趙 珈，李 碩

(1.四川省軍區(qū)長壽橋離職干部休養(yǎng)所，四川 成都 610041；2.中國人民解放軍第452醫(yī)院，四川 成都 610021)

呼吸內(nèi)科住院患者存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。這部分高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者在治療期間易出現(xiàn)進(jìn)行性的營養(yǎng)狀況下降、感染率上升及住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加等不利臨床結(jié)局。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是臨床營養(yǎng)支持治療的指征，在呼吸內(nèi)科開展有效、規(guī)范的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可提高患者生活質(zhì)量，改善患者臨床結(jié)局。目前中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)列舉的常用的營養(yǎng)篩查工具包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)、主觀全面評(píng)定法(SGA)、微型營養(yǎng)評(píng)價(jià)(MNA-SF)和營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)4種[3]。由于NRS2002是唯一基于循證醫(yī)學(xué)設(shè)計(jì)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，其被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦為住院患者首選的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，在我國住院患者中的適用性已得到驗(yàn)證。4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具中，我國學(xué)者對(duì)呼吸內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具適用性的研究大多集中于NRS2002，缺乏其他常用工具的研究報(bào)道，其中SGA內(nèi)容較復(fù)雜，不適用于臨床快速、簡便的篩查。本研究采用NRS2002、MNA-SF和MUST對(duì)呼吸內(nèi)科住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，以NRS2002為標(biāo)準(zhǔn)，比較其余兩種篩查工具用于呼吸內(nèi)科住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的適用性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2016年9月至2017年1月在解放軍第452醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，住院時(shí)間≥24 h，患者知情并同意參加本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：急危重癥患者，不愿參加本研究的患者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者254例，其中：男158例，女96例；年齡(68.4±12.3)歲；慢性阻塞性肺疾病172例，慢性支氣管炎43例，肺部感染26例，支氣管哮喘13例。

1.2 方法 所有患者在入院后24 h內(nèi)由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床營養(yǎng)師使用NRS2002、MNA-SF、MUST進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，記錄篩查結(jié)果，計(jì)算MNA-SF、MUST兩者與NRS2002的Kappa系數(shù)，以NRS2002篩查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制MNA-SF和MUST的ROC曲線，比較兩者的曲線下面積(AUC)、靈敏度、特異度和Youden指數(shù)。

1.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具評(píng)分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) NRS2002由營養(yǎng)狀態(tài)受損、疾病嚴(yán)重程度、年齡3部分組成，營養(yǎng)評(píng)分總分為3項(xiàng)之和，總分≥3分時(shí)評(píng)定為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。MNA-SF由6個(gè)部分組成：膳食攝入量情況、體質(zhì)量下降情況、活動(dòng)能力、心理創(chuàng)傷、精神問題、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)或小腿圍，營養(yǎng)評(píng)分為6項(xiàng)之和，總分≤11分時(shí)評(píng)定為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。MUST由3個(gè)部分組成：體質(zhì)量指數(shù)、近3～6個(gè)月體質(zhì)量下降程度、疾病原因?qū)е陆诮硶r(shí)間，營養(yǎng)評(píng)分總分為3項(xiàng)之和，總分≥1分時(shí)評(píng)定為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，分類資料表示為計(jì)數(shù)和百分比，篩查結(jié)果的一致性用Kappa檢驗(yàn)，工具間適用性比較用ROC曲線分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果 以NRS2002、MNA-SF、MUST這3種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)呼吸內(nèi)科住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，NRS2002的篩查陽性率最高(102例，占40.16%)，其次是MNA-SF(98例，占38.58%)，最后是MUST(97例，占38.19%)。

2.2 篩查結(jié)果的一致性 MNA-SF與NRS2002篩查結(jié)果的Kappa系數(shù)為0.637，MUST與NRS2002篩查結(jié)果的Kappa系數(shù)為0.448，即MNA-SF、MUST與NRS2002篩查結(jié)果一致性一般。

2.3 ROC曲線 以 NRS2002為參考標(biāo)準(zhǔn)，繪制MNA-SF、MUST兩種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的ROC曲線，MNA-SF、MUST 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的曲線下面積(AUC)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；MNA-SF靈敏度、特異度和Youden指數(shù)較MUST高，結(jié)果見表1。

表1 MNA-SF、MUST營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查ROC 曲線

3 討 論

呼吸功能下降所致的胃腸道瘀血、供氧不足常使呼吸內(nèi)科住院患者出現(xiàn)食欲下降及營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙的狀況，加之其疾病的長期慢性消耗和應(yīng)激期機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查顯示，呼吸內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)38%～44.8%[4-6]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可判斷患者是否存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并決定是否進(jìn)入下一診療流程[7]。對(duì)呼吸內(nèi)科的住院患者利用快速、準(zhǔn)確且簡便易行的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具判斷其住院期間的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況，為營養(yǎng)支持治療提供依據(jù)，最終改善存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)局具有積極的意義。

在中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會(huì)列舉的常用的4種營養(yǎng)篩查工具中，NRS2002為唯一具有循證依據(jù)開發(fā)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，其適用性已在我國住院患者中得到驗(yàn)證和推薦[4]。目前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，NRS2002作為循證依據(jù)制定的工具被廣泛用于呼吸內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和科學(xué)研究，用以關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況受損情況、疾病嚴(yán)重程度及年齡。營養(yǎng)狀況受損評(píng)分0～3分，包括患者的體質(zhì)量指數(shù)或血清白蛋白水平、3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失情況、近1周膳食攝入減少情況；疾病嚴(yán)重程度評(píng)分0～3分，由相應(yīng)的疾病診斷或者營養(yǎng)素需求增加量評(píng)定，呼吸內(nèi)科患者診斷為慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎時(shí)評(píng)分分別為1分和2分；年齡評(píng)分0～1分，年齡≥70歲評(píng)分1分。綜合3項(xiàng)評(píng)分，總評(píng)分≥3分時(shí)判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具簡便易行，使用耗時(shí)短，不同使用者間篩查結(jié)果一致性高。

MNA是專為老年患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，由人體測量、整體評(píng)估、飲食評(píng)估及主觀評(píng)估4個(gè)方面18個(gè)問題組成。MNA與傳統(tǒng)的人體營養(yǎng)評(píng)定方法及人體組成評(píng)定方法具有良好的相關(guān)性，但由于MNA內(nèi)容較多，實(shí)際操作比較費(fèi)時(shí)，MNA-SF在MNA的18個(gè)問題中甄別出最重要的6個(gè)問題，包括膳食攝入量情況、體質(zhì)量下降情況、活動(dòng)能力、心理創(chuàng)傷、精神問題、體質(zhì)量指數(shù)，這6個(gè)問題的總分之和≤11分時(shí)判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)無法獲取患者的身高和體質(zhì)量的情況時(shí)以其小腿圍替代。MNA-SF與MNA具有良好的相關(guān)性，并且MNA-SF比MNA更加有效、快捷。

MUST最初是為社區(qū)人群設(shè)計(jì)的營養(yǎng)篩查工具，涵蓋體質(zhì)量指數(shù)、近3～6個(gè)月體質(zhì)量下降程度、疾病原因?qū)е陆诮硶r(shí)間3個(gè)問題。體質(zhì)量指數(shù)0～2分，近3～6個(gè)月體質(zhì)量下降0～2分，疾病原因?qū)е陆诮硶r(shí)間≥5 d評(píng)2分，否則評(píng)0分，3個(gè)問題總分之和≥1分則判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。Stratton等[8]研究顯示，在身高、體質(zhì)量無法獲取的臥床患者中，仍可以使用MUST進(jìn)行篩查，在相應(yīng)的評(píng)分項(xiàng)目上根據(jù)臨床觀察作出估計(jì)，并且發(fā)現(xiàn)與可以測量體質(zhì)量的患者相比，不能測量體質(zhì)量或記不清自己體質(zhì)量的患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率更高，臨床結(jié)局更差。隨著MUST應(yīng)用范圍擴(kuò)大，研究證明其是適用于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，用于篩查也較簡便和快捷。

本研究采用NRS2002、MNA-SF、MUST營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對(duì)呼吸內(nèi)科住院患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查發(fā)現(xiàn)，患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率與國內(nèi)研究結(jié)果一致[4-6]。檢驗(yàn)3種篩查工具的一致性發(fā)現(xiàn)，MNA-SF、MUST與NRS2002一致性一般，但MNA-SF與NRS2002的一致性高于MUST與NRS2002的一致性。而3種篩查工具中NRS2002有涉及年齡的評(píng)分，MNA-SF適用于老年患者。程博等[9]研究表明，NRS2002與MNA-SF在老年住院患者營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)方面與傳統(tǒng)指標(biāo)一致性高，推薦作為老年住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。以NRS2002為標(biāo)準(zhǔn)，繪制MNA-SF和MUST的ROC的曲線，MNA-SF的曲線下面積大于MUST，靈敏度和特異度也較MUST高，作為一種篩查工具，除了簡便易行外，綜合靈敏度和準(zhǔn)確度，MNA-SF較MUST更適用于呼吸內(nèi)科住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

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