顧 丹，劉 偉，林昭春，(.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都 6003)

囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡屬于重度痤瘡，皮損主要以囊腫、結(jié)節(jié)為主，多數(shù)患者遺留嚴(yán)重的瘢痕，在很大程度上困擾病人身心?，F(xiàn)今，在臨床治療重度痤瘡上，多系統(tǒng)使用維甲酸類藥物或抗生素，但療效不甚滿意，療程時間長，且副作用顯著[1]。5-氨基酮戊酸光動力療法(5-aminolevulinic acid photodynamic therapy ALA-PDT)治療尋常性痤瘡療效顯著，對囊腫有明顯縮小作用，但因其高昂的費用及明顯的色素沉著及其嚴(yán)重的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者不易接受?，F(xiàn)用光纖導(dǎo)入組織內(nèi)光動力療法與常規(guī)光動力治療囊腫、結(jié)節(jié)性痤瘡，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2015年1月至2016年12月40名確診患重度痤瘡患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：① 同痤瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，Pillsbury[2]標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ級痤瘡具體表現(xiàn)有：不單存在膿皰、炎性丘疹與粉刺，還存在瘢痕、囊腫或結(jié)節(jié)；② 近4周內(nèi)，沒有外用或內(nèi)服其它痤瘡治療藥物；③近12周內(nèi)未服任何抗生素、激素及其他治療藥物；④血常規(guī)與肝腎功能正常，且未患其它疾病；⑤ 可全程配合治療以及按時復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 面部光化性皮炎及光敏感者；② 孕婦及哺乳期患者；③ 系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；④ 肝、腎功能異常者；⑤ 卟啉癥或已知對卟啉過敏者?；颊呒捌浼覍僦橥獠⒑炞郑Ｒ?guī)留取照片。治療組男16例，女4例，年齡18～27歲[(22.75±3.01)歲]，病程6 ～ 83月[(42.25±25.97)月]；對照組男18例，女2例，年齡19 ～ 29歲[(23.75±2.91)歲]，病程9 ～ 73月[(42.63±22.51)月]。在年齡、性別與病程資料上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法治療前，兩組均由酒精(75%)對皮膚進行消毒，參照患者面部皮損面積，把氨基酮戊酸粉劑(生產(chǎn)廠家：上海復(fù)旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，商品名：艾拉)加入至生理鹽水內(nèi)，使溶液終濃度達3.6%，在皮疹與距皮疹0.5～1.0 cm范圍正常皮膚上均勻涂抹此溶液，同時覆上保鮮膜并局部進行2 h避光封包處理，2 h后用生理鹽水將沒有吸收的光敏劑擦拭干凈①治療組于結(jié)節(jié)、囊腫或炎性丘疹等部位的毛囊開口位置插入一次性光纖針，將紅光直接引導(dǎo)照射至毛囊口下端約3～4 mm處(皮脂腺深度即光照深度)，在照射時間上，各靶位皮損均為5 min，設(shè)定波長為(633±3) nm，第一階段治療輸出功率(到皮功率)為15 mw/cm2，即是由前期動物試驗所確定的安全功率密度(30 mw/cm2)的1/2[3]，在后期治療中，基于患者治療反應(yīng)與患者不良反應(yīng)來明確具體的治療輸出功率，此外，較前1次治療輸出功率需提升5～10 mw/cm2，控制到皮功率范圍為15～70 mw/cm2。在照射過程中，佩戴避光眼鏡保護患者眼睛。待完成照射，對皮膚重新消毒，同時在其后的3 d內(nèi)面部不可接觸紫外線，每次治療相隔7～10 d。②對照組：通過Omnilux Revive(歐美娜紅光)治療儀[照射劑量：60 mw/cm2，波長：(633 ± 3) nm]進行20 min照射；每次治療相隔7～10 d，同時記錄不良反應(yīng)及其發(fā)生時間、嚴(yán)重性、轉(zhuǎn)歸、所施對策、消退時間等狀況加以記錄[4]，本組研究人員常規(guī)ALA-PDT 治療的次數(shù)均為4次。

1.3觀察指標(biāo)于每次治療前與治療后進行照片的常規(guī)留取，評分工作由不涉及此項試驗的2位主治及主治以上醫(yī)師完成，對臨床治療做出判定。采用GAGS(痤瘡綜合分級)評分系統(tǒng)[5]。好發(fā)痤瘡的部位涉及如下六區(qū)：前額(Ⅰ區(qū))、右頰部(Ⅱ區(qū))、左頰(Ⅲ區(qū))、鼻部(Ⅳ區(qū))、下頜區(qū)(Ⅴ區(qū))、胸部與上背(Ⅵ區(qū))，這六區(qū)相對應(yīng)的因素分值依次為：2、2、2、1、1、3。各區(qū)域皮損分值為(就原則角度看，各區(qū)分值取決于自身炎癥反應(yīng)最顯著的皮損)：0分：無皮損；1分：只存在粉刺；2分：只存在丘疹或粉刺；3分：存在膿皰；4分：存在結(jié)節(jié)。各區(qū)總分值為因素分值同皮損分值的乘積，所有分區(qū)分值合計為綜合分值。臨床療效劃分成無效、好轉(zhuǎn)、顯效與痊愈。皮損消退率=(治療前皮損積分-治療后皮損積分)/治療前皮損積分×100%[6]。痊愈為皮損消退率≥90%；顯效為皮損消退率 60%～89%；好轉(zhuǎn)為皮損消退率 20% ～59%；無效為皮損消退率 < 20% 或加重。有效 = 痊愈 +顯效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 22.0分析統(tǒng)計結(jié)果。兩組患者的皮損綜合分值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗分析；治療效果用有效率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果經(jīng)4次治療及隨訪4周后，治療組GAGS評分明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的皮損綜合分值 (分)

a與對照組比較，P< 0.05；b與治療前比較，P< 0.05

2.2療效評價兩組患者的療效對比見表2，經(jīng)過4次治療及隨訪4周后，治療組有效率分為85.00%、95.00%，對照組有效率分別為40.00%、55.00%，治療組療效均高于對照組(χ2=0.034，0.032，P均<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組患者的療效比較

2.3不良反應(yīng)治療過程中，治療組中僅有1例出現(xiàn)疼痛、燒灼感等不適，均在一天內(nèi)自行緩解。對照組6例出現(xiàn)嚴(yán)重程度不等的瘙癢、疼痛、水腫性紅斑等情況，我們予以冷噴、硼酸濕敷等處理。3天內(nèi)均自行緩解，其余未見明顯不良反應(yīng)。

3 討論

囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡是痤瘡中較難治的一種類型，主要致病因素為毛囊皮脂腺分泌過度旺盛及微生物感染。臨床領(lǐng)域一般選擇口服抗生素與維A酸類療法，然而因為抗生素耐藥現(xiàn)象日漸增多，在維A酸類藥物方面，又表現(xiàn)出較長療程、嚴(yán)重副作用，甚至致畸胎等不良問題，如此導(dǎo)致大量患者滋生恐懼心理[2]，導(dǎo)致這兩類藥物難以推行于臨床治療痤瘡方面。痤瘡丙酸桿菌為痤瘡的主要致病菌，此菌在代謝反應(yīng)時會生成原卟啉與糞卟啉。ALA為血清素的前體物質(zhì)，此物質(zhì)自身不具備光敏性，待通過諸多相關(guān)酶反應(yīng)，于細(xì)胞線粒體中轉(zhuǎn)變成高光敏性物質(zhì)(原卟啉PpIX)，PpIX可以大量聚集在炎癥及皮脂腺分泌旺盛的組織內(nèi)[7]。經(jīng)特定紅光照射下，將外源性PpIX通過光化學(xué)反應(yīng)殺滅痤瘡丙酸桿菌和破壞毛囊皮脂腺單位[8]。

現(xiàn)今，所有光動力療法都為外照射形式，必需穿透表皮與真皮淺層，光源方可作用于毛囊皮脂腺處，且囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡囊腫壁較厚，達不到有效的光能，增加了光能的衰減而且還帶來一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如：色素沉著、表皮紅腫、疼痛等等，臨床工作中單獨使用ALA光動力治療囊腫、結(jié)節(jié)型痤瘡療效欠佳，達不到有效的治療目的。為了減少光能的衰減、提高光動力療效、減少及避免一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，我們采用一次性光纖針穿透表層皮膚，將紅光直接導(dǎo)入靶部位(毛囊皮脂腺)，達到精準(zhǔn)、定點治療。

光敏劑濃度、光敏劑封包時間、光源等是現(xiàn)已知影響光動力療效及相應(yīng)不良反應(yīng)的關(guān)鍵因素。因此各國學(xué)者對保證光動力療效及盡量避免或減少光動力的不良反應(yīng)做了一系列研究。王宏偉等[9]用10% ALA乳膏外敷于皮損處，避光封包3 h后采用635 nm半導(dǎo)體激光器照射，輸出功率100 mw/cm2，照射總能量50～60 J/cm2，治療3 次總有效率為97.1%；Wang等[10]將10%的ALA局部封包3 h后測粉刺、丘疹、膿皰及囊腫中的熒光，結(jié)果顯示粉刺中熒光最弱，而囊腫中熒光最強，提示光敏劑較難進入粉刺，而大量進入了囊腫，也進一步證實了ALA-PDT對粉刺療效欠佳而對囊腫療效好。李飛[11～12]等選用3.6%的ALA濃度研究顯示低濃度光敏劑在保證療效的情況下，不良反應(yīng)最少。本文作者考慮到將一次性光纖針直接導(dǎo)入到靶部位(毛囊、皮脂腺)，可以減少光能的衰減及避免或減少一系列不良反應(yīng)，選用3.6%的ALA，在不影響療效的情況下盡量減少不良反應(yīng)。關(guān)于光敏劑封包時間的長短是否會影響PDT治療痤瘡的療效一直存在很多爭議。理論上，為了使ALA富集在炎癥及皮脂腺部位并且有效的轉(zhuǎn)化為PpⅨ，最少封包時間為3～4 h，許多研究顯示，ALA局部封包3 h后結(jié)合相應(yīng)波長的光照射能有效改善痤瘡[13]。但相應(yīng)的長時間封包也會帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)，減少封包時間可能會減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生[14]，所以我們選擇了2 h的封包時間，達到較好的療效，且不良反應(yīng)小，減少了患者的不便。

本研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)4次治療后、隨訪4周后，總體有效率分別達85.00%、95.00%，明顯高于對照組。僅有1例出現(xiàn)較輕微的疼痛、紅腫，不良反應(yīng)明顯低于對照組。臨床上單獨使用ALA-PDT治療，療效不夠且?guī)韲?yán)重的不良反應(yīng)，患者接受度差，可能是因為囊腫壁、結(jié)節(jié)等組織太厚，光敏劑、光能滲透較差，進而影響治療效果，達不到囊腫、結(jié)節(jié)的治療效果。本文通過光纖導(dǎo)入組織內(nèi)，使紅光直接到達毛囊皮脂腺部位，減少光能的衰減，且因光纖導(dǎo)入組織內(nèi)，可破壞囊壁、去除囊內(nèi)容物，減輕囊壓，明顯降低不良反應(yīng)。因此，本文認(rèn)為，光纖內(nèi)照射組織光動力治療痤瘡是一種臨床上值得推廣的方法。

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