楊書瀚，萬圣云，丁 洋，孔令尚，葉 琨，常聰聰，劉 彪，沈奧林，魏凱凱

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230601)

頸動(dòng)脈硬化狹窄被廣泛認(rèn)為是缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的潛在病因[1]，其外科治療手段包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)。準(zhǔn)確的術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)該病診斷、治療有著重要的作用。目前常規(guī)的2D-DSA為公認(rèn)的頸動(dòng)脈狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但是因其自身存在一定的局限性，在不同的臨床需求下，近年來越來越多的檢查手段被用于該類疾病的診治，3D-DSA技術(shù)是在旋轉(zhuǎn)DSA基礎(chǔ)上迅速發(fā)展起來的一種造影方法，已廣泛用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄等疾病的診斷。但對(duì)于當(dāng)下臨床上廣泛運(yùn)用的各種檢查在評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證方面的價(jià)值，目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道，在大量的研究中潰瘍斑塊更多見于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，它導(dǎo)致腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨著動(dòng)脈狹窄程度增加而增加[3]。本研究通過比較2D-DSA、3D-DSA對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度判斷、潰瘍斑塊檢出的差異，探討二者在頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月至2017年4月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科收治的經(jīng)門診頸動(dòng)脈彩超或頸動(dòng)脈CTA初步診斷為頸動(dòng)脈硬化狹窄36例患者，共計(jì)72條頸動(dòng)脈?；颊吣挲g62～81歲，平均67.7歲。所有患者入院后均完善頭顱磁共振檢查，根據(jù)腦缺血臨床癥狀并結(jié)合頭顱MRI有相應(yīng)區(qū)域陳舊或新近的缺血病灶，將72條動(dòng)脈分為有癥狀組及無癥狀組，分別有21支血管和51支血管。患者住院期間均行頸動(dòng)脈2D-DSA、3D-DSA檢查，收集這36例患者所有病例資料及相關(guān)影像學(xué)檢查資料。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備及檢查方法 設(shè)備：采用GE Innova 3100血管造影機(jī)和后GE AW4.3工作站，造影劑為碘克沙醇。常規(guī)2D-DSA造影：患者取平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，右腹股溝區(qū)局麻，麻醉滿意后取腹股溝韌帶下2指，股動(dòng)脈Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，依次置入導(dǎo)絲、5F導(dǎo)管鞘及豬尾導(dǎo)管，引導(dǎo)下將5F造影導(dǎo)管定位于升主動(dòng)脈，行主動(dòng)脈造影。交換泥鰍導(dǎo)絲配合4F單彎導(dǎo)管選擇性置入雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈開口行常規(guī)正位、側(cè)位造影，并以工作站完成后續(xù)重建、數(shù)據(jù)測(cè)量及分析。3D-DSA：在2D-DSA基礎(chǔ)上將C形臂圍繞患者做2次旋轉(zhuǎn)采集信息，分別獲得蒙片數(shù)據(jù)和造影數(shù)據(jù)，獲得可旋轉(zhuǎn)減影圖像；同時(shí)將2 次旋轉(zhuǎn)采集的數(shù)據(jù)連續(xù)向工作站傳輸，在工作站完成三維重建并進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)量計(jì)算，綜合評(píng)估。

1.2.2 圖像的閱讀和分析 2D-DSA、3D-DSA造影結(jié)果由兩名高年資血管外科主治醫(yī)師獨(dú)立分析，如有不一致則由另外1名血管外科主任醫(yī)師參與，按少數(shù)服從多數(shù)原則得出最終的診斷意見。動(dòng)脈狹窄程度的判定和分級(jí)參考北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)中推薦的方法[4]，動(dòng)脈狹窄率(%)=(1-最狹窄處管腔的直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常血管的直徑)×100%，按照動(dòng)脈內(nèi)徑縮小的程度分：內(nèi)徑縮小<30%為輕度狹窄，內(nèi)徑縮小30%～69%為中度狹窄，內(nèi)徑縮小70%～99%為重度狹窄，內(nèi)徑縮小100%為完全閉塞。本研究中手術(shù)適應(yīng)證的選擇參照顱外段頸動(dòng)脈狹窄治療指南中頸動(dòng)脈支架置入術(shù)主要適應(yīng)證[5]：包括動(dòng)脈狹窄>70%或者動(dòng)脈狹窄>50%并且伴有相應(yīng)的顱內(nèi)缺血的臨床表現(xiàn)，或不論狹窄程度分級(jí)但存在潰瘍性斑塊及不穩(wěn)定性斑塊。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)潰瘍斑塊的判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：2D-DSA或者3D-DSA造影圖像上呈現(xiàn)明顯突出于血管壁突起或者明顯的造影劑滲入斑塊形成深度>1 mm的龕影。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，2D-DSA、3D-DSA斑塊狹窄程度采取一致性分析，并計(jì)算Kappa值；采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析潰瘍斑塊檢出、手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估差異的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 狹窄程度的一致性分析 經(jīng)過比較發(fā)現(xiàn)，2D-DSA和3D-DSA檢查所得出的頸動(dòng)脈狹窄程度平均值分別為42.59%和49.86%。將兩種檢查結(jié)果進(jìn)行一致性分析得到：Kappa=0.697，提示兩種影像學(xué)檢查對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)一致性良好，診斷價(jià)值無明顯差異(見表1)。另外，2D-DSA分析計(jì)算出的頸動(dòng)脈狹窄率平均值較3D-DSA低。

表1 2D-DSA與3D-DSA頸動(dòng)脈狹窄程度一致性分析

2.2 潰瘍斑塊的檢出能力分析 在72條頸動(dòng)脈中，通過2D-DSA檢出有潰瘍斑塊的頸動(dòng)脈共7條，其中癥狀組1條，無癥狀組6條；通過3D-DSA檢出有潰瘍斑塊的頸動(dòng)脈共18條，其中癥狀組6條，無癥狀組12條，P=0.017，認(rèn)為兩種檢查在潰瘍斑塊檢出上的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2D-DSA與3D-DSA潰瘍斑塊檢出能力分析

2.3 手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估 72條頸動(dòng)脈參照前述手術(shù)適應(yīng)證，2D-DSA檢出22條頸動(dòng)脈有手術(shù)指征；3D-DSA檢出37條頸動(dòng)脈有手術(shù)指征，P=0.01，認(rèn)為兩種檢查在手術(shù)適應(yīng)證評(píng)價(jià)的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在有癥狀組的21條頸動(dòng)脈中，2D-DSA和3D-DSA分別檢出12條和18條有手術(shù)指征，其中有6條僅由3D-DSA檢查結(jié)果認(rèn)為有手術(shù)適應(yīng)證，但2D-DSA不支持，P=0.031，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在無癥狀組的51條頸動(dòng)脈中，2D-DSA和3D-DSA分別檢出10條和19條有手術(shù)指征，其中12條僅由3D-DSA支持，3條僅由2D-DSA支持，P=0.035，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

3.1 血管狹窄程度 分析發(fā)現(xiàn)在狹窄程度測(cè)量上，2D-DSA、3D-DSA 具有良好的一致性，但對(duì)比于3D-DSA，DSA的平均狹窄程度較低。究其原因，首先常規(guī)2D-DSA行斜位及正、側(cè)位造影，角度局限，在斑塊較大或者斑塊基底累及管壁周徑一半以上時(shí)，2D-DSA檢出較其余兩種無明顯差異；而對(duì)于小斑塊，由于投照角度受限，發(fā)生結(jié)構(gòu)重疊，常常不能檢出此類斑塊導(dǎo)致的狹窄，或者存在對(duì)于狹窄分級(jí)的低估和高估[7]。3D-DSA可以通過強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理工作站進(jìn)行重建，可任意旋轉(zhuǎn)地對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行觀察和做相關(guān)測(cè)量，一定程度上克服了2D-DSA這一不足，正是因?yàn)?D-DSA全方位旋轉(zhuǎn)可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)最狹窄的角度這一優(yōu)勢(shì)，其狹窄程度的平均值也稍高于2D-DSA。但同樣也存在一定缺陷，因?yàn)镃形臂旋轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，依從性差的患者，在造影床上不自主的微小活動(dòng)均可對(duì)檢查結(jié)果造成干擾甚至導(dǎo)致造影檢查失敗。

3.2 潰瘍斑塊的檢出 本研究結(jié)果說明2D-DSA與3D-DSA對(duì)頸動(dòng)脈潰瘍斑塊檢出有顯著性差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，潰瘍斑塊這一形態(tài)學(xué)改變的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他影像學(xué)改變對(duì)應(yīng)的頸動(dòng)脈病變[8]，所以對(duì)潰瘍斑塊的檢出能力是評(píng)價(jià)不同檢查的重要參考指標(biāo)。2D-DSA是一種平面的減影成像，因此在成像時(shí)存在無法避免的血管本身結(jié)構(gòu)的重疊。傳統(tǒng)的2D-DSA造影僅僅從正位、側(cè)位、斜位幾個(gè)角度投照，潰瘍斑塊不規(guī)則的表面和龕影很容易受到自身結(jié)構(gòu)掩蓋，難以觀察到典型的病變，從而導(dǎo)致漏診的發(fā)生。盡管可以通過多平面造影解決這一問題，但是多次造影需要更多的造影劑，加大了腎功能損傷這一并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，故臨床上一般不會(huì)采用這種方法。而3D-DSA通過C臂連續(xù)旋轉(zhuǎn)采集信息，進(jìn)而成像，一次造影不會(huì)增加造影劑用量，通過重建等后處理觀察到動(dòng)脈的每個(gè)角度，具有良好的空間分辨力，因此斑塊的漏診必然降低。但是術(shù)后組織病理學(xué)檢查是頸動(dòng)脈潰瘍斑塊的金標(biāo)準(zhǔn)，鏡下表現(xiàn)包括斑塊脂質(zhì)核心見大量泡沫細(xì)胞、壞死組織、膽固醇結(jié)晶形成的裂隙、纖維帽菲薄等。有研究指出當(dāng)斑塊纖維帽厚度<0.7 mm時(shí)，出現(xiàn)斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。本研究無病理對(duì)臨床診斷潰瘍斑塊的證實(shí)，故結(jié)果可能存在一定偏倚。

3.3 手術(shù)適應(yīng)證評(píng)估 本研究結(jié)果提示，2D-DSA與3D-DSA對(duì)手術(shù)指征評(píng)價(jià)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在癥狀組與無癥狀組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終行頸動(dòng)脈支架置入手術(shù)的17例患者，其中2例為無癥狀組患者，經(jīng)兩種檢查動(dòng)脈狹窄程度均小于70%，但是由3D-DSA檢出了潰瘍斑塊而行手術(shù)治療。從治療指南上可以看出，頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)指征主要依賴于動(dòng)脈狹窄的程度、動(dòng)脈斑塊是否穩(wěn)定以及是否因?yàn)閯?dòng)脈狹窄而導(dǎo)致相應(yīng)的缺血癥狀。對(duì)于無癥狀組，當(dāng)動(dòng)脈狹窄程度尚未達(dá)到重度，是否存在潰瘍斑塊則是手術(shù)適應(yīng)證決定性因素，3D-DSA對(duì)于潰瘍斑塊檢出的價(jià)值就顯得尤為重要，故在這一組中，3D-DSA檢出有手術(shù)適應(yīng)證患者多于2D-DSA。由于2D-DSA成像質(zhì)量較為穩(wěn)定，多年來都被作為動(dòng)脈狹窄或動(dòng)脈瘤最主要的檢查手段，但是對(duì)于斑塊的檢出及斑塊形態(tài)特征的診斷價(jià)值有限。隨著時(shí)代變遷，影像檢查技術(shù)飛躍式進(jìn)步，檢查手段也層出不窮。3D-DSA正是結(jié)合了旋轉(zhuǎn)DSA及計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)處理技術(shù)，一定程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)2D-DSA診斷上的缺陷，隨著技術(shù)水平的進(jìn)步，其技術(shù)層面上的缺點(diǎn)也必將得到解決，可更好地用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷。

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