段小東，胥方元，危 薇，李衛(wèi)平 ，楊仕彬(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，.康復(fù)科，.神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙不僅影響患者日常生活質(zhì)量及社會適應(yīng)能力，而且還會直接阻礙受損功能恢復(fù)，同時患者伴隨的情感及行為障礙也是其致殘的重要原因，給患者家庭及社會均帶來沉重負(fù)擔(dān)，如何改善腦卒中患者認(rèn)知功能具有重要的臨床及社會意義[1]。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練己成為卒中后認(rèn)知障礙患者早期干預(yù)的常規(guī)治療，但由于認(rèn)知障礙的復(fù)雜性決定了其非單一認(rèn)知手段能夠解決，需要綜合方案干預(yù)。臨床實踐及科學(xué)研究表明針刺對改善卒中后認(rèn)知功能有效[2，3]，但目前國內(nèi)對電針聯(lián)合高壓氧治療腦梗死患者認(rèn)知功能方面的研究較少，本文通過電針聯(lián)合高壓氧治療腦梗死患者認(rèn)知功能方面的研究發(fā)現(xiàn)治療后患者認(rèn)知功能獲得明顯改善，聯(lián)合治療優(yōu)于單一電針治療，該治療方法值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2016年3月在我院康復(fù)科住院的腦梗死患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實；②病情穩(wěn)定，神志清楚，查體合作，發(fā)病前均無明顯認(rèn)知障礙，采用蒙特利爾認(rèn)知評價量表)MoCA評分<26分；③病程在3個月內(nèi)；④年齡為45～75歲；⑤血壓能控制在150/90 mmHg以下；⑥患者或其家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)文件，本研究同時獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死灶或大面積腦梗死灶；②既往有癲癇或癲癇家族史、腦出血病史或嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能衰竭者；③有嚴(yán)重視力、認(rèn)知或交流障礙而不能配合治療者。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例。治療組中男25例，女15例，年齡56～74歲[(62±3.0)歲]，病程3～30 d[(12.9±5.8)d]，文化程度為文盲3例，小學(xué)12例，中學(xué)及以上25例，病變部位在左側(cè)21例，右側(cè)19例。對照組中男24例，女16例，年齡48～75歲[(61±5.0)歲]，病程3～32 d[(11.1±5.9)d]，文化程度為文盲4例，小學(xué)14例，中學(xué)及以上22例，病變部位在左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對營養(yǎng)神經(jīng)的藥物使用同類藥物。①對照組采用電針治療。取百會穴。常規(guī)消毒后，根據(jù)2006年國家中醫(yī)藥管理局制定國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》，針具選用蘇州生產(chǎn)的“華佗”牌一次性針灸針，與頭皮呈30°。行連續(xù)壓手式進針法刺入皮下20 mm，以針下有松軟感為宜，得氣后接華佗牌SDZ-II型電針儀，得氣后接上電針治療儀，施以疏密波，電壓2.4伏，頻率80 Hz，刺激量以患者能耐受為度，留針時間 20 min，每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，10次為1療程，連續(xù)治療2個療程。② 治療組采用電針+高壓氧治療。電針治療方法同對照組；高壓氧治療采用煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司產(chǎn)的GY2800/8500大型多人空氣加壓艙，一次性面罩吸純氧。治療壓力0.18～0.2 MPa，每次2小時，加壓25 min，減壓15 min，穩(wěn)壓70 min，中間吸艙內(nèi)空氣10 min。每天1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，10次為l療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者均于治療前和治療4周后(治療后)由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核通過的康復(fù)醫(yī)師采用盲法進行神經(jīng)心理評分和聽覺事件相關(guān)電位P300檢測。①神經(jīng)心理學(xué)檢查：采用蒙特利爾認(rèn)知評價量表(montreal cognitive assessment，MoCA)，MoCA量表包含視空間與執(zhí)行功能測試、注意力測試、命名、語言測試、抽象概括、延遲記憶及定向測試，共計30分，如被試者受教育年限≤12年，則在測試結(jié)果上加1分，用于校正受教育程度所引起的偏倚，得分越高表明患者認(rèn)知功能越好。②聽覺事件相關(guān)電位檢測：P300檢測在我院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)電生理室進行。應(yīng)用肌電-誘發(fā)電位儀(KeyPoint型，Dantec公司，丹麥) 的聽覺Oddball程序。在安靜的屏蔽室內(nèi)進行P300電位測定，受試者采用仰臥位，保持清醒狀態(tài)及精神集中，全身肌肉放松。實驗采用Oddball模式，通過耳機以純音“聽覺靶-非靶刺激序列”刺激受試者雙耳，聲強85 dB，激頻率0.75 Hz，刺激波寬50 ms。靶刺激為2000 Hz的高頻短音，以20%的概率隨機出現(xiàn)；非靶刺激為1000 Hz的低頻短音，以80%的概率隨機出現(xiàn)，要求患者在靶刺激出現(xiàn)后500 ms的有效反應(yīng)時間內(nèi)作出按鍵反應(yīng)，刺激系統(tǒng)自動記錄反應(yīng)時間以及反應(yīng)按鍵的正誤。計算機自動分析記錄的P300的潛伏期和波幅。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組治療前后MoCA量表各項評分比較2組患者治療前MoCA量表各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后MoCA量表各項評分均較治療前有顯著升高，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 2組治療前后MoCA量表各項評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組治療后比較，P< 0.05

2.22組治療前后P300檢測情況比較2組治療前P300潛伏期與波幅比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意(P> 0.05)。2組治療后P300潛伏期均較組內(nèi)治療前縮短，波幅均較組內(nèi)治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，且治療組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，表2。

表2 2組治療前后P300檢測情況比較

a與同組治療前比較，P< 0.01；b與對照組治療后比較，P< 0.05

3 討論

認(rèn)知障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，腦卒中后常出現(xiàn)記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計算力、注意力、定向力等多個認(rèn)知領(lǐng)域受損，其發(fā)生率為48.38%～61%，對于日常生活能力的影響超過運動功能障礙的影響，嚴(yán)重影響患者全面康復(fù)及預(yù)后[5]。

目前，針刺在認(rèn)知功能障礙的治療中占重要地位。針灸作為一種特殊的外周感覺刺激，可有效改善腦部血液循環(huán)，加快腦側(cè)枝循環(huán)建立，幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組[6，7]。近年來中醫(yī)學(xué)文獻與現(xiàn)代研究認(rèn)為認(rèn)知功能障礙與督脈有關(guān)。督脈總督一身之陽脈，是人體“陽脈之?！?。百會作為督脈要穴，其位居巔頂，為“三陽五會”，其使督脈腦相聯(lián)系，這決定本穴有許多重要作用，具有安神健腦、開竅醒腦、祛風(fēng)利竅等功能?，F(xiàn)代研究表明，針刺百會能改善腦梗死患者的認(rèn)知功能，其機制可能是調(diào)節(jié)自由基自生系統(tǒng)和血紅素氧化酶活性，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少缺血對大腦超微結(jié)構(gòu)的破壞[8]，提高神經(jīng)生長因BDNF水平等有關(guān)[9]。HBO治療腦梗死后患者認(rèn)知功能障礙近年來越來越受到重視，研究發(fā)現(xiàn)高壓氧治療能夠明顯改善認(rèn)知功能[10，11]，其主要的機制：HBO具有抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生；降低內(nèi)皮素的含量；提高Bcl-2，BDNF表達(dá)，抑制Bax蛋白表達(dá)，抑制病理性細(xì)胞凋亡的發(fā)生。HBO可以提高機體內(nèi)氧含量，增加氧分壓，使氧的有效彌散半徑增大，改善腦細(xì)胞的氧供，使部分處于可逆狀態(tài)的腦組織恢復(fù)其功能；HBO可使血黏稠度降低，微循環(huán)血流速度加快和側(cè)支循環(huán)建立，有利于改善損傷組織缺氧狀況，促進病灶毛細(xì)血管再生和微循環(huán)的建立；能顯著增加機體對氧的攝取和利用，縮小腦梗死面積，促進神經(jīng)功能和認(rèn)知功能恢復(fù)[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合高壓氧治療后腦梗死患者的認(rèn)知功能的改善優(yōu)于單一進行電針治療的患者，說明聯(lián)合治療更利于腦梗死患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。

P300作為研究人類高級認(rèn)知功能的重要指標(biāo)自從其被發(fā)現(xiàn)之日就受到了廣泛的關(guān)注，也是事件相關(guān)電位研究最多的成分之一，它的發(fā)現(xiàn)源于信號疊加技術(shù)應(yīng)用于測量人類的神經(jīng)電信號和信息論對心理學(xué)研究的影響，相比神經(jīng)心理學(xué)測試更加敏感、客觀。P300作為一種客觀、量化的電生理指標(biāo)，可有效、準(zhǔn)確、及時地反映早期血管性認(rèn)知功能障礙，可用于早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的認(rèn)知障礙并評估康復(fù)效果[13]。P300潛伏期主要反映大腦對刺激進行辨認(rèn)識別、處理的速度，波幅則主要反映人腦對外界信息的感知能力及信息加工時有效動用大腦資源的程度[14，15]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為P300潛伏期延長，波幅降低[16]，P300潛伏期縮短、波幅提高多提示受試者認(rèn)知功能改善[17]。MoCA認(rèn)知測試范圍涵蓋廣，彌補了MMSE評價執(zhí)行功能、視空間和抽象推理認(rèn)知域的不足，加大了注意力和延遲記憶的難度，且耗時短，易于臨床操作。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，其范圍逐步擴大到認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的評價。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，P300與MoCA量表一起對腦卒中后認(rèn)知功能患者進行認(rèn)知功能評價，更能提高療效的客觀性、準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，治療組與對照組比較MoCA評分明顯高，且其P300潛伏期和波幅均優(yōu)于組內(nèi)治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意(P< 0.05)，提示電針結(jié)合HBO治療能更好地改善腦梗死后患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)認(rèn)知干預(yù)基礎(chǔ)上給予電針聯(lián)合HBO治療，能進一步改善腦梗死患者認(rèn)知功能，該療法值得臨床推廣、應(yīng)用。關(guān)于電針聯(lián)合高壓氧治療的最佳時機及療程，還需要我們進一步探討研究。

[1] 廖亮華，黃東江，興妹，等.高頻與低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦梗死患者認(rèn)知功能的影響[J].中華物理與康復(fù)雜志，2017，39(1)：56-57.

[2] 楊紅玲，鄭健剛，張杰，等.針刺治療腦卒中后輕度認(rèn)知障礙的研究進展[J].天津中醫(yī)藥，2016，1，33(1)：59-63.

[3] 林志誠，陳立典，陶靜，等.電針百會穴對腦梗死后認(rèn)知障礙患者聽覺P300的影響[J].上海針灸雜志，2014，33(1)：14-16.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診療指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(12)：146-153.

[5] Tu Q，Ding B，Yang X，et al.The current situation on vascular cognitive impairment after ischemic stroke in Changsha[J].Arch Gerontol Geriatr，2014，58(2)：236-247.

[6] 馬艷輝，薛紀(jì)秀，王天龍.針刺改善認(rèn)知功能機制的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(5)：782-784.

[7] Huang F，Kuang WC，Zhou FX，et al.Therapeutic efficacy observation on acupuncture treatment for vascular cognitive disorder following a cerebral infarction[J].Acupunct Tuina Sci，2012，10(1)：29-33.

[8] 段小東，余茜，覃波，等.電針對腦梗死大鼠學(xué)習(xí)記憶能力和梗死側(cè)海馬CA3區(qū)突觸結(jié)構(gòu)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(4)：262-265.

[9] 段小東，余茜，覃波，等.電針百會和大椎穴兩穴對腦缺血大鼠學(xué)習(xí)記憶能力和缺血側(cè)海馬CA3區(qū)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2010，32(8)：561-564.

[10]王敏，冉春風(fēng)，莊志堅，等.高壓氧綜合治療對腦外傷后認(rèn)知功能障礙患者認(rèn)知功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2009，31(8)：553-555.

[11]吳小煉，孫永興，張凝遠(yuǎn).高壓氧對腦梗死患者認(rèn)知功能障礙和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38(5)：368-369.

[12]楊曉玲，谷德祥，李飛.高壓氧治療對急性腦梗死患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的影響[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2013，20(5)：321-323.

[13]Wentzel C，Rockwood K，MacKnight C，et al.Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia[J].Neurology，2001，57(4)：714-716.

[14]Kimiskidis VK，Papaliagkas VT.Event-related potentials for the diagnosis of mild cognitive impairment and Alzheimers disease[J].Expert Opin Med Diagn，2012，6(1)：15-26.

[15]Xie DL，Zhu LF，Liu HY，et al.Application of P300 in scalp acupuncture for cognitive disorder due to cerebral infarction[J].Acupunct Tuina Sci，2012，10(1)：26-28.

[16]Suzuki M，Hoshivama M.Difference in P300 response between hemifield visual stimulation[J].Neurol Sci，2011，32(4)：603-608.

[17]Chang YS，Chert HL，Hsu CY，et al.Parallel improvement of cognitive functions and P300 latency tollowing donepezil treatment in patients with Alzheimer’S disease：a case control study[J].Ctin Neurophyslol，2014，31(1)：81-85.