段小東，胥方元，危 薇，李衛(wèi)平 ，楊仕彬(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，.康復(fù)科，.神經(jīng)內(nèi)科，四川 瀘州 646000)

腦卒中后認(rèn)知功能障礙不僅影響患者日常生活質(zhì)量及社會適應(yīng)能力，而且還會直接阻礙受損功能恢復(fù)，同時(shí)患者伴隨的情感及行為障礙也是其致殘的重要原因，給患者家庭及社會均帶來沉重負(fù)擔(dān)，如何改善腦卒中患者認(rèn)知功能具有重要的臨床及社會意義[1]。認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練己成為卒中后認(rèn)知障礙患者早期干預(yù)的常規(guī)治療，但由于認(rèn)知障礙的復(fù)雜性決定了其非單一認(rèn)知手段能夠解決，需要綜合方案干預(yù)。臨床實(shí)踐及科學(xué)研究表明針刺對改善卒中后認(rèn)知功能有效[2，3]，但目前國內(nèi)對電針聯(lián)合高壓氧治療腦梗死患者認(rèn)知功能方面的研究較少，本文通過電針聯(lián)合高壓氧治療腦梗死患者認(rèn)知功能方面的研究發(fā)現(xiàn)治療后患者認(rèn)知功能獲得明顯改善，聯(lián)合治療優(yōu)于單一電針治療，該治療方法值得臨床推廣。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年10月至2016年3月在我院康復(fù)科住院的腦梗死患者80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診療指南》中腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)頭顱MRI或CT檢查證實(shí)；②病情穩(wěn)定，神志清楚，查體合作，發(fā)病前均無明顯認(rèn)知障礙，采用蒙特利爾認(rèn)知評價(jià)量表)MoCA評分<26分；③病程在3個月內(nèi)；④年齡為45～75歲；⑤血壓能控制在150/90 mmHg以下；⑥患者或其家屬對本研究知情同意并簽署相關(guān)文件，本研究同時(shí)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情惡化，出現(xiàn)新的腦梗死灶或大面積腦梗死灶；②既往有癲癇或癲癇家族史、腦出血病史或嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能衰竭者；③有嚴(yán)重視力、認(rèn)知或交流障礙而不能配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各40例。治療組中男25例，女15例，年齡56～74歲[(62±3.0)歲]，病程3～30 d[(12.9±5.8)d]，文化程度為文盲3例，小學(xué)12例，中學(xué)及以上25例，病變部位在左側(cè)21例，右側(cè)19例。對照組中男24例，女16例，年齡48～75歲[(61±5.0)歲]，病程3～32 d[(11.1±5.9)d]，文化程度為文盲4例，小學(xué)14例，中學(xué)及以上22例，病變部位在左側(cè)23例，右側(cè)17例。兩組性別、年齡、病程、文化程度及發(fā)病部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，對營養(yǎng)神經(jīng)的藥物使用同類藥物。①對照組采用電針治療。取百會穴。常規(guī)消毒后，根據(jù)2006年國家中醫(yī)藥管理局制定國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》，針具選用蘇州生產(chǎn)的“華佗”牌一次性針灸針，與頭皮呈30°。行連續(xù)壓手式進(jìn)針法刺入皮下20 mm，以針下有松軟感為宜，得氣后接華佗牌SDZ-II型電針儀，得氣后接上電針治療儀，施以疏密波，電壓2.4伏，頻率80 Hz，刺激量以患者能耐受為度，留針時(shí)間 20 min，每天治療1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，10次為1療程，連續(xù)治療2個療程。② 治療組采用電針+高壓氧治療。電針治療方法同對照組；高壓氧治療采用煙臺宏遠(yuǎn)氧業(yè)有限公司產(chǎn)的GY2800/8500大型多人空氣加壓艙，一次性面罩吸純氧。治療壓力0.18～0.2 MPa，每次2小時(shí)，加壓25 min，減壓15 min，穩(wěn)壓70 min，中間吸艙內(nèi)空氣10 min。每天1次，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，10次為l療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3觀察指標(biāo)兩組患者均于治療前和治療4周后(治療后)由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)并考核通過的康復(fù)醫(yī)師采用盲法進(jìn)行神經(jīng)心理評分和聽覺事件相關(guān)電位P300檢測。①神經(jīng)心理學(xué)檢查：采用蒙特利爾認(rèn)知評價(jià)量表(montreal cognitive assessment，MoCA)，MoCA量表包含視空間與執(zhí)行功能測試、注意力測試、命名、語言測試、抽象概括、延遲記憶及定向測試，共計(jì)30分，如被試者受教育年限≤12年，則在測試結(jié)果上加1分，用于校正受教育程度所引起的偏倚，得分越高表明患者認(rèn)知功能越好。②聽覺事件相關(guān)電位檢測：P300檢測在我院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)電生理室進(jìn)行。應(yīng)用肌電-誘發(fā)電位儀(KeyPoint型，Dantec公司，丹麥) 的聽覺Oddball程序。在安靜的屏蔽室內(nèi)進(jìn)行P300電位測定，受試者采用仰臥位，保持清醒狀態(tài)及精神集中，全身肌肉放松。實(shí)驗(yàn)采用Oddball模式，通過耳機(jī)以純音“聽覺靶-非靶刺激序列”刺激受試者雙耳，聲強(qiáng)85 dB，激頻率0.75 Hz，刺激波寬50 ms。靶刺激為2000 Hz的高頻短音，以20%的概率隨機(jī)出現(xiàn)；非靶刺激為1000 Hz的低頻短音，以80%的概率隨機(jī)出現(xiàn)，要求患者在靶刺激出現(xiàn)后500 ms的有效反應(yīng)時(shí)間內(nèi)作出按鍵反應(yīng)，刺激系統(tǒng)自動記錄反應(yīng)時(shí)間以及反應(yīng)按鍵的正誤。計(jì)算機(jī)自動分析記錄的P300的潛伏期和波幅。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。P< 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組治療前后MoCA量表各項(xiàng)評分比較2組患者治療前MoCA量表各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后MoCA量表各項(xiàng)評分均較治療前有顯著升高，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 2組治療前后MoCA量表各項(xiàng)評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05；b與對照組治療后比較，P< 0.05

2.22組治療前后P300檢測情況比較2組治療前P300潛伏期與波幅比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P> 0.05)。2組治療后P300潛伏期均較組內(nèi)治療前縮短，波幅均較組內(nèi)治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，且治療組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，表2。

表2 2組治療前后P300檢測情況比較

a與同組治療前比較，P< 0.01；b與對照組治療后比較，P< 0.05

3 討論

認(rèn)知障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一，腦卒中后常出現(xiàn)記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計(jì)算力、注意力、定向力等多個認(rèn)知領(lǐng)域受損，其發(fā)生率為48.38%～61%，對于日常生活能力的影響超過運(yùn)動功能障礙的影響，嚴(yán)重影響患者全面康復(fù)及預(yù)后[5]。

目前，針刺在認(rèn)知功能障礙的治療中占重要地位。針灸作為一種特殊的外周感覺刺激，可有效改善腦部血液循環(huán)，加快腦側(cè)枝循環(huán)建立，幫助中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組[6，7]。近年來中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與現(xiàn)代研究認(rèn)為認(rèn)知功能障礙與督脈有關(guān)。督脈總督一身之陽脈，是人體“陽脈之海”。百會作為督脈要穴，其位居巔頂，為“三陽五會”，其使督脈腦相聯(lián)系，這決定本穴有許多重要作用，具有安神健腦、開竅醒腦、祛風(fēng)利竅等功能?，F(xiàn)代研究表明，針刺百會能改善腦梗死患者的認(rèn)知功能，其機(jī)制可能是調(diào)節(jié)自由基自生系統(tǒng)和血紅素氧化酶活性，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少缺血對大腦超微結(jié)構(gòu)的破壞[8]，提高神經(jīng)生長因BDNF水平等有關(guān)[9]。HBO治療腦梗死后患者認(rèn)知功能障礙近年來越來越受到重視，研究發(fā)現(xiàn)高壓氧治療能夠明顯改善認(rèn)知功能[10，11]，其主要的機(jī)制：HBO具有抗脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少自由基的產(chǎn)生；降低內(nèi)皮素的含量；提高Bcl-2，BDNF表達(dá)，抑制Bax蛋白表達(dá)，抑制病理性細(xì)胞凋亡的發(fā)生。HBO可以提高機(jī)體內(nèi)氧含量，增加氧分壓，使氧的有效彌散半徑增大，改善腦細(xì)胞的氧供，使部分處于可逆狀態(tài)的腦組織恢復(fù)其功能；HBO可使血黏稠度降低，微循環(huán)血流速度加快和側(cè)支循環(huán)建立，有利于改善損傷組織缺氧狀況，促進(jìn)病灶毛細(xì)血管再生和微循環(huán)的建立；能顯著增加機(jī)體對氧的攝取和利用，縮小腦梗死面積，促進(jìn)神經(jīng)功能和認(rèn)知功能恢復(fù)[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合高壓氧治療后腦梗死患者的認(rèn)知功能的改善優(yōu)于單一進(jìn)行電針治療的患者，說明聯(lián)合治療更利于腦梗死患者的認(rèn)知功能恢復(fù)。

P300作為研究人類高級認(rèn)知功能的重要指標(biāo)自從其被發(fā)現(xiàn)之日就受到了廣泛的關(guān)注，也是事件相關(guān)電位研究最多的成分之一，它的發(fā)現(xiàn)源于信號疊加技術(shù)應(yīng)用于測量人類的神經(jīng)電信號和信息論對心理學(xué)研究的影響，相比神經(jīng)心理學(xué)測試更加敏感、客觀。P300作為一種客觀、量化的電生理指標(biāo)，可有效、準(zhǔn)確、及時(shí)地反映早期血管性認(rèn)知功能障礙，可用于早期發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的認(rèn)知障礙并評估康復(fù)效果[13]。P300潛伏期主要反映大腦對刺激進(jìn)行辨認(rèn)識別、處理的速度，波幅則主要反映人腦對外界信息的感知能力及信息加工時(shí)有效動用大腦資源的程度[14，15]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中后患者認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為P300潛伏期延長，波幅降低[16]，P300潛伏期縮短、波幅提高多提示受試者認(rèn)知功能改善[17]。MoCA認(rèn)知測試范圍涵蓋廣，彌補(bǔ)了MMSE評價(jià)執(zhí)行功能、視空間和抽象推理認(rèn)知域的不足，加大了注意力和延遲記憶的難度，且耗時(shí)短，易于臨床操作。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，其范圍逐步擴(kuò)大到認(rèn)知障礙相關(guān)疾病的評價(jià)。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，P300與MoCA量表一起對腦卒中后認(rèn)知功能患者進(jìn)行認(rèn)知功能評價(jià)，更能提高療效的客觀性、準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示，治療組與對照組比較MoCA評分明顯高，且其P300潛伏期和波幅均優(yōu)于組內(nèi)治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P< 0.05)，提示電針結(jié)合HBO治療能更好地改善腦梗死后患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)認(rèn)知干預(yù)基礎(chǔ)上給予電針聯(lián)合HBO治療，能進(jìn)一步改善腦梗死患者認(rèn)知功能，該療法值得臨床推廣、應(yīng)用。關(guān)于電針聯(lián)合高壓氧治療的最佳時(shí)機(jī)及療程，還需要我們進(jìn)一步探討研究。

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