白建蓉(四川省合江縣人民醫(yī)院輸血科，四川 合江 646200)

重型乙肝是由多種原因引起的以乏力、食欲缺乏、肝性腦病、重度凝血功能障礙和黃疸等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，有發(fā)病兇險(xiǎn)、病程進(jìn)展迅速、短時(shí)間內(nèi)肝功能可急劇下降等特征[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明重型乙肝患者肝細(xì)胞大量壞死，肝臟解毒功能降低，肝臟內(nèi)大量毒性物質(zhì)積聚，且有明顯凝血功能障礙，易出現(xiàn)一系列肝衰竭癥候群，最終引起全身多臟器生理功能紊亂，影響患者存活質(zhì)量[2]。早期臨床多采用內(nèi)科綜合療法治療重型乙肝，但其療效有限且病死率高，近年來(lái)人工肝血漿置換術(shù)在重型乙肝患者中應(yīng)用逐漸普及，其作為一種器官替代療法，可暫時(shí)替代肝臟部分解毒功能，及時(shí)清除有毒代謝產(chǎn)物，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并糾正肝功能衰竭，已成為重型肝炎患者重要治療手段[3，4]。然而目前有關(guān)人工肝血漿置換術(shù)治療重型乙肝患者作用機(jī)制尚未完全明確，因此本文展開臨床對(duì)照性研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月至2016年8月我院接受人工肝血漿置換術(shù)治療50例重型肝炎患者(觀察組)和同期我院接受常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療50例重型肝炎患者(對(duì)照組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《病毒性肝炎防治方案》[5]有關(guān)重型乙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性，而血清HBV DNA定量≥104拷貝/ml；③本研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署書面知情同意書；④納入研究前未未進(jìn)行抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他病毒感染或酒精性肝損傷、藥物性肝炎、自身免疫性肝病等；②凝血功能障礙；③確診為肝癌。觀察組男、女各30、20例，年齡25～60歲，年齡(39.87±5.08)歲，分期：早、中、晚期各16、24、10例；對(duì)照組男、女各32、18例，年齡23～58歲，年齡(40.27±4.95)歲，分期：早、中、晚期各17、25、8例。兩組研究對(duì)象上述基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；具有可比性。

1.2方法對(duì)照組：患者接受常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療，①綜合支持治療：如新鮮血液、血漿白蛋白；②護(hù)肝治療：如還原型谷胱甘肽、復(fù)方甘草酸苷及門冬氨酸鉀鎂；③補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素；④免疫調(diào)節(jié)：胸腺肽；⑤維持水和電解質(zhì)平衡；⑥積極防治肝性腦病、低血壓、呼吸困難、腹水、感染等并發(fā)癥。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上另接受人工肝血漿置換術(shù)治療，選用北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司提供血液凈化機(jī)(型號(hào)WLXGX-888)和一次性選擇性血漿分離器，將患者置于人工肝室，局麻下行股靜脈穿刺，將單針雙腔管留置，及時(shí)建立血管道路，全身肝素化進(jìn)行體外循環(huán)抗凝，參照PT調(diào)整肝素用量，血流量設(shè)定為80～110 ml/min，血漿濾出速度設(shè)定為25～35 ml/min，每次置換血漿量設(shè)為2500～3000 ml，每次治療時(shí)間設(shè)為3 h左右，在1周內(nèi)至少2次；治療期間密切觀察患者病情變化、生命體征及持續(xù)心電壓和動(dòng)靜脈壓等，每1000 ml血漿補(bǔ)充10 ml 10%葡萄糖酸鈣，出現(xiàn)過(guò)敏時(shí)為患者實(shí)施地塞米松和鹽酸異丙嗪治療。

1.3觀察指標(biāo)①治療前后兩組炎性因子比較，治療前及治療后采用酶聯(lián)免疫吸附法(酶標(biāo)儀由奧地利公司提供，型號(hào)為Bioelisa ELX-800)檢測(cè)兩組IL-4、TNF-α。②治療前后兩組凝血功能指標(biāo)比較，治療前、治療結(jié)束后采用France STAGO公司提供的全自動(dòng)凝血分析儀，運(yùn)用凝固法測(cè)定兩組患者PT、APTT、FIB，試劑及試劑盒由儀器配套提供。③治療后兩組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較，治療前和治療結(jié)束后采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法檢測(cè)血清HBV DNA，下限為1000 copies/ml，統(tǒng)計(jì)兩組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率。④治療前后兩組肝功能指標(biāo)比較，治療前、治療結(jié)束后采用全自動(dòng)生化分析儀(American貝克曼庫(kù)爾特公司提供，型號(hào)AU5800)測(cè)定兩組ALT、AST、TBiL。⑤治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，治療后統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組炎性因子比較治療前兩組IL-4、TNF-α比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組IL-4、TNF-α明顯降低，且治療后觀察組降低幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組炎性因子比較

a與治療前比較，P< 0.05；b與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2兩組凝血功能指標(biāo)比較治療前兩組PT、APTT、FIB比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組PT、APTT明顯縮短，F(xiàn)IB明顯升高，并且治療后觀察組縮短、升高幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組凝血功能指標(biāo)比較

與治療前比較，①P< 0.05；與對(duì)照組比較，②P< 0.05

2.3兩組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率比較治療后觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率40.00%，明顯高于對(duì)照組20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.76，P< 0.05)。

2.4兩組肝功能指標(biāo)比較治療前兩組ALT、AST、TBiL差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組ALT、AST、TBiL明顯降低，并且治療后觀察組降低幅度較對(duì)照組明顯(P< 0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組肝功能指標(biāo)比較

與同組治療前比較，①P< 0.05；與對(duì)照組比較，②P< 0.05

2.5治療后兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療后觀察組出現(xiàn)皮疹或皮膚瘙癢3例，惡心嘔吐2例，畏寒1例；對(duì)照組出現(xiàn)皮膚瘙癢5例，惡心嘔吐8例，畏寒1例，神志模糊1例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率12.00%(6/50)與對(duì)照組24.00%(12/50)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

3 討論

重型乙肝發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，現(xiàn)階段絕大多數(shù)學(xué)者對(duì)重型乙肝支持兩次損傷學(xué)說(shuō)，一種為乙肝病毒直接或間接免疫反應(yīng)致使原發(fā)性損傷，另一種為以內(nèi)毒素細(xì)胞因子肝損傷學(xué)說(shuō)為核心的繼發(fā)性損傷；無(wú)論哪種損傷機(jī)制最終均誘發(fā)肝細(xì)胞大片壞死，肝細(xì)胞大量壞死后肝臟物質(zhì)代謝障礙且解毒功能下降，使機(jī)體內(nèi)大量有害物質(zhì)異常增多，而有毒物質(zhì)反過(guò)來(lái)通過(guò)各種途徑加重肝臟損害從而形成惡性循環(huán)，不僅增加內(nèi)科常規(guī)綜合治療難度，且重型乙肝患者病死率仍居高不下[6]。

隨醫(yī)學(xué)水平迅猛進(jìn)展，重型乙肝治療方案日益增多，人工肝支持系統(tǒng)作為肝功能衰竭后過(guò)渡至肝移植或肝臟再生橋梁，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明其可緩解因肝細(xì)胞大量壞死造成的體內(nèi)毒物蓄積，阻斷惡性循環(huán)加重肝臟損傷進(jìn)程，因而人工肝血漿置換術(shù)已成為重型乙肝患者重要治療方案[7]。而本次研究結(jié)果顯示治療后觀察組在抑制炎癥因子IL-4、TNF-α表達(dá)、調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能指標(biāo)PT、APTT、FIB水平方面較對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)，且治療后觀察組HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組，此外觀察組治療后提高肝功能較對(duì)照組明顯，初步證實(shí)人工肝血漿置換術(shù)在重型乙肝患者治療中有明確療效。IL-4、TNF-α水平可全面了解機(jī)體免疫應(yīng)答狀況、抗病毒能力、肝細(xì)胞免疫病理?yè)p傷程度等[8]，觀察組采用人工肝血漿置換術(shù)治療，因人工肝可有效清除內(nèi)、外源性毒性物質(zhì)、血漿中病理性成分和抑制肝細(xì)胞生長(zhǎng)毒性物質(zhì)等，且可為機(jī)體補(bǔ)充大量新鮮血漿、白蛋白，因而通過(guò)有效抑制炎性因子表達(dá)、調(diào)節(jié)機(jī)體凝血功能、抑制肝炎病毒復(fù)制，從而達(dá)到護(hù)肝、解毒、部分替代肝臟功能和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的目的[9～11]，因此治療后觀察組炎性因子、凝血功能指標(biāo)改善更為明顯。既往學(xué)者研究指出重型乙肝患者血漿被大量置換后，血液中毒性代謝物及內(nèi)毒素被部分清除，還可補(bǔ)充凝血因子、調(diào)理素和補(bǔ)體等生物活性物質(zhì)，提供給患者良好內(nèi)環(huán)境，利于肝功能恢復(fù)[12]，因而觀察組治療后肝功能恢復(fù)效果更佳。此外本研究結(jié)果顯示觀察組治療后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰率較對(duì)照組明顯高，這與人工肝血漿置換術(shù)過(guò)程中采用聚乙烯膜制成空心纖維透析裝置，通過(guò)機(jī)械性地過(guò)濾后體內(nèi)乙肝病毒，使其水平降低，對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)陰率升高有關(guān)，與既往韓海心[13]研究中觀點(diǎn)相符。本研究結(jié)果顯示兩組治療安全性相當(dāng)，表明人工肝血漿置換術(shù)臨床應(yīng)用中有一定安全性。

綜上所述，人工肝血漿置換術(shù)在重型乙肝患者治療中，其在有效抑制炎性因子、調(diào)節(jié)凝血功能，降低HBV-DNA水平及提高肝功能方面有積極臨床作用，是一種治療重型乙肝療效確切、安全可靠的方案。

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