李 霞，胡 君(湖北省中醫(yī)院 .超聲科；.放射科，湖北 武漢 430061)

肝惡性腫瘤發(fā)病率較高，其新發(fā)病率占世界惡性腫瘤中30%以上[1]。由于人體內(nèi)肝臟大體形態(tài)所限，早期肝癌超聲圖像常不典型，故肝惡性腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)，往往確診時已經(jīng)發(fā)展為中晚期病情，臨床治療效果不理想[2]。目前臨床確診肝惡性腫瘤常采取CT、MRI等診斷途徑，但上述方法對于早期處于生長初期的肝惡性腫瘤即≤1 cm的病灶敏感度及確診率不高[3]。通過何種方式能夠在肝癌發(fā)展早期明確做出診斷將是有效治療肝癌的關(guān)鍵步驟。本文選取我院2013年2月至2016年5月收治的120例肝惡性腫瘤患者，對于肝臟占位性病變進(jìn)行超聲造影檢查，觀察探討超聲造影用于老年肝惡性腫瘤診斷及介入價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年4月至2015年4月收治的老年疑似肝惡性腫瘤患者120例，其中男66例，女54例，年齡60～73歲[(66.3±6.4)歲](WHO規(guī)定發(fā)展中國家≥60歲為老年人群)。其中肝占位性病灶大小為0.8～3.0 cm[(2.19±0.81)cm]，有44例甲胎蛋白升高，甲胎蛋白升高>400 ng /ml的37例。所有患者均在造影超聲檢查1周內(nèi)進(jìn)行穿刺活檢確診。納入標(biāo)準(zhǔn)[4～6]：均疑似為肝惡性腫瘤患者，對本次試驗知情且自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有彌漫型肝癌或已經(jīng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；②肝功能Child-pugh C 級患者；③阿米巴肝膿腫、肝血吸蟲病等其他肝占位性病變。

1.2方法所有患者均先進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃描，選擇可同時觀察多個肝內(nèi)病變結(jié)節(jié)的平面，記錄肝內(nèi)占位性病灶的大小、數(shù)目、位置，是否連接及超聲波回聲影像，選擇多個切面超聲觀察肝內(nèi)占位腫瘤，詳細(xì)記錄后先行初步診斷。啟動CnTI技術(shù)，調(diào)節(jié)超聲儀器功率輸出到MI <0.05，注射造影劑時，體動內(nèi)置計時器，實時觀察記錄初次掃描標(biāo)記的重點(diǎn)病灶部位及周圍組織造影劑灌注情況及超聲波回聲影像圖像變化，詳細(xì)完整記錄各時相肝內(nèi)病變結(jié)節(jié)的圖像。注意肋間掃查，避開患者肋骨干擾，囑患者抑制呼吸強(qiáng)度并注意固定超聲探頭，以免遺漏小肝癌的實時圖像。最后，快速掃描肝臟大體發(fā)現(xiàn)超聲波呈弱回聲的新病灶，這是由于造影劑已經(jīng)退出。相隔15 min后可進(jìn)行第二次造影觀察顯像不充分的區(qū)域。在患者接受射頻消融介入治療前后進(jìn)行超聲檢查，與CT顯影結(jié)果進(jìn)行對比。采用高清晰度錄像帶記錄超聲造影過程中各時相的圖像。單幀靜態(tài)圖像采用磁光盤存儲。在造影前對患者進(jìn)行超聲評分及造影操作掃查，造影后根據(jù)高清晰度錄像帶記錄觀察典型病灶變化時相灌注消退時間，反復(fù)觀看3次以上錄像帶，對造影后患者進(jìn)行造影評分及診斷。

1.3觀察指標(biāo)超聲診斷評分根據(jù)肝內(nèi)腫瘤的超聲波回聲強(qiáng)弱、暈、鑲嵌征、大小位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)等二維聲像圖及腫瘤內(nèi)血供狀態(tài)的彩色超聲檢查結(jié)果，由3名以上操作醫(yī)師聯(lián)合判定：①惡性病灶：5分；②惡性疑似病灶：4分；③良惡交界性病灶：3分；④良性疑似病灶：2分；⑤良性病灶：1分。造影后超聲評價提高≥2 分的患者即認(rèn)為是超聲造影提高診斷率。根據(jù)超聲造影顯像評價介入療效：①完全滅活：超聲圖像顯示無血流信號/無增強(qiáng)；②未完全滅活：超聲圖像顯示有血流信號/有增強(qiáng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。定量資料由不同數(shù)據(jù)類型選取對應(yīng)的t檢驗，表格數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肝惡性腫瘤患者病灶造影結(jié)果穿刺活檢后病理確診13例為肝血管瘤、9例為肝囊腫，98例肝惡性腫瘤患者，超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)95例，漏診3例，均由于酒精性肝硬化，超聲病灶后方回聲團(tuán)衰減而漏診。超聲造影對于肝惡性腫瘤的靈敏度為96.94%(95/98)。中-低分化組開始增強(qiáng)時間明顯短于透明肝癌組，開始消退時間明顯短于高分化組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

2.2肝惡性腫瘤病灶造影前后超聲評分對比98例肝惡性腫瘤病灶造影前圖像典型較少，僅70.41%(69/98)有疑似或明確惡性診斷，超聲造影后評分提高≥2 分的病灶為35例，占35.71%，造影后評價為5分的病灶為81例，超聲造影對肝惡性腫瘤診斷準(zhǔn)確性為82.65%(81/98)，見表2。

表1 肝惡性腫瘤患者病灶造影增強(qiáng)消退時間

與中-低分化組相比，at=7.04，bt=10.44，P< 0.05

表2 98個肝惡性腫瘤病灶造影前后超聲評分對比 (n)

3 討論

在肝惡性腫瘤的臨床治療中，診斷起到極其重要的作用，早期發(fā)現(xiàn)的患者可以選擇根治性手術(shù)切除療法，五年生存率為83%～89%，對于中晚期只能選擇微波消融術(shù)和化療控制肝腫瘤病程進(jìn)展，進(jìn)行綜合治療，五年生存率僅為15%～22%[7]。超聲掃描中小肝癌典型圖像表現(xiàn)為圓形或橢圓形的低回聲結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)后方超聲回聲明顯增強(qiáng)，可為暈征或側(cè)后方聲影，但肝硬化下的小肝癌往往圖像變異，據(jù)統(tǒng)計約有24%的病灶呈現(xiàn)腫瘤內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，難以診斷區(qū)別，易發(fā)生誤診或者漏診[8]。微波消融治療作為通過高溫使腫瘤組織病變壞死，達(dá)到局部測定根除腫瘤的目的，還可在一定程度上提升機(jī)體免疫功能，突破了經(jīng)皮無水乙醇注射消融中乙醇在肝腫瘤內(nèi)擴(kuò)散范圍有限及患者對乙醇耐受量等因素的限制，促使肝癌患者的有效率大幅度提升，術(shù)后生存率也限制提高。超聲可清楚顯示肝臟血流走向，評估介入治療效果[9]。

超聲造影是近幾年新興以評估血流灌注為原理的評估肝臟腫瘤病變的診斷方法，其優(yōu)點(diǎn)是無輻射、可實時顯像、重復(fù)性強(qiáng)且價格便宜，從而廣受患者和醫(yī)生的青睞。本研究分別采用病理診斷和超聲造影對120例老年疑似肝惡性腫瘤患者進(jìn)行檢查診斷，病理診斷結(jié)果顯示13例為肝血管瘤、9例為肝囊腫、98例為肝惡性腫瘤，而超聲造影對于肝惡性腫瘤的靈敏度為96.94%(95/98)。超聲造影后評分提高≥2 分的病灶為35例，占35.71%，造影后評價為5分的病灶為81例，超聲造影對肝癌診斷準(zhǔn)確性為82.65%。據(jù)張水平等[10]的研究顯示，在55例肝惡性腫瘤患者的檢查中準(zhǔn)確率僅為72.73%，本研究結(jié)果顯示，超聲造影對于肝惡性腫瘤的靈敏度較高，對于中低分化的惡性癌類型“快進(jìn)快出”模式的敏感度較高，超聲造影可顯著提升對于惡性或疑似惡性的肝內(nèi)占位性病變的診斷準(zhǔn)確率，且對于肝臟介入治療的療效具有評估作用。這是由于超聲造影產(chǎn)生的二次諧波圖像，對于肝實質(zhì)和病灶的回聲聲學(xué)分辨高于單純二維超聲掃描，有利于鑒別肝硬化結(jié)節(jié)與癌變結(jié)節(jié)，且可以反復(fù)觀察MI <0.05的腫瘤血管及微循環(huán)的持續(xù)實時成像，有利于定性辨別小的肝惡性腫瘤，提高對于惡性病灶的診斷準(zhǔn)確率，評價微波消融治療效果[11]。

綜上所述，超聲造影用于老年患者肝惡性腫瘤診斷及介入治療有重要意義，造影可提高超聲的診斷率，可作為輔助診斷肝惡性腫瘤的影像學(xué)方法，其靈敏度與準(zhǔn)確度均較高，安全簡便。超聲造影可作為肝惡性腫瘤介入療效評價的重要指標(biāo)，有臨床意義。

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