孫卓林，李娜玲

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣州 510515)

建立分級(jí)診療體系是解決“看病難、看病煩”問(wèn)題的重要途徑?！度珖?guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕14號(hào))提出，建立并完善分級(jí)診療模式，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治[1]。本研究運(yùn)用管理學(xué)中的 SWOT理論對(duì)我國(guó)建立分級(jí)診療體系進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在為加快建立和完善分級(jí)診療體系提供參考意見(jiàn)，從而推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療體制改革順利進(jìn)行。

1 我國(guó)建立分級(jí)診療體系的SWOT分析

在衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)，SWOT方法主要通過(guò)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)自身的優(yōu)勢(shì)(strengths)和劣勢(shì)(weaknesses)以及外部環(huán)境中存在的機(jī)會(huì)(opportunities)和威脅 (threats)進(jìn)行分析，從而為未來(lái)的衛(wèi)生規(guī)劃及改革提供一定的基礎(chǔ)[2]。運(yùn)用SWOT理論對(duì)我國(guó)建立分級(jí)診療體系的內(nèi)部條件和外部環(huán)境進(jìn)行系統(tǒng)分析，對(duì)我國(guó)建立與完善分級(jí)診療體系具有指導(dǎo)意義。

1.1優(yōu)勢(shì)分析

1.1.1有利于三級(jí)醫(yī)院專注急危重癥和疑難疾病診治，回歸臨床科學(xué)研究 《醫(yī)院分級(jí)管理辦法(暫行)》把三級(jí)醫(yī)院定義為“是向幾個(gè)地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上的醫(yī)院”；《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》 (2011年版) 指出三級(jí)綜合醫(yī)院主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療[3]。但是，目前由于患者無(wú)論疾病大小、輕重緩急都到三級(jí)醫(yī)院就診，使三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)著基層醫(yī)院大部分的診療工作，把大量的時(shí)間精力花費(fèi)在治療一般疾病上，無(wú)法專注于急危重癥和疑難雜癥的診治及臨床科學(xué)研究。統(tǒng)計(jì)顯示，截至2014年，占全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)僅0.1%的三級(jí)醫(yī)院承擔(dān)了18.3%的門(mén)診工作，并且以12.9%的增長(zhǎng)幅度超過(guò)二級(jí)醫(yī)院5.0%和基層醫(yī)院2.0%的增長(zhǎng)幅度[4]。建立與完善分級(jí)診療體系，讓首診在基層，康復(fù)回社區(qū)，有利于三級(jí)醫(yī)院從一般門(mén)診與常見(jiàn)病、多發(fā)病診治中抽離出來(lái)，集中精力研究急危重癥與疑難雜病的治療方案，以及臨床基礎(chǔ)研究。

1.1.2有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性，解決“看病難、看病煩”問(wèn)題 三級(jí)醫(yī)院“看病難、看病煩”主要體現(xiàn)在三方面：第一，人多，預(yù)約等候時(shí)間長(zhǎng)；第二，距離居民區(qū)遠(yuǎn)，就醫(yī)不方便；第三，就醫(yī)流程復(fù)雜。建立分級(jí)診療體系，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站服務(wù)人口宜為0.1萬(wàn)人，避免了因就醫(yī)人數(shù)多所導(dǎo)致的預(yù)約等候時(shí)間長(zhǎng)；要求就醫(yī)地點(diǎn)距離居民區(qū)不能超過(guò)15 min的步行路程，讓居民在自家門(mén)口就能看醫(yī)生，就醫(yī)非常方便。而且，建立分級(jí)診療體系后，全科醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，給患者安排轉(zhuǎn)診，并協(xié)助?？漆t(yī)生給患者治療，簡(jiǎn)化了就醫(yī)流程，提高了醫(yī)療效率。因此，建立和完善分級(jí)診療體系，有利于提高醫(yī)療服務(wù)可及性，解決“看病難、看病煩”問(wèn)題。

1.1.3有利于衛(wèi)生資源下沉到基層 建立分級(jí)診療體系，有利于實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康檔案、電子病歷等信息資源共享，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)；三級(jí)醫(yī)院專家定期到基層醫(yī)院坐診，基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)到三級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，有利于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平。醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則有利于引導(dǎo)醫(yī)療技術(shù)人才到基層醫(yī)院工作。而且，目前很多地區(qū)探索通過(guò)醫(yī)療聯(lián)合體的方式推廣分級(jí)診療體系，將有利于把三級(jí)醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)與管理方法引進(jìn)到基層醫(yī)院。所以，建立和完善分級(jí)診療體系，有利于信息、技術(shù)、人才、管理等衛(wèi)生資源下沉到基層，使衛(wèi)生資源配置更趨合理化。

1.2劣勢(shì)分析

1.2.1患者就醫(yī)自由受到限制 分級(jí)診療制度要求患者首診必須是在定點(diǎn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果需要接受專業(yè)化的治療必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診預(yù)約。雖然患者可以和全科醫(yī)生商量預(yù)約醫(yī)生，但與分級(jí)診療體系建立前“患者可以任意選擇去哪個(gè)城市的哪家醫(yī)院找哪位專家看病”相比，其就醫(yī)自由受到了較大限制，在一定程度上損害了患者的就診選擇權(quán)。

1.2.2可能引發(fā)轉(zhuǎn)診糾紛“潮” 目前，我國(guó)轉(zhuǎn)診相關(guān)的法律法規(guī)主要是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第31條規(guī)定：對(duì)限于設(shè)備或技術(shù)條件不能診治的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。該規(guī)定主要是約束基層醫(yī)院上轉(zhuǎn)患者，并未對(duì)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者做出要求，而且未對(duì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)做明確界定，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)生的技術(shù)水平參差不齊，加上疾病具有很大的不確定性、患者間也有個(gè)體差異，患者轉(zhuǎn)診主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，很容易因轉(zhuǎn)診不當(dāng)或轉(zhuǎn)診不及時(shí)發(fā)生糾紛。另一方面，目前轉(zhuǎn)診的啟動(dòng)有兩種方式：一是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，二是由患者提出，轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不明確，醫(yī)患雙方轉(zhuǎn)診意見(jiàn)不一致時(shí)也容易發(fā)生糾紛。

1.2.3三級(jí)醫(yī)院患者流失，業(yè)務(wù)量減少，導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)收入下降 雖然我國(guó)把三級(jí)醫(yī)院定位為非盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但目前醫(yī)院經(jīng)費(fèi)各項(xiàng)構(gòu)成上，醫(yī)院從政府得到的投入非常少，主要還是依靠醫(yī)療業(yè)務(wù)的收入[4]。建立分級(jí)診療體系，要求首診在基層，康復(fù)回社區(qū)，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院大部分的門(mén)診量和部分業(yè)務(wù)量都流失到了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果沒(méi)有采取其他的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償措施，將會(huì)導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入減少。而且，患者群體流失，不利于擴(kuò)大三級(jí)醫(yī)院的社會(huì)影響力與社會(huì)知名度，這將在一定程度上影響三級(jí)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。如果不采取其他補(bǔ)償措施補(bǔ)償三級(jí)醫(yī)院在推行分級(jí)診療制度所帶來(lái)的利益損失，三級(jí)醫(yī)院可能會(huì)成為推行分級(jí)診療制度的阻力[5]。

1.3機(jī)會(huì)分析

1.3.1國(guó)家政策的大力支持 2014年，李克強(qiáng)總理在《政府工作報(bào)告》中提出，健全分級(jí)診療體系；《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》提出，建立并完善分級(jí)診療模式，逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治[1]。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度[6]。這些政策文件為我國(guó)建立和完善分級(jí)診療體系提供了有力的保障以及清晰的方向指引。

1.3.2醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的逐漸放開(kāi) 2009年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出，研究探索注冊(cè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；2010 年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提到，探索實(shí)行并規(guī)范注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式[7]。隨后，廣東、云南、北京等地開(kāi)展了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作。2011年7 月，原衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》，決定將試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至全國(guó)所有省份[8]。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策逐漸放開(kāi)，允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師在兩個(gè)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療工作，有利于促進(jìn)衛(wèi)生人力資源合理配置，為分級(jí)診療體系的建立與完善提供充沛的衛(wèi)生人力資源。

1.3.3醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展 目前，醫(yī)療聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)被認(rèn)為是我國(guó)實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要方式。全國(guó)各地區(qū)在探索建立分級(jí)診療制度的同時(shí)，也掀起了建立醫(yī)聯(lián)體的熱潮。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，信息資源共享。三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)院提供技術(shù)支持，并輸出先進(jìn)的管理理念與方法；而基層醫(yī)院則把患者轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，提高三級(jí)醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。因此，醫(yī)聯(lián)體的快速發(fā)展，有利于促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的相互轉(zhuǎn)診，從而促進(jìn)分級(jí)診療體系的建立與完善。

1.3.4醫(yī)療信息化建設(shè)的日趨成熟 在經(jīng)濟(jì)全球化、社會(huì)信息化的過(guò)程中，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域也進(jìn)入了大數(shù)據(jù)和信息化時(shí)代。電子病歷被廣泛使用，居民健康檔案建檔率有很大提高；以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、轉(zhuǎn)診申請(qǐng)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)、遠(yuǎn)程病理系統(tǒng)、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育等遠(yuǎn)程醫(yī)療得到快速發(fā)展。醫(yī)療信息化建設(shè)日趨完善打破了不同類型、不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間以本單位為中心形成的業(yè)務(wù)信息壁壘，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間信息互通，資源共享，有利推進(jìn)我國(guó)分級(jí)診療體系的建立和完善。

1.4威脅分析

1.4.1利益驅(qū)使，三級(jí)醫(yī)院不愿下轉(zhuǎn)患者 雖然三級(jí)醫(yī)院是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，但目前，三級(jí)醫(yī)院的生存與發(fā)展主要還是依靠自身的業(yè)務(wù)收入來(lái)維持。下轉(zhuǎn)患者，把一般門(mén)診還給基層醫(yī)院，會(huì)讓三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診量下降，業(yè)務(wù)量減少，業(yè)務(wù)收入也會(huì)大幅度下降。因此，出于經(jīng)濟(jì)利益考慮，三級(jí)醫(yī)院容易越位醫(yī)療，并不愿意下轉(zhuǎn)患者。而且，財(cái)政是按人頭和床位對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助，容易誘導(dǎo)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張，擴(kuò)增門(mén)診和住院量，也是不利于實(shí)施分級(jí)診療工作[9]。

1.4.2基層醫(yī)院客觀上接不住，主觀上不愿意接 由于我國(guó)衛(wèi)生資源呈“倒三角”分布，主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院衛(wèi)生資源相對(duì)不足：醫(yī)療技術(shù)落后、缺乏醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備落后且不足、藥品不全、醫(yī)療環(huán)境差等，導(dǎo)致基層醫(yī)院客觀上難以承擔(dān)起首診功能，也接不住上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的患者。而且，首診在基層，康復(fù)回社區(qū)，將會(huì)大大增加基層醫(yī)院的工作量，所以如果沒(méi)有相應(yīng)配套的激勵(lì)措施，基層醫(yī)院主觀上是不希望建立分級(jí)診療體系的。

1.4.3患者受固有觀念影響，不愿意去基層醫(yī)院 長(zhǎng)期以來(lái)，基層醫(yī)院技術(shù)水平低的傳統(tǒng)觀念在患者心中根深蒂固，患者對(duì)基層醫(yī)院缺乏信任感與安全感，導(dǎo)致患者無(wú)論疾病輕、重、緩、急，就醫(yī)都是去大醫(yī)院找“大醫(yī)生”“名醫(yī)”就診，而不去自家門(mén)口的基層醫(yī)院看病。但實(shí)際上許多病并不需要到大醫(yī)院才能治好，我國(guó)每百個(gè)門(mén)急診患者中的住院人次約4.5人，也就意味著95%以上的門(mén)急診患者是不需要進(jìn)入綜合醫(yī)院治療的[10]，在基層醫(yī)院即可滿足醫(yī)療需求。

1.4.4醫(yī)保激勵(lì)約束不足 醫(yī)保報(bào)銷比例雖向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，但是傾斜力度不足，難以激勵(lì)患者主動(dòng)到基層醫(yī)院就醫(yī)。以2016年上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷比例為例，門(mén)急診報(bào)銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，醫(yī)保支付70%;二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付60%;三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付50%；住院報(bào)銷比例：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，醫(yī)保支付80%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付75%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付60%。另一方面，醫(yī)保剛性約束也是不足的。英國(guó)的分級(jí)診療制度，限定公民除急診危重癥外，接受上級(jí)醫(yī)療必須經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，否則醫(yī)保不予支付[11]，但我國(guó)醫(yī)保并沒(méi)有相關(guān)的約束。

2 建 議

2.1促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力 政府應(yīng)加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生投入，在衛(wèi)生資源配置上向基層傾斜，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟、硬件設(shè)施建設(shè)。同時(shí)，各醫(yī)院通過(guò)探索區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對(duì)口幫扶，把三級(jí)醫(yī)院信息、技術(shù)、人才、管理等優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置。此外，加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策落地，實(shí)施全科醫(yī)生制度，以激勵(lì)優(yōu)質(zhì)的技術(shù)人員到基層工作，提高基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平。

2.2推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)助方式改革 目前，財(cái)政按人頭和床位對(duì)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助的方式，容易誘導(dǎo)醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模，增加床位數(shù)，不利于建立和完善分級(jí)診療制度，應(yīng)加快推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)助方式改革。將按人頭和床位進(jìn)行補(bǔ)助的方式調(diào)整為差別化的財(cái)政分類補(bǔ)助政策，取消政府對(duì)三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診補(bǔ)助，僅對(duì)急診與住院進(jìn)行補(bǔ)助，同時(shí)增加分級(jí)診療專項(xiàng)補(bǔ)助，將下轉(zhuǎn)人次作為財(cái)政發(fā)放補(bǔ)助的考核指標(biāo)之一，以提高三級(jí)醫(yī)院推行分級(jí)診療制度的積極性。

2.3 完善醫(yī)保激勵(lì)約束機(jī)制 不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和不同醫(yī)療保險(xiǎn)之間起付線和自付比的高低直接影響到參保人員的流動(dòng)方向，差別化的醫(yī)保報(bào)銷政策可以合理地分流患者[12]。建議醫(yī)保報(bào)銷向基層傾斜，適當(dāng)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保起付線，并提高醫(yī)保報(bào)銷比例，形成各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理的醫(yī)保報(bào)銷梯度。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格限定報(bào)銷要求：患者(急診除外)須持有下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診單方可到上級(jí)醫(yī)院就診，符合下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)的患者必須下轉(zhuǎn)，否則不予以醫(yī)保報(bào)銷。通過(guò)完善醫(yī)保激勵(lì)

約束機(jī)制，引導(dǎo)患者首診在基層，康復(fù)回社區(qū)。

3 結(jié) 語(yǔ)

建立和完善分級(jí)診療體系有利于促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置、解決“看病難、看病煩”問(wèn)題，因此，建立分級(jí)診療體系勢(shì)在必行。而建立和完善分級(jí)診療體系的關(guān)鍵在于實(shí)現(xiàn)“大醫(yī)院舍得放、患者愿意去、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意接且接得住”，同時(shí)充分發(fā)揮財(cái)政與醫(yī)保在分級(jí)診療制度中的激勵(lì)約束作用。

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