■文／馮廣剛 米 紅

人口老齡化、少子化、家庭結(jié)構(gòu)和家庭觀念的變化等原因?qū)е录彝プo(hù)理功能弱化，是建立社會(huì)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的重要原因。截至2015年底，青島市失能半失能老人27萬(wàn)人（其中城鎮(zhèn)11萬(wàn)人、農(nóng)村16萬(wàn)人），占60歲以上老年人口比例高達(dá)15%，與經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家相比已經(jīng)處于中上水平。2012年青島在全國(guó)率先建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，針對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人建立醫(yī)療護(hù)理照料制度。2015年覆蓋農(nóng)村居民，建立巡護(hù)制度；2017年覆蓋重度失智老人；2018年建立多元化籌資機(jī)制，且將生活照料納入護(hù)理保障范圍。經(jīng)過(guò)6年的制度調(diào)整與優(yōu)化，青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度從無(wú)到有，實(shí)現(xiàn)了從職工到居民、從城鎮(zhèn)到農(nóng)村、保障范圍從失能到失智、從解決醫(yī)療護(hù)理到保障生活照料的持續(xù)創(chuàng)新和發(fā)展；從運(yùn)行情況看，制度經(jīng)受了時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)，可以為國(guó)家頂層制度設(shè)計(jì)提供地方經(jīng)驗(yàn)。

圖1 2014—2016年青島市失能老人分別在60歲和80歲時(shí)“制度內(nèi)期望存續(xù)時(shí)間”

長(zhǎng)護(hù)制度之青島特色

青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有四大關(guān)鍵要素，包括籌資模式、失能評(píng)估、保障待遇和支付結(jié)算。制度優(yōu)化路徑則基于4個(gè)出發(fā)點(diǎn)：滿(mǎn)足和適應(yīng)公眾合理的長(zhǎng)期護(hù)理需求；完善和優(yōu)化現(xiàn)行養(yǎng)老制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度；有序拓展醫(yī)療保險(xiǎn)之外的老年慢病型的健康保障領(lǐng)域；基于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。青島長(zhǎng)護(hù)制度的特征及意義主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

形成“全人全責(zé)”整合式照護(hù)模式?！叭恕笔菑男枨髠?cè)出發(fā)，全面考慮人的需要，將失能失智人員醫(yī)療護(hù)理、生活照料等多方面的照護(hù)需求作為一個(gè)整體，進(jìn)行統(tǒng)籌設(shè)計(jì)和制度安排，確保參保人獲得的照護(hù)服務(wù)是整合的，而不是割裂的?！叭?zé)”是從供給側(cè)出發(fā)，突出護(hù)理機(jī)構(gòu)在提供專(zhuān)業(yè)化服務(wù)和對(duì)居家服務(wù)技術(shù)支持的全鏈條責(zé)任。即參保人的醫(yī)療護(hù)理、生活照料等多方面的照護(hù)需求，由同一家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌考慮和整體照護(hù)安排，對(duì)照護(hù)人員提出新標(biāo)準(zhǔn)和要求，確保服務(wù)及時(shí)、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、責(zé)任清晰。促進(jìn)醫(yī)療、養(yǎng)老、家政服務(wù)等各類(lèi)資源深度整合，解決了以往失能失智人員照護(hù)服務(wù)碎片化問(wèn)題。重點(diǎn)明確了60項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)或者家庭照料者不能獨(dú)立完成的居家照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目。在2014年制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民后，浙江大學(xué)人口大數(shù)據(jù)與政策仿真工作坊基于青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度失能老人數(shù)據(jù)構(gòu)建了多健康狀態(tài)生命表。結(jié)果顯示：2014—2016年60歲的制度內(nèi)存續(xù)時(shí)間（Expected duration）由2.9年大幅上升到7.4年，年均4.0年；80歲的則由2.7年上升到4.4年，年均3.1年（見(jiàn)圖1）。這一數(shù)據(jù)充分說(shuō)明了青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度對(duì)失能人員的護(hù)理作用產(chǎn)生了顯著效果。

科學(xué)的政策體系。包括籌資渠道多元化和待遇支付差別化。對(duì)職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金分別籌集，其中，職工護(hù)理保險(xiǎn)資金是通過(guò)醫(yī)?；饎潛?、財(cái)政補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶(hù)代扣渠道籌集。同時(shí)按照權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，對(duì)職工和居民設(shè)定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)，參保職工報(bào)銷(xiāo)比例為90%，參保居民報(bào)銷(xiāo)比例為70%—80%。

完善的服務(wù)體系。一是服務(wù)方式精細(xì)化，設(shè)計(jì)了“4+3”護(hù)理服務(wù)形式，滿(mǎn)足不同人群多層次多樣化的照護(hù)需求。其中，對(duì)完全失能人員設(shè)計(jì)了“專(zhuān)護(hù)”“院護(hù)”“家護(hù)”和“巡護(hù)”4種服務(wù)形式；對(duì)重度失智人員實(shí)行“失智專(zhuān)區(qū)”管理，設(shè)計(jì)了“長(zhǎng)期照護(hù)”“短期照護(hù)”和“日間照護(hù)”3種服務(wù)形式。二是服務(wù)隊(duì)伍專(zhuān)業(yè)化，建立政府主導(dǎo)、多方參與、專(zhuān)業(yè)運(yùn)營(yíng)的社會(huì)治理機(jī)制。在全國(guó)成立首家護(hù)理保險(xiǎn)職能處室，首個(gè)市照護(hù)協(xié)會(huì)；通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，確定兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦管理，實(shí)行政府主導(dǎo)下的社商合作。建立專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍能力提升機(jī)制，通過(guò)就業(yè)補(bǔ)助金和福彩公益金的支持，提升照護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化水平。建立家庭照料者專(zhuān)業(yè)照護(hù)培訓(xùn)指導(dǎo)機(jī)制，通過(guò)定額結(jié)算、結(jié)余留用等方式，引導(dǎo)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)家庭照料者的專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持，提高家庭照料者的專(zhuān)業(yè)照護(hù)能力和水平，促使非正式服務(wù)與專(zhuān)業(yè)服務(wù)有機(jī)結(jié)合。

精準(zhǔn)的監(jiān)管體系。一是質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化。建立標(biāo)準(zhǔn)化的需求等級(jí)評(píng)估機(jī)制，借鑒有關(guān)國(guó)際做法，立足實(shí)際制訂需求等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，共分六級(jí)（零至五級(jí)），其中三、四、五級(jí)可享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇；健全標(biāo)準(zhǔn)化的申辦流程，參保人員從待遇申請(qǐng)、機(jī)構(gòu)初篩、評(píng)估結(jié)論下達(dá)、待遇享受、服務(wù)提供及管理等各環(huán)節(jié)全部實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理；建立標(biāo)準(zhǔn)化的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入機(jī)制，明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)行能進(jìn)能出動(dòng)態(tài)管理，公立、民營(yíng)機(jī)構(gòu)一視同仁，鼓勵(lì)社區(qū)嵌入式微型連鎖機(jī)構(gòu)發(fā)展。二是經(jīng)辦全程信息化。建立信息化全流程網(wǎng)上經(jīng)辦機(jī)制，依托醫(yī)保一體化系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)待遇申請(qǐng)、等級(jí)評(píng)估、費(fèi)用審核與撥付等工作全部“零跑腿”；此外，建立信息化智能監(jiān)管機(jī)制和信息化患者滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)機(jī)制。

圖2 2017—2050年青島失能老人長(zhǎng)期護(hù)理基金支出預(yù)測(cè)

宏觀數(shù)據(jù)分析

自制度建立開(kāi)始，截至2017年5月審批通過(guò)受益對(duì)象的人口學(xué)統(tǒng)計(jì)特征如下：女性占比59.6%；平均進(jìn)入制度的年齡為79.3歲，集中在80—85歲年齡組；日常生活活動(dòng)（Activity of Daily Living,ADL)平均25.3分，平均年度死亡率10.95%，平均年度離開(kāi)率8.45%；平均每人每月結(jié)算26天，每人每天總費(fèi)用31.3元，其中個(gè)人應(yīng)付4.1元，自付比例約為13.2%。

家護(hù)費(fèi)用的實(shí)證分析表明，失能老人的年齡和ADL分值對(duì)年度護(hù)理保險(xiǎn)支付費(fèi)用和年度個(gè)人支付費(fèi)用都有較為顯著的影響，年齡越高、身體狀態(tài)越不佳（ADL分值越低），個(gè)人居家護(hù)理發(fā)生的費(fèi)用越高。男性和女性費(fèi)用之間并沒(méi)有出現(xiàn)顯著差異。年齡增加1歲個(gè)人支付費(fèi)用顯著上升約5.7%。平均ADL分值每增加1，費(fèi)用下降0.19%。個(gè)人支付比例每上升1個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌支付費(fèi)用顯著下降9.8%。另外，癌癥患者的費(fèi)用比非癌癥人員顯著低17%的水平，也說(shuō)明癌癥人員的護(hù)理花費(fèi)相對(duì)比較穩(wěn)定。

醫(yī)保基金占總籌資額的65.9%，承擔(dān)了主要的籌資責(zé)任，其次是個(gè)人繳費(fèi)占比為24%。2018年職工人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為476元，財(cái)政補(bǔ)貼30元，占比為6.3%；不同類(lèi)型居民籌資總額為78.5—116元不等，財(cái)政補(bǔ)貼為65—73元不等，財(cái)政補(bǔ)貼占比為62.9%—82.8%不等。

從制度建立至2018年7月長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)資金累計(jì)支出15億元，每年支出占同期青島國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）比重約0.03%。精算模型顯示，隨著60歲以上老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大，即使維持現(xiàn)有失能率不變，支付覆蓋的失能老人的數(shù)量也會(huì)從2017年的6.9萬(wàn)人快速上升到2050年的28.9萬(wàn)人。假設(shè)保持2018年制度中各類(lèi)失能老人醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)支出標(biāo)準(zhǔn)不變，失能人口規(guī)模的上升導(dǎo)致其總費(fèi)用上升顯著，從2017年的3.6億元上升到2050年的20.9億元，占GDP比重由0.03%上升到2050年的0.39%（見(jiàn)圖2）。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，社會(huì)保險(xiǎn)模式由法律強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)出資責(zé)任由國(guó)家、雇主、個(gè)人三方承擔(dān)，保障范圍較廣。以德國(guó)和日本為代表的社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作模式是青島長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)制度借鑒的對(duì)象之一。對(duì)農(nóng)村地區(qū)最具有借鑒意義的是荷蘭的“正常照護(hù)”（Usual care）概念，指每周低于8小時(shí)并低于3個(gè)月的照護(hù)服務(wù)，這些照護(hù)服務(wù)被認(rèn)為完全可以依靠家庭成員或親戚等非正式照護(hù)渠道獲得并且不會(huì)給對(duì)方帶來(lái)壓力。

有國(guó)外學(xué)者的研究基于成本控制的情景分析，考慮人口及人均收入因素，對(duì)OECD國(guó)家的平均長(zhǎng)期護(hù)理支出占GDP比重預(yù)計(jì)從2010年的0.8%增加到2060年的1.6%。對(duì)于巴西、俄羅斯、印度、印尼、中國(guó)、南非在內(nèi)的主要新興經(jīng)濟(jì)體而言，同期長(zhǎng)期護(hù)理支出預(yù)計(jì)從GDP的0.1%增加到0.9%。實(shí)際上，根據(jù)筆者對(duì)所獲得OECD的30個(gè)國(guó)家的數(shù)據(jù)分析顯示，這一指標(biāo)變化受到人口高齡化快速發(fā)展的影響而呈現(xiàn)較快增加。2014年，北歐五國(guó)的護(hù)理費(fèi)用支出占GDP的比重已經(jīng)在3.2%左右，日本也已經(jīng)達(dá)到2.1%，OECD國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理平均公共支出占GDP比重高達(dá)1.4%。而青島的年護(hù)理支出費(fèi)用的GDP占比目前僅為0.03%，到2050年也只有0.39%。這也充分說(shuō)明青島長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資模式和支付模式具有很好的可持續(xù)性。

青島的成效及經(jīng)驗(yàn)

照護(hù)難題得到有效破解。截至2018年7月，累計(jì)近6萬(wàn)失能失智人員享受到護(hù)理保障待遇，過(guò)去“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無(wú)力護(hù)”的困局發(fā)生了根本性改變。居家照護(hù)服務(wù)占89.6%，基本形成了以居家為主，以社區(qū)、機(jī)構(gòu)為輔的照護(hù)格局。近1.5萬(wàn)人有尊嚴(yán)地走完人生最后旅程，在個(gè)人、家庭、社會(huì)層面提高了對(duì)臨終關(guān)懷的關(guān)注，完善了社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)了社會(huì)和諧與社會(huì)文明。

醫(yī)療養(yǎng)老資源實(shí)現(xiàn)優(yōu)化利用。社會(huì)性住院?jiǎn)栴}、長(zhǎng)年住院壓床問(wèn)題得到有效解決，高精尖的臨床醫(yī)療資源得到優(yōu)化利用。累計(jì)支出護(hù)理保險(xiǎn)資金15億元，為失能失智人員購(gòu)買(mǎi)照護(hù)服務(wù)2500多萬(wàn)天。經(jīng)測(cè)算，同樣的資金只能購(gòu)買(mǎi)二、三級(jí)醫(yī)院170多萬(wàn)天的住院服務(wù)，相差15倍，醫(yī)保基金使用效益大大提高。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，同時(shí)促進(jìn)了養(yǎng)老、家政、醫(yī)療各類(lèi)照護(hù)資源深度整合和優(yōu)化利用。

護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)快速培育發(fā)展。通過(guò)政府引導(dǎo)、市場(chǎng)驅(qū)動(dòng)，青島照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)得到快速發(fā)展。目前護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)已發(fā)展到689家，其中民營(yíng)機(jī)構(gòu)占90%以上，承擔(dān)了98%的業(yè)務(wù)量，成為護(hù)理服務(wù)的主體。青島護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)基本形成，促進(jìn)了養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理定位與轉(zhuǎn)型發(fā)展，帶動(dòng)了創(chuàng)業(yè)就業(yè)，全市專(zhuān)業(yè)從事照護(hù)服務(wù)的人員已超過(guò)1.5萬(wàn)人。（本文獲得國(guó)家自然科學(xué)基金重大課題 71490732、浙江省哲學(xué)社會(huì)科學(xué)規(guī)劃重大課題19YSXK03ZD的支持）■

學(xué)界動(dòng)態(tài)

第三屆中國(guó)健康保障論壇召開(kāi)

近日，第三屆中國(guó)健康保障論壇在武漢召開(kāi)，來(lái)自全國(guó)20多個(gè)地區(qū)衛(wèi)生、人社、醫(yī)保等政府職能部門(mén)，50余所高校和科研機(jī)構(gòu)等健康保障領(lǐng)域的專(zhuān)家、學(xué)者230余人參加會(huì)議。

圍繞“中國(guó)特色健康保健制度及醫(yī)保治理現(xiàn)實(shí)建設(shè)”的主題，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)熊先軍就醫(yī)保支付制度改革和藥品價(jià)格形成機(jī)制作了主旨報(bào)告。中國(guó)醫(yī)促會(huì)健康保障分會(huì)會(huì)長(zhǎng)李珍作了題為《新時(shí)代呼喚創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理體系》的專(zhuān)題演講。李珍認(rèn)為，現(xiàn)行的醫(yī)保經(jīng)辦體制，運(yùn)行的是政府單一主體、“管辦不分”、通過(guò)行政命令自上而下傳導(dǎo)的傳統(tǒng)管理體制，已不適應(yīng)新時(shí)代的要求。建議通過(guò)創(chuàng)新建立“小政府大社會(huì)”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)治理體制，政府、社會(huì)和個(gè)人參與醫(yī)保共治，最終在廣泛存在信息不對(duì)稱(chēng)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)兩個(gè)領(lǐng)域達(dá)成善治，建立完善的醫(yī)療保障治理體系。中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院仇雨臨教授以住院率為例分享了醫(yī)保治理的實(shí)現(xiàn)路徑。她分析認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)盲目擴(kuò)張和住院指征缺失等是造成住院率快速增長(zhǎng)的主要原因，需要從供方（醫(yī)院）和需方（醫(yī)保）入手來(lái)解決問(wèn)題。從供方看，要從根本上繼續(xù)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革；從需方看，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、DRGs等支付方式改革，合理確定不同支付方式的適用范圍。

本屆論壇還設(shè)置了“醫(yī)保管理服務(wù)體系社會(huì)化”“醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”“疾病診斷分組（DRGs）支付方式應(yīng)用關(guān)鍵技術(shù)”3個(gè)分論壇。

（夏育文）