翦曉明，陸 毅，王 曙，呂承勛，沈明康(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院泌尿外科，上海 200438)

近年來隨著國人飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的變化，腎結(jié)石的發(fā)病率不斷增加，加之影像學(xué)診斷技術(shù)的快速提升，腎結(jié)石的檢出率亦呈上升趨勢。作為泌尿外科常見、多發(fā)病，腎結(jié)石導(dǎo)致的疼痛、血尿、感染、腎功能下降甚至腎衰竭等，往往會(huì)給患者造成很大的痛苦，尤其是直徑腎結(jié)石≥2 cm患者預(yù)后更差[1]。以往臨床治療腎結(jié)石主要以開放手術(shù)為主，隨著近年來器械設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平的發(fā)展，微創(chuàng)術(shù)式逐步成為治療腎結(jié)石的主要方式，包括體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopylithotripic，F(xiàn)URS)等，每種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前臨床關(guān)于上述單一手術(shù)或兩種手術(shù)療效比較的報(bào)道較為常見[3]，而極少見針對不同腎結(jié)石患者個(gè)體化手術(shù)的相關(guān)報(bào)道，且目前臨床對腎結(jié)石≥2 cm患者的首選治療方式尚存在爭議。因此，探討個(gè)體化治療腎結(jié)石≥2 cm患者對改善其臨床癥狀與生活質(zhì)量十分重要。本研究擬前瞻性研究，根據(jù)我院近期入院治療的腎結(jié)石≥2 cm患者的實(shí)際情實(shí)施個(gè)體化手術(shù)，并分析手術(shù)效果，為臨床醫(yī)師的術(shù)式選擇提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2015年7月至2017年7月收治的80例腎結(jié)石患者，其中男53例，女27例，年齡23～64歲[(51.69±6.24)歲]，結(jié)石最長直徑2.1～3.9 cm[(2.69±0.37)cm]，結(jié)石位置包括上段31例、中段29例、下段20例，其中伴輕度腎積水29例、中度積水25例、無明顯積水26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥19歲；②符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》[3]確定的腎臟結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超或CT、尿路平片(KUB)檢查明確存在結(jié)石，且結(jié)石最長徑≥2.0 cm；③患側(cè)輸尿管無畸形，腎臟功能無明顯損害；④伴或不伴腎積水；⑤具有明確的相關(guān)手術(shù)指征，且術(shù)前檢查提示無泌尿系統(tǒng)感染或感染已控制；⑥均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝功能受損或其他原因?qū)е碌哪I臟病變；②合并輸尿管狹窄或畸形、輸尿管結(jié)核、輸尿管腫瘤、腎盂、腎結(jié)核及尿膿毒癥；③尿路嵌頓結(jié)石或腎積水引發(fā)的固定無移位結(jié)石；④近一年內(nèi)有泌尿系統(tǒng)手術(shù)史；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥臨床資料不完善。本研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)選擇針對80例患者的實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化手術(shù)：①對較復(fù)雜的結(jié)石或合并腎臟解剖發(fā)育異常的患者(n=17)，首選開放手術(shù)治療治療。②對于結(jié)石表面積≤400 mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的腎結(jié)石患者(n=18)，首選ESWL治療。③對于腎下盞結(jié)石或結(jié)石直徑>3 cm的腎結(jié)石患者(n=20)，首選PCNL治療。④對于年老體弱或結(jié)石直徑2.0～3.0 cm的腎孟及中上組腎盞結(jié)石患者(n=25)，首選FURS治療。

1.3手術(shù)方法①開放手術(shù)：取健側(cè)臥位，抬高手術(shù)床腰橋，取患側(cè)腰部第12肋斜切口，依次切開并進(jìn)入腹膜后間隙、腎周筋膜，充分游離腎臟、腎孟及輸尿管上段，合并腎內(nèi)解剖發(fā)育異常者同時(shí)處理(如腎孟輸尿管連接處解剖異常同期行腎孟成形術(shù))，根據(jù)結(jié)石的位置及大小確定切開位置并取石。②ESWL：經(jīng)尿道插入輸尿管鏡至膀胱，旋轉(zhuǎn)鏡頭調(diào)整合適角度定位結(jié)石位置，明確結(jié)石后插入氣壓彈道碎石子彈體，其末端氣壓手柄與空氣壓縮機(jī)相連，設(shè)定氣壓1.7～2.2 kPa，以單個(gè)脈沖法連續(xù)沖擊結(jié)石至粉碎5 mm以下，然后以碎石鉗取出粉碎結(jié)石，對包裹息肉結(jié)石，采用異物鉗與生理鹽水配合取石。③PCNL：術(shù)前行輸尿管導(dǎo)管逆行插管并保留，留置F20三腔氣囊尿管；取俯臥位，腹部墊高，B超定位穿刺，穿刺成功后，用F8～F16筋膜擴(kuò)張器建立標(biāo)準(zhǔn)通道，置入腎鏡，用鈥激光碎石清石，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下常規(guī)放置雙J管和硅膠腎造瘺管。④FURS：取截石位，手術(shù)監(jiān)視系統(tǒng)與輸尿管硬鏡連接，采用加壓泵及手控水壓擴(kuò)張輸尿管開口，沿導(dǎo)絲留置軟性輸尿管鏡導(dǎo)引鞘，軟性輸尿管鏡由導(dǎo)引鞘進(jìn)入達(dá)腎盂，以輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行引導(dǎo)，若有需要可將輸尿管鏡直接插入輸尿管至結(jié)石部位，送入鈥激光光纖，“蠶食法”碎石，對包裹息肉結(jié)石采用鈥激光切割氣化作用粉碎結(jié)石，輸尿管硬鏡越過結(jié)石后打開加壓泵使碎石被沖出至膀胱，常規(guī)放置雙J管引流。

1.4觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)80例患者不同手術(shù)方法碎石成功率及總碎石成功率，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈率，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后腎功能改善效果。碎石成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘留結(jié)石碎塊≤0.3 cm且無明顯腰腹部疼痛等臨床癥狀[4]；結(jié)石排凈以KUB影像結(jié)果顯示無結(jié)石為準(zhǔn)；腎功能改善效果通過術(shù)前及術(shù)后出院前1天測定血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、免疫球蛋白G(IgG)水平評估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1碎石成功率80例患者中，開放手術(shù)、ESWL、PCNL、FURS碎石成功率依次為88.24%(15/17)、88.89%(16/18)、95.00%(19/20)、96.00%(24/25)，總碎石成功率為92.50%(74/80)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈率為93.75%(75/80)。

2.2手術(shù)并發(fā)癥80例患者中，開放手術(shù)、ESWL、PCNL、FURS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依次為35.29%、16.67%、15.00%、8.00%，總發(fā)生率為17.50%。見表1。

表1 80例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.3腎功能改善效果80例患者術(shù)后血清SCr、BUN、IgG水平均較術(shù)前顯著降低(P< 0.05)。見表2。

表2 術(shù)后腎功能改善效果比較

▲與術(shù)前相比，P< 0.05

3 討論

臨床學(xué)者認(rèn)為，對腎結(jié)石手術(shù)而言，每種手術(shù)都需特有的成像系統(tǒng)來定位結(jié)石及能量系統(tǒng)來粉碎結(jié)石，無法完全斷定哪種手術(shù)不可取或哪種手術(shù)完全可以取代其他手術(shù)，每種治療方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，且可滿足不同腎結(jié)石患者的需求[5]。目前，隨著腔鏡手術(shù)及腔內(nèi)碎石技術(shù)的發(fā)展，開放手術(shù)治療腎結(jié)石≥2 cm患者相對較為少見，國外報(bào)道僅占5%左右[6]，主要原因?yàn)殚_放手術(shù)并發(fā)癥較高，尤其易發(fā)生感染，且手術(shù)切口、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛。但同時(shí)，開放手術(shù)在處理腎結(jié)石合并腎內(nèi)解剖發(fā)育異常的患者方面具有一定的優(yōu)勢，臨床報(bào)道顯示對于腎臟解剖發(fā)育異常、患側(cè)輸尿管畸形等患者可適當(dāng)考慮開放手術(shù)，且微創(chuàng)治療失敗的患者需行開放手術(shù)治療[7]。且微創(chuàng)治療對醫(yī)療設(shè)備和泌尿外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平要求較高，常需要反復(fù)多次，治療周期較長，花費(fèi)高，而我國不同地區(qū)醫(yī)療設(shè)備水平和居民收入水平的存在明顯差距，有一定比例的腎結(jié)石患者仍需行開放手術(shù)治療。

ESWL自上個(gè)世紀(jì)80年代應(yīng)用于臨床以來，為結(jié)石患者提供了新的治療途徑。ESWL并不需要麻醉，主要在X射線或B超的定位下應(yīng)用體外的沖擊波粉碎結(jié)石，其碎石效率高，對周圍組織損傷小，與鈥激光相比，無熱效應(yīng)，可避免術(shù)中泌尿道黏膜熱損傷及大量出血、水腫等，因而具有安全、有效、創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間及花費(fèi)少的優(yōu)勢。然而臨床報(bào)道發(fā)現(xiàn)，大小、位置及結(jié)石構(gòu)成成分等很多因素均可影響ESWL治療腎結(jié)石的療效[8]；且臨床對ESWL在腎結(jié)石≥2 cm患者的臨床應(yīng)用仍存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其單獨(dú)應(yīng)用碎石成功率差別亦很大，故建議與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用[9]。本研究中我們對結(jié)石表面積≤400 mm2和結(jié)石密度等于或小于同KUB平片12肋骨密度的腎結(jié)石患者首選ESWL治療，一方面考慮到ESWL的碎石效果可能受結(jié)石石表面積的影響，另一方面臨床公認(rèn)結(jié)石成分作為一個(gè)獨(dú)立的變量在預(yù)測ESWL碎石治療的成功率方面起著重要的作用[10]，雖然碎石之前無法分析結(jié)石成分，但結(jié)石的成分、硬度與放射線檢查中的衰減值相關(guān)，我們通過KUB平片上結(jié)石的放射密度初步估計(jì)結(jié)石的硬度。此外，ESWL相對于PCNL、FURS治療費(fèi)用更低，故始終是很多患者愿意接受的術(shù)式。

超聲引導(dǎo)在穿刺建立經(jīng)皮腎通道中的應(yīng)用為PCNL提供了良好的技術(shù)支持及安全保障，使得腎結(jié)石治療成功率、凈石率較以往大大提高，并降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，PCNL目前己成為≥2 cm甚至>3 cm腎結(jié)石治療的首選方式之一，其需經(jīng)腰背部皮膚進(jìn)入腎下盞，直視下粉碎或取出結(jié)石，在治療腎下盞合并積水的結(jié)石方面有獨(dú)特的優(yōu)勢[11]。故我們對腎下盞結(jié)石或結(jié)石直徑>3 cm的腎結(jié)石患者首選PCNL治療，其碎石成功率、結(jié)石排凈率均較為可觀，并發(fā)癥發(fā)生率低。與鄧輝[12]等的報(bào)道一致。但PCNL中，穿刺建立經(jīng)皮腎通道過程中，需通過結(jié)石所在位置的后組腎盞，如結(jié)石位于腎臟上下極時(shí)，穿刺上下組腎盞時(shí)可能會(huì)損傷胸膜及腸管等臟器，并可發(fā)生穿刺相關(guān)大出血，因此，對手術(shù)操作醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及技能要求較高，且住院時(shí)間、花費(fèi)相對較高。

FURS是將輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然腔道(尿道、膀胱、輸尿管)進(jìn)入腎孟腎盞，通過軟鏡末段主動(dòng)彎曲能力能進(jìn)入腎孟及各組腎盞，觀察到結(jié)石后經(jīng)工作通道置入鈥激光光纖經(jīng)自然腔道，可直視下應(yīng)用鈥激光粉碎結(jié)石。鈥激光碎石主要利用摻鈥釔鋁石榴石激光器產(chǎn)生的中紅外激光沖擊結(jié)石，對不同密度、成分及任何部位的結(jié)石均有較好的擊碎效果，擊碎后碎石體積較小，易排出體外[13]。與PCNL明顯不同的是，F(xiàn)URS無需建立經(jīng)皮腎通道，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)進(jìn)行的特點(diǎn)，尤其是鈥激光可產(chǎn)生光熱反應(yīng)促使結(jié)石瞬時(shí)高能量的吸收，使產(chǎn)生局部水汽化泡沖擊結(jié)石，結(jié)石最終碎裂效果明顯，可大大降低尿路感染和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床報(bào)道FURS尤其適合老年腎結(jié)石患者，耐受性好，安全可靠[14]，且相比于PCNL，F(xiàn)URS臨床療效更顯著，且更有利于促進(jìn)腎功能改善[15]。因此，我們對于年老體弱或結(jié)石直徑2.0～3.0 cm的腎孟及中上組腎盞結(jié)石患者首選FURS治療。但FURS缺點(diǎn)與PCNL類似，主要為臨床對設(shè)備及手術(shù)技術(shù)水平要求較高，住院花費(fèi)相對較高。

本研究結(jié)果顯示，80例患者中開放手術(shù)、ESWL、PCNL、FURS碎石成功率均達(dá)到85%以上，尤其是PCNL、FURS碎石成功率均可達(dá)到95%，且所有患者經(jīng)個(gè)體化手術(shù)治療后總碎石成功率達(dá)92.50%，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排凈率達(dá)93.75%，表明針對腎結(jié)石≥2 cm患者實(shí)際情況個(gè)體化選擇開放手術(shù)、ESWL、PCNL、FURS治療，均可取得滿意的效果。從手術(shù)效果及安全性方面考慮，開放手術(shù)、ESWL、PCNL、FURS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率依次為35.29%、16.67%、15.00%、8.00%，總發(fā)生率為17.50%，所有患者術(shù)后整體肝功能均顯著改善，提示PCNL、FURS治療腎結(jié)石≥2 cm患者相對更安全可靠。為此，我們建議從患者結(jié)石大小、部位、輸尿管和腎臟解剖結(jié)構(gòu)、醫(yī)院設(shè)施、患者手術(shù)水平等多角度分析，選擇個(gè)體化手術(shù)治療。

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