劉茂春，鄭曉梅，普 絹

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

腦出血(intracerebral hemorrhage， ICH)是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，系危害最嚴(yán)重的卒中類型，嚴(yán)重危害人類健康，但目前仍無特別有效的治療手段，因此開發(fā)能夠準(zhǔn)確評估病情和預(yù)測患者預(yù)后的臨床指標(biāo)仍然是目前腦出血二級預(yù)防的重要措施。國內(nèi)外已有多項研究證實血清鈣離子(Ca2+)與缺血性卒中的梗死面積和預(yù)后有關(guān)[1]，而與腦出血的研究較少。另外，研究也發(fā)現(xiàn)腦脊液中鎂離子(Mg2+)含量與缺血性卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)[2]，但血清鎂與卒中嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系目前仍存在爭議[3]?；谏鲜鲈?，本研究旨在探討血清Ca2+、Mg2+與急性腦出血患者病情輕重和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月我院收治的96例首次發(fā)病的急性腦出血患者為研究對象，其中：男55例，女41例；年齡42～83歲，平均(62.63±5.61)歲；入院時收縮壓為103～220 mmHg，平均(170.28±13.66)mmHg；舒張壓為46～115 mmHg，平均(93.27±10.48)mmHg；出血部位：基底核區(qū)63例，腦葉33例，破入腦室24例，伴有高血壓82例，糖尿病37例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭顱CT檢查明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)考慮為外傷、腫瘤、動脈瘤、血管畸形、煙霧病、腦血管淀粉樣變性等疾病引起的出血者；(2)有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等基礎(chǔ)疾病，合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)或自身免疫性疾病等者；(3)近3個月內(nèi)有腦卒中病史者。

1.3 方法 患者入院后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血送檢驗科查電解質(zhì)，獲得血清鈣鎂濃度。采用美國國立衛(wèi)生研究院的卒中量表(NIHSS)對患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺失評分，按評分高低分為輕度組(NIHSS<4分，n=33)、中度組(NIHSS 4～10分，n=37)、重度組(NIHSS>10分，n=26)，均接受脫水降顱壓、監(jiān)控血壓、清除氧自由基、改善腦循環(huán)、補(bǔ)液等內(nèi)科常規(guī)治療2周，未行手術(shù)治療。并對患者進(jìn)行為期90 d隨訪；至末次隨訪，采用改良Rankin量表(modified Rankin scale， mRS)評價遠(yuǎn)期預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，3～5分為預(yù)后不佳。根據(jù)mRS評分分為預(yù)后良好組(mRS 0～2分，n=51)、預(yù)后不佳組(mRS 3～5分，n=45)，分析比較各組間血清Ca2+、Mg2+水平差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析(ANOVA)，兩兩比較采用q檢驗，采用Spearman相關(guān)分析 Ca2+、Mg2+與NIHSS評分和mRS評分的相關(guān)性，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 NIHSS分組的Ca2+、Mg2+水平比較 輕度組、中度組Ca2+和Mg2+水平均顯著高于重度組，輕度組又顯著高于中度組(均P<0.05)。見表1。

表1 NIHSS分組的血清Ca2+、Mg2+水平

注：1)與輕度組比較P<0.05；2)與中度組比較P<0.05

2.2 mRS分組的Ca2+、Mg2+水平比較 預(yù)后良好組Ca2+、Mg2+水平顯著高于預(yù)后不佳組(P<0.05)。見表2。

表2 mRS分組的血清Ca2+、Mg2+水平

注：1)與預(yù)后良好組比較P<0.05

2.3 相關(guān)性分析 經(jīng)分析，急性腦出血患者的Ca2+、Mg2+與NIHSS評分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.666，-0.539，P<0.05)，與mRS評分亦呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.657，-0.498，P<0.05)。

3 討 論

腦出血是一種致命性的急性腦血管病，其病情與轉(zhuǎn)歸主要取決于原發(fā)性損害(如血腫的機(jī)械壓迫)和繼發(fā)性損害(如血腦屏障破壞、凝血酶釋放、炎性反應(yīng)、補(bǔ)體激活、氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡等導(dǎo)致的血腫擴(kuò)大和血腫周圍水腫等)。Ca2+、Mg2+不僅參與正常腦細(xì)胞代謝，而且在腦出血后繼發(fā)性腦損傷的病理生理過程中發(fā)揮重要作用。本研究分析比較了不同病情和預(yù)后的腦出血患者的血清鈣鎂水平，結(jié)果顯示輕度組、中度組鈣鎂水平均顯著高于重度組，且輕度組又顯著高于中度組，相關(guān)分析表明Ca2+、Mg2+與NIHSS評分呈顯著負(fù)相關(guān)，表明隨著神經(jīng)功能缺損程度加重，Ca2+、Mg2+逐漸降低，可反映腦出血患者病情嚴(yán)重程度；進(jìn)一步的分析顯示，預(yù)后良好組血清鈣鎂水平高于預(yù)后不佳組，且Ca2+、Mg2+與mRS評分呈顯著負(fù)相關(guān)，也表明其可以作為預(yù)測患者遠(yuǎn)期預(yù)后的指標(biāo)。

井上等[4]發(fā)現(xiàn)腦出血患者入院時低血鈣與較大血腫量和較高的NIHSS評分有關(guān)；尤壽江等[5]證實高血鈣與腦出血患者出院和3個月后良好預(yù)后相關(guān)，而血清磷水平與之無關(guān)。血清鈣作為腦卒中的保護(hù)因素，在腦出血中的病理生理機(jī)理尚不十分清楚，推測可能與以下幾個方面有關(guān)：(1)腦出血后神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧壞死，細(xì)胞能量代謝障礙，ATP生成減少，Na+-K+-ATP酶和Ca2+-Mg2+-ATP酶活性下降，鈣通道開放，血清鈣大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致血鈣水平降低和腦細(xì)胞內(nèi)鈣超載，而Ca2+超載是神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損害(死亡)的最后共同通路。(2)Ca2+是一種重要的細(xì)胞外信號分子，高血鈣可通過激活鈣敏感受體，從而激活細(xì)胞內(nèi)第二信使和啟動抗凋亡途徑，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[6]。此外，Ca2+可調(diào)節(jié)細(xì)胞生存，據(jù)報道增加Ca2+約50～200 nmol，就可以激活細(xì)胞外蛋白激酶B和促分裂原活化蛋白激酶，從而啟動細(xì)胞的生存程序，增強(qiáng)細(xì)胞耐受缺氧缺血能力[7]。(3)血清鈣降低可損傷細(xì)胞黏附和緊密連接功能，使血腦屏障的完整性和功能受損，導(dǎo)致腦水腫[8]。(4)Ca2+通過激活血管周圍神經(jīng)的鈣敏感受體，誘導(dǎo)動脈血管舒張，降低收縮壓，從而減少血腫擴(kuò)大的發(fā)生，改善患者神經(jīng)功能和預(yù)后。(5)研究證實高水平血清總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)能降低腦出血發(fā)病率，減少血腫擴(kuò)大發(fā)生率，與患者良好預(yù)后相關(guān)[9]。而尤壽江等[5]發(fā)現(xiàn)高血鈣患者往往有高水平TC、LDL-C和良好預(yù)后。(6)Ca2+作為凝血因子Ⅳ，與凝血和出血傾向有關(guān)，低血鈣可能導(dǎo)致腦血腫擴(kuò)大、病情加重、預(yù)后不佳。

近年來Mg2+的神經(jīng)保護(hù)作用成為研究熱點，作為內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子，Mg2+可通過多種機(jī)理減輕腦出血后繼發(fā)性損傷，發(fā)揮腦保護(hù)作用。研究發(fā)現(xiàn)腦出血后Mg2+的腦保護(hù)機(jī)理主要包括以下幾個方面：(1)直接舒張血管，改善腦血流，減輕缺血缺氧性損傷。(2)作為鈣內(nèi)流的天然拮抗劑，既可阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣內(nèi)流，也可抑制缺氧神經(jīng)元去極化介導(dǎo)的鈣內(nèi)流，防止細(xì)胞內(nèi)鈣超載[10]。(3)抑制興奮性氨基酸釋放，減少氧自由基的生成，減輕腦水腫。(4)減輕細(xì)胞能量代謝障礙，改善線粒體呼吸功能，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞耐受缺血缺氧能力。(5)此外，Mg2+還能通過加強(qiáng)單胺類遞質(zhì)重攝取，抑制炎性介質(zhì)釋放、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)和細(xì)胞凋亡等途徑減輕腦損害[11]。

本研究尚存在一定的不足：首先本研究是一個單中心臨床試驗，且納入的研究樣本量較少；其次是納入的一些患者從發(fā)病到入院的時間超過了24 h，特別是有些患者既往的服藥情況不清楚，故入院時的血清鈣鎂水平可能無法準(zhǔn)確地反映患者發(fā)病當(dāng)時的情況；最后是研究所選擇的神經(jīng)功能缺損量表和預(yù)后評價量表均過于單一。因此研究結(jié)論尚需擴(kuò)大樣本量和多中心聯(lián)合證實，在更加嚴(yán)格規(guī)范的納入標(biāo)準(zhǔn)下聯(lián)合多個量表共同評價，其結(jié)果可能更為可靠。

綜上所述，可以初步認(rèn)為血清Ca2+、Mg2+與急性腦出血患者病情嚴(yán)重程度呈顯著負(fù)相關(guān)，與遠(yuǎn)期預(yù)后呈顯著正相關(guān)，血清Ca2+、Mg2+水平可能作為評估腦出血患者病情及預(yù)測遠(yuǎn)期預(yù)后的臨床指標(biāo)。

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