制上述治療在臨床中的應(yīng)用［2］。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療本病歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，能針對(duì)本病風(fēng)痰瘀阻的基本病機(jī)，施以熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之治法，能明顯緩解臨床癥狀，改善炎性狀態(tài)，增強(qiáng)臟腑功能，療效肯定［3］。本研究觀察了半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷對(duì)急性缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、血小板功能、血清高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和可溶性P選擇素（PS）水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中風(fēng)痰瘀阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急性缺血性腦卒中的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT、MRI等檢查確診；發(fā)病時(shí)間≤72 h；年齡40～75歲；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所卒中量表（NIHSS）評(píng)分為6～22分；均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除明確腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、心源性栓塞及短暫性腦缺血發(fā)作者；出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙者；合并急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭、心肌病、瓣膜性心臟疾病以及其他器質(zhì)性心臟病者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；合并惡性腫瘤或免疫性疾病者；精神疾病者；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；存在明顯肝腎功能損害者；妊娠及哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取本院2015年8月至2017年5月診治的急性缺血性腦卒中患者146例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所有研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各73例。對(duì)照組男性42例，女性31例；年齡41～75歲，平均（59.38±7.04）歲；發(fā)病時(shí)間 3～72 h，平均（52.67±6.51）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?9例，血脂紊亂29例，糖尿病21例，冠心病15例；病灶部位：基底節(jié)區(qū)44例，大腦半球18例，腦干部位11例。研究組男性39例，女性 34 例；年齡 42～75 歲，平均（59.93±7.21）歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?1例，血脂紊亂28例，糖尿病23例，冠心病17例；病灶部位：基底節(jié)區(qū)46例，大腦半球15例，腦干部位12例。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括積極控制原發(fā)病、臥床休息、吸氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上口服硫酸氯吡格雷片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20000512，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：25 mg/片），每日 75 mg，持續(xù)治療 2 周。研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予半夏白術(shù)天麻湯治療，組方：姜半夏 10 g，生白術(shù) 10 g，天麻 15 g，三七6 g，丹參 16 g，石菖蒲 10 g，澤瀉 15 g，橘紅 10 g，茯苓15 g，甘草5 g，隨癥加減：心悸、喘息嚴(yán)重者可加桂枝、炙甘草；肢體麻木者可加防己、伸筋草和木瓜；尿失禁者可加益智仁、桑螵蛸；氣虛明顯者可加黨參；下肢癱軟無(wú)力者可加川續(xù)斷、杜仲和桑寄生，上述處方每日1劑，常規(guī)水煎，過(guò)濾得300 mL湯汁，分早晚2次服用，持續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）比較兩組治療后臨床療效；2）記錄兩組治療前后NIHSS評(píng)分，分?jǐn)?shù)0～42分，評(píng)分越高代表神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；3）對(duì)比兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能，采用Fugl-Meyer（FMA）評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，其中下肢17項(xiàng)、共計(jì)34分，上肢 33項(xiàng)、共計(jì)66分，總分 100分，評(píng)分越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好；4）統(tǒng)計(jì)兩組治療前后血小板功能，應(yīng)用血細(xì)胞分析儀檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)和血小板體積，采用免疫比濁法測(cè)定血小板聚集率；抽取兩組治療前后晨起空腹外周靜脈血5 mL，置入肝素管內(nèi)，以3000 r/min速度離心15 min，分離并收集上層血清樣本，-80℃冰箱中保存待測(cè)，應(yīng)用膠乳增強(qiáng)免疫散射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP水平，應(yīng)用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清PS水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］。痊愈：臨床癥狀與體征消失或基本消失，可開(kāi)展正常工作，NIHSS評(píng)分降低≥90%。顯效：臨床癥狀與體征明顯改善，可以生活自理，NIHSS評(píng)分降低≥45%，且＜90%。有效：臨床癥狀與體征有所改善，生活可以部分自理，NIHSS評(píng)分降低≥18%，且＜45%。無(wú)效：臨床癥狀與體征無(wú)明顯變化，生活完全無(wú)法自理，NIHSS評(píng)分降低＜18%。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療后，兩組NIHSS評(píng)分均較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

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2.3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組FMA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組FMA評(píng)分均較治療前顯著升高（P＜0.05），且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后FMA評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后研究組 7 3 3 5.4 7±4.6 2 6 7.8 3±8.1 1*△對(duì)照組 7 3 3 6.2 5±4.7 9 5 8.6 4±6.2 7*

2.4 兩組血小板功能比較 見(jiàn)表4。治療前，兩組血小板計(jì)數(shù)、血小板體積和血小板聚集率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血小板計(jì)數(shù)均較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血小板體積和血小板聚集率均較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組血小板體積和血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血小板功能比較（±s）

表4 兩組治療前后血小板功能比較（±s）

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2.5 兩組血清hs-CRP和PS水平比較 見(jiàn)表5。治療前，兩組血清hs-CRP和PS水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清hs-CRP和PS水平均較治療前顯著降低（P＜0.05），且研究組均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后血清hs-CRP和PS水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清hs-CRP和PS水平比較（±s）

組 別 時(shí) 間 h s-C R P（μ g/m L） P S（n g/m L）研究組 治療前 6.3 1±0.7 4 1 3.2 2±1.6 8（n＝7 3） 治療后 2.8 5±0.3 6*△ 8.9 6±1.0 3*△對(duì)照組 治療前 6.2 8±0.7 1 1 3.0 4±1.6 2（n＝7 3） 治療后 3.6 4±0.5 3* 9.7 8±1.2 4*

3 討 論

急性缺血性腦卒中是由于多種因素造成血管病變，引起血管狹窄或閉塞，形成腦部血液循環(huán)障礙，促使灌注量降低，最終導(dǎo)致腦組織急性缺血，發(fā)病后多伴隨神經(jīng)功能缺損以及運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)和感覺(jué)等功能降低［6］。機(jī)體存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊能損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并促進(jìn)血小板活化，有利于血小板-纖維蛋白原血栓形成，使腦血管阻塞，引發(fā)急性腦梗死，同時(shí)血小板被激活后，能增加血栓素A2釋放量，促進(jìn)Ca2+進(jìn)入至胞漿，使微小絲肌動(dòng)球蛋白系統(tǒng)收縮和腺苷酸環(huán)化酶含量降低，進(jìn)一步加快周圍血小板活化，有助于血小板黏附與聚集，產(chǎn)生惡性循環(huán)，加重病情，故血小板功能在本病形成過(guò)程及預(yù)后中具有重要作用［7］。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血脂和高血糖等因素能激發(fā)機(jī)體血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，使血管內(nèi)皮受損，誘導(dǎo)單核細(xì)胞、血小板黏附并表達(dá)多種炎性因子，參與脂質(zhì)沉積和動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程，造成急性心腦血管事件發(fā)生［8］。炎性因子hs-CRP是肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，在機(jī)體出現(xiàn)進(jìn)行組織損傷或炎癥時(shí)，其血清水平會(huì)顯著升高；PS能介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和血小板、內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞之間的黏附，其也是血小板活化的標(biāo)志物之一，故hs-CRP和PS常被臨床用于反映動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度［9］。氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類抗血小板聚集藥物，是血小板腺苷受體拮抗劑，其不僅能抑制hs-CRP等致炎因子釋放、改善腦組織缺氧、缺血狀態(tài)，還能通過(guò)抑制血小板表面二磷酸腺苷受體來(lái)發(fā)揮抗血小板聚集作用、預(yù)防血栓形成，同時(shí)抑制CD40L表達(dá)，有利于保持粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，減緩動(dòng)脈硬化發(fā)生與發(fā)展［10］。

根據(jù)急性缺血性腦卒中臨床癥狀可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”等范疇，《諸病源候論·中風(fēng)候》有載“風(fēng)偏枯者，由血?dú)馄摚瑒t腠理開(kāi)，受于風(fēng)濕”，《太平圣惠方》提及“飲食不節(jié)，酒色過(guò)度，忽中此風(fēng)，言語(yǔ)謇塞，半身不遂”，分別指出六淫侵襲、飲食不節(jié)均可導(dǎo)致中風(fēng)［11］?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，本病多因素體陰虧血少，痰濕與瘀血漸生，又因生活起居不慎、勞逸失度、情志刺激、飲食不節(jié)或感受外邪等，致使機(jī)體痰熱亢盛，引發(fā)風(fēng)邪，出現(xiàn)痰濁與瘀血阻于脈絡(luò)，上犯于腦，清竅閉阻，發(fā)為中風(fēng)［12］。本病病位在腦，與肝、脾、腎等臟器密切相關(guān)，基本病機(jī)為風(fēng)痰瘀阻，故在臨床治療中以熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)為基本治療原則。本研究所用半夏白術(shù)天麻湯方中姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔；生白術(shù)燥濕利水、健脾益氣；天麻熄風(fēng)定驚；三七消腫定痛、散瘀止血；丹參活血祛瘀、涼血消癰；石菖蒲化痰開(kāi)竅、化濕行氣；澤瀉、茯苓利水滲濕；橘紅理氣寬中、燥濕化痰；甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳；諸藥合用，共奏熄風(fēng)化痰、活血通絡(luò)之功效［13］?，F(xiàn)代藥理研究表明，半夏中所含生物堿、多糖、有機(jī)酸等多種活性成分，不僅具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)吐和催吐、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗癌和利膽等作用，還可以明顯抑制紅細(xì)胞的聚集，降低全血黏度，提高紅細(xì)胞的變形能力和抗心律失常［14］；天麻中主要成分是天麻素和多種酚性成分，不僅能通過(guò)調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸系統(tǒng)和抗氧化作用來(lái)發(fā)揮抗驚厥功效，還能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高內(nèi)皮細(xì)胞的生存率和活性，有利于減輕缺氧、缺血對(duì)腦組織的損傷，并降低血管阻力，增加腦血流量，增強(qiáng)自由基清除作用，保護(hù)腦血管［15］；丹參能通過(guò)抑制缺血時(shí)腦組織釋放興奮性氨基酸、降低血栓素生成、改善腦組織微循環(huán)等作用，較好地保護(hù)缺血后腦組織，減輕缺血后粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體等超微結(jié)構(gòu)以及腦組織的病理改變，同時(shí)能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而減少腦出血后的腦水腫［16］。

本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組；研究組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組；研究組FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組；兩組血小板計(jì)數(shù)均較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組血小板體積和血小板聚集率均顯著低于對(duì)照組；研究組血清hs-CRP和PS水平均顯著低于對(duì)照組。提示對(duì)急性缺血性腦卒中患者給予半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷治療，能明顯提高臨床治療總有效率，減少NIHSS評(píng)分，升高FMA評(píng)分，降低血小板體積和血小板聚集率、血清hs-CRP和PS水平。

綜上所述，半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合氯吡格雷治療急性缺血性腦卒中，療效顯著，同時(shí)能明顯增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)功能和血小板功能，降低血清hs-CRP和PS水平。

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