徐光友

(隨州市隨縣萬和鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，湖北 隨州 431513)

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指心力衰竭急性發(fā)作或加重的一種臨床綜合征[1-2]，雖然AHF的診治取得了長足進(jìn)步，但如何加強(qiáng)對AHF預(yù)后不良人群的管理仍是一個問題。尋找合適的預(yù)后評價指標(biāo)，針對預(yù)后不良患者進(jìn)行積極干預(yù)，是臨床上急需解決的問題，也是管理AHF患者的關(guān)鍵。血清尿酸(uric acid，UA)是近年來逐漸走入人們視野的評估AHF患者預(yù)后的生化指標(biāo)，本研究旨在評價UA對AHP預(yù)后的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—12月就診于我院的診斷為急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2014年推出的《中國心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)通過倫理委員會審查，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有惡性腫瘤、嚴(yán)重肺部疾病等威脅生命的疾??；(2)合并有腎功能不全、痛風(fēng)、血液系統(tǒng)疾病等影響尿酸代謝的疾??；(3)合并有重大精神疾病、嚴(yán)重認(rèn)知障礙。按照此標(biāo)準(zhǔn)共篩選出符合要求的患者194例。

1.2 研究方法 (1)收集194例患者的詳細(xì)資料，包括年齡、性別、既往病史、各項檢查指標(biāo)等信息，經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療后(按指南推薦)，患者病情平穩(wěn)，出院后隨訪1年。隨訪方法為電話或門診隨訪。(2)終點事件定義為：出院后1年內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭再次急性發(fā)作、心絞痛、心肌梗死或心源性死亡。(3)根據(jù)出院后1年的隨訪中是否發(fā)生終點事件，將194例患者分為兩組：發(fā)生終點事件組和未發(fā)生終點事件組，比較兩組的各項檢查指標(biāo)，并根據(jù)性別將男女分層進(jìn)行研究，繪制UA的ROC曲線，再進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析，以明確UA對不同性別AHF患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1.3 UA測定方法 所有患者均在入院時測定血清尿酸，使用尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法(江蘇邁邦生物技術(shù)公司生產(chǎn)試劑盒)。其他生化指標(biāo)也在入院時獲得，詳細(xì)測定方法略。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗。應(yīng)用SPSS 22.0軟件繪制ROC曲線，計算曲線下面積，生存分析采用Kaplan-Meier法，以Log-rank法進(jìn)行假設(shè)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象的一般資料 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共選出符合要求的194例患者，其中男性116例，女性78例，平均年齡(67±12)歲。所有患者均成功隨訪，無失訪病例，發(fā)生終點事件共43例(男性29例，女性14例)，未發(fā)生終點事件共151例。發(fā)生終點事件組中23例為慢性心力衰竭再次急性發(fā)作，9例為心絞痛及心肌梗死發(fā)作，11例為心源性死亡。

2.2 發(fā)生終點事件組和未發(fā)生終點事件組各項檢查指標(biāo)分析 兩組左室射血分?jǐn)?shù)、血鉀、血尿酸、ALT、NT-proBNP 比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3 UA的ROC曲線 男性患者UA的ROC曲線下面積AUA=0.764，95%CI為0.694～0.818。UA的最佳預(yù)測值為464 μmol/L，靈敏度為71.9%，特異性為60.4%。女性患者UA的ROC曲線下面積AUA=0.813，95%CI為0.762～0.871。女性患者UA的最佳預(yù)測值為384 μmol/L，靈敏度為74.5%，特異性為61.7%。

2.4 Kaplan-Meier生存分析 根據(jù)男性患者UA的最佳預(yù)測值464 μmol/L，將116例患者分為兩組，高尿酸組(n=48，UA>464 μmol/L)，低尿酸組(n=68，UA≤464 μmol/L)。高尿酸組發(fā)生終點事件病例數(shù)為23例，低尿酸組為6例，Kaplan-Meier生存曲線分析發(fā)現(xiàn)，高尿酸組終點事件發(fā)生率顯著高于低尿酸組(P<0.05)。同法對女性患者UA的最佳預(yù)測值384 μmol/L進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，高尿酸組終點事件發(fā)生率也顯著高于低尿酸組(P<0.05)。

表1 兩組各項檢查指標(biāo)分析

3 討 論

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，生理情況下，3/4的尿酸經(jīng)由腎臟排出，另外1/4經(jīng)由腸道排出。已有大量文獻(xiàn)報道血清尿酸與慢性心力衰竭預(yù)后之間的關(guān)系[3-6]。在慢性心力衰竭患者中血清尿酸增高的可能機(jī)理為：(1)慢性心力衰竭引起慢性缺氧，缺氧使黃嘌呤氧化酶激活，促進(jìn)了尿酸的生成；(2)慢性心力衰竭中，磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增加，次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏導(dǎo)致內(nèi)源性嘌呤生成增加；(3)慢性心力衰竭使體循環(huán)瘀血導(dǎo)致腎臟受累，腎小球?qū)δ蛩釣V過下降，腎小管分泌尿酸減少[7-8]。

而在急性心力衰竭中，探討尿酸扮演何角色卻晚于在慢性心力衰竭中的研究，Pascual-Figal等[9]的研究揭示了高尿酸對于急性心力衰竭預(yù)后的預(yù)測價值，多項研究也支持這一結(jié)論[10-11]，本研究也證實了此觀點。急性心力衰竭如何導(dǎo)致血清尿酸增高，目前暫無統(tǒng)一的說法。但與慢性心力衰竭類似，缺氧在這一病理生理過程中扮演著重要的角色，缺氧導(dǎo)致黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)激活使尿酸生成增加，缺氧所伴隨的組織細(xì)胞壞死也加重了這一過程；同時，急性心力衰竭導(dǎo)致腎灌注不足，腎功能下降，腎小球濾過降低，導(dǎo)致尿酸排出減少。這一解釋從生成增多和排出減少兩方面闡述了尿酸增高的機(jī)理。

本研究得出尿酸最佳預(yù)測值為男性UA>464 μmol/L，女性UA>384 μmol/L，而指南中推薦男性UA>420 μmol/L，女性UA>360 μmol/L即為高尿酸血癥，出現(xiàn)了試驗數(shù)據(jù)與臨床不完全相符的情況，可能與本研究為單中心試驗、樣本量較少有關(guān)，對于高尿酸與低尿酸的界值，還有待在將來的工作中進(jìn)一步明確。若資金充裕，我課題組計劃下一步進(jìn)行更大樣本的隊列研究，并引入更多的觀察指標(biāo)。

本研究表明，急性心力衰竭伴高尿酸者(男性UA>464 μmol/L，女性UA>384 μmol/L)預(yù)后差，血清尿酸水平能有效預(yù)測急性心力衰竭患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

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