周 志，范麗萍，楊 波

(成飛醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610092)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer， CRC)是人類高發(fā)惡性腫瘤，結(jié)直腸腺瘤(colorectal adenoma， CRA)是結(jié)直腸癌最主要的癌前病變[1]，通過結(jié)腸鏡篩查并早期切除結(jié)直腸腺瘤可以有效預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生[2]。目前國內(nèi)外研究均表明結(jié)腸鏡檢是篩查和監(jiān)測結(jié)直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但結(jié)腸鏡檢的結(jié)果受多種因素的影響，無法做到毫無遺漏地觀察，以致常有漏診發(fā)生。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，結(jié)腸鏡檢的息肉漏診率一般在20%左右，并提示檢出率與息肉整體形態(tài)和檢查醫(yī)師操作等因素相關(guān)。中國結(jié)腸鏡檢遠(yuǎn)不如發(fā)達(dá)國家普及，不同醫(yī)院內(nèi)鏡設(shè)備、腸道準(zhǔn)備、醫(yī)師操作水平等各異。目前國內(nèi)對于結(jié)直腸息肉的漏診情況的相關(guān)研究處于探索狀態(tài)，尚未完全找到影響漏診的關(guān)鍵因素，減少結(jié)腸鏡檢漏診一直是臨床關(guān)注和力求解決的問題。本研究選擇我院2017年6個月內(nèi)2次接受結(jié)腸鏡檢的患者，對其一般情況、結(jié)腸鏡檢結(jié)果進行總結(jié)分析，以期找出漏診的影響因素，指導(dǎo)臨床醫(yī)生減少結(jié)腸鏡檢的漏診。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年全年在6個月內(nèi)于我院接受過2次結(jié)腸鏡檢的患者。腸道準(zhǔn)備不佳，影響結(jié)腸鏡檢查，或未進鏡至回盲部的患者，以及結(jié)腸炎患者、家族性結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌患者不納入研究。

1.2 資料收集 將符合研究的患者全部納入調(diào)查，收集患者性別、年齡、病因資料進行分析。

1.3 腸道結(jié)腸鏡檢查 (1)腸道準(zhǔn)備及器械：所有患者于檢查前晚18：00、檢查當(dāng)日6：00服磷酸鈉鹽45 mL加溫涼水750 mL，并于磷酸鈉鹽洗腸液后連續(xù)服用2次二甲硅油30 mL。全身麻醉后，采用Olympus CF-Q260AI型內(nèi)鏡進行常規(guī)結(jié)腸檢查。(2)檢查方法：單人操作法，進鏡至回盲部，凍結(jié)圖像。在常規(guī)緩慢退鏡模式下觀察全部結(jié)腸，發(fā)現(xiàn)息肉樣變后，凍結(jié)圖像，記錄發(fā)現(xiàn)息肉的部位、數(shù)量、形態(tài)和大小。息肉大小以直徑表示，以張開的活檢鉗(0.6 cm)為標(biāo)準(zhǔn)判定。息肉鉗除視情況而定(鏡下良惡性白光、NBI、染色初步判定)，小息肉以活檢鉗夾除，大息肉用高頻電切除。取得標(biāo)本浸泡于10%福爾馬林溶液中送病理科。退鏡至齒狀線后凍結(jié)并保存圖像。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) (1)息肉漏診的判斷和計算：比較前后2次結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，將第2次檢查時新發(fā)現(xiàn)的息肉判斷為漏診息肉。以漏診息肉數(shù)目與第2次檢查發(fā)現(xiàn)的息肉總數(shù)之比計算息肉漏診率，以出現(xiàn)息肉漏診患者數(shù)與入選患者總數(shù)之比計算患者漏診率。(2)結(jié)直腸息肉分類：按照結(jié)腸鏡下隆起性病變的內(nèi)鏡分類法[3]，根據(jù)鏡下形態(tài)將息肉分為側(cè)向發(fā)育型(LST型)、無蒂型(Is型)、亞蒂型(Isp型)及有蒂型(Ip型)。將LST及Is型定為扁平型，Isp及Ip型定為隆起型。(3)病理學(xué)判斷：將息肉活檢組織或內(nèi)鏡下切除標(biāo)本以10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片后染色，由病理醫(yī)師判斷組織學(xué)類型。將管狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、錯構(gòu)瘤性息肉判定為腫瘤性息肉，除腺瘤以外的炎性、增生性、鋸齒狀息肉歸類為非腫瘤性息肉。(4)退鏡時間判斷：以保存圖像中退回至肛門齒狀線的時間與達(dá)到回盲部的時間之差作為退鏡觀察時間。取活檢或電切息肉時，需減去所用時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用χ2檢驗分析結(jié)腸息肉的漏診原因，多因素Logistic回歸分析患者漏診的影響因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況 本研究共計納入273例患者，其中男153例，女120例；平均(58.03±9.80)歲；就診原因包括便血、腹痛、腹瀉、便秘及長期隱血等。

2.2 息肉漏診情況 根據(jù)6個月內(nèi)的2次結(jié)腸鏡檢結(jié)果，273例患者中有122例在第一次檢查中未發(fā)現(xiàn)息肉，患者漏診率為44.69%。2次檢查共發(fā)現(xiàn)息肉400枚，其中132枚在第一次檢查中未發(fā)現(xiàn)，漏診率為33.00%。結(jié)果詳見表1。

表1 273例結(jié)腸鏡檢患者息肉漏診情況

2.3 危險因素分析 根據(jù)息肉漏診分析結(jié)果，將息肉漏診率具統(tǒng)計學(xué)差異的息肉數(shù)量(多發(fā)、單發(fā))、形態(tài)(隆起形、扁平形)和大小(>5 mm、≤5 mm)，以及與人員操作相關(guān)的退鏡時間(>6 min、≤6 min)和前后操作人員是否為同一人等因素作為自變量，納入多因素分析，采用Logistic回歸對上述因素與息肉漏診的關(guān)系進行探討。結(jié)果顯示，息肉單發(fā)的漏診率是多發(fā)的3.210倍，息肉形態(tài)為扁平型的漏診率為隆起形的2.745倍，息肉≤5 mm的漏診率為>5 mm的13.338倍，退鏡時間≤6 min的漏診率為>6 min的2.350倍，前后操作人員不一致的漏診率為前后同一人操作的3.163倍。見表2。

表2 結(jié)腸鏡檢息肉漏診的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)直腸癌是人類高發(fā)的消化道惡性腫瘤，隨著生活飲食習(xí)慣的改變，我國的結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，病死率位于惡性腫瘤的前列。文獻(xiàn)報道早期結(jié)腸癌的5年生存率可達(dá)90%，但結(jié)腸腺瘤在臨床鏡檢的漏診率大致在6%～27%[4]。

本研究結(jié)果顯示，患者息肉漏診率為33.00%，患者漏診率達(dá)44.69%，略高于已有的研究數(shù)據(jù)[5-8]，這可能與研究方法及觀察時間的長短有關(guān)，另外，由于所使用的Q型內(nèi)鏡分辨率不足，可能引起總體漏診率的增高。據(jù)報道，結(jié)腸鏡檢1年內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的息肉多為上一次檢查被遺漏，僅有小部分為新生息肉[9]。漏診的息肉以腺瘤為主，而腺瘤性息肉已被證實為絕大多數(shù)大腸癌的主要起源[10]。因此，息肉的早期檢測對預(yù)防大腸癌、降低其發(fā)病率有極為重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，單發(fā)與扁平息肉較多發(fā)和隆起型息肉在檢查時更容易被漏診，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；較小的息肉(≤5 mm)漏診的可能性也大于較大的息肉(>5 mm)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。息肉的部位和病理學(xué)類型在檢查中導(dǎo)致的漏診無顯著統(tǒng)計學(xué)差異。提示鏡檢醫(yī)師在操作過程中，增加退鏡觀察時間、多向轉(zhuǎn)換鏡檢鏡頭角度、仔細(xì)觀察分辨腸道內(nèi)壁的皺褶，能有效降低鏡檢結(jié)果中單發(fā)、細(xì)小和扁平型息肉的漏診率，以期盡早發(fā)現(xiàn)患者的腸道病變。

根據(jù)多因素統(tǒng)計分析結(jié)果，息肉的客觀形態(tài)與工作人員的主觀操作均對息肉的漏診具有重要的影響，息肉單發(fā)、扁平型、尺寸偏小(≤5 mm)及結(jié)腸鏡操作中退鏡時間不足(≤6 min)、前后2次操作人員不同為息肉漏診的危險因素(P<0.05)。提示在結(jié)腸鏡檢查時，操作人員應(yīng)重點注意尺寸偏小、扁平型的單發(fā)性息肉，在條件允許的情況下，適當(dāng)延長退鏡時間，同一患者在復(fù)查時盡量由同一醫(yī)師負(fù)責(zé)操作。而不同生長部位與病理學(xué)形態(tài)的息肉漏診情況并未發(fā)現(xiàn)差異，提示在檢查中可不作為重要影響環(huán)節(jié)考慮。

本研究由于時間、設(shè)備等條件限制，樣本量較小，觀察時間較短，2次結(jié)腸鏡檢的間隔時間較長，所得結(jié)論具有一定的局限性。另外，除上述研究因素外，操作

人員的經(jīng)驗、操作熟練程度等，也可能造成結(jié)腸鏡檢中息肉的漏診；同時，多項研究結(jié)果顯示，雙人觀察可有效提高結(jié)腸鏡檢中息肉的檢出率[11-12]。采用前瞻性研究，選擇恰當(dāng)?shù)木C合評價指標(biāo)，系統(tǒng)反映息肉漏診的各個危險環(huán)節(jié)，減少漏診的發(fā)生，將是我們進一步的研究方向。

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