劉 娜,蘇東東,周 露,趙文琪,丁 鯤,陳仁貴(中國人民解放軍武漢總醫(yī)院血液凈化科,湖北 武漢 430070)
血液透析是慢性腎臟病終末期常用的治療手段,如尿毒癥、膿毒癥、腎衰竭等。在長期血液透析的患者中很容易由于腎臟疾病及自身營養(yǎng)物質(zhì)的流失繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,嚴(yán)重者甚至引發(fā)腺瘤,對(duì)患者的身體造成巨大的折磨,并且也給其心理健康產(chǎn)生了雙重的打擊[1,2]。甲狀旁腺切除術(shù)(tPTX)是透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者常用的治療手段,但是有研究顯示配合使用前臂自體移植術(shù)可能對(duì)血清學(xué)指標(biāo)有良好的改善作用[3]。本文探討不同手術(shù)方式對(duì)患者血清學(xué)指標(biāo)的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料2012年1月至2016年2月82例透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者,納入標(biāo)準(zhǔn):長期實(shí)施血液透析治療;繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合手術(shù)治療指征者;存在嚴(yán)重的心臟功能障礙者;合并有腦血管疾病或者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者;存在精神障礙或者認(rèn)知障礙者;拒絕簽署同意書者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照隨機(jī)綜合序貫法分為兩組。其中tPTX組41例,男22例、女19例,年齡46~78歲[(58.9±7.4)歲],透析齡1~3年[(1.5±0.3)年];甲狀旁腺全切除術(shù)加前臂自體移植術(shù)(tPTX+AT)組41例,男20例、女21例,年齡45~80歲[(59.2±7.3)歲],透析齡1~3年[(1.5±0.4)年]。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。
1.2手術(shù)方法①tPTX組實(shí)施單純甲狀旁腺切除術(shù)治療:均接受全麻,待麻醉起效后囑患者取仰臥體位,將枕頭墊在肩下,頭部向后仰,在常規(guī)消毒鋪巾后確定手術(shù)位置。在胸骨切跡上方大約有一個(gè)橫指的距離做一個(gè)橫行的小切口,依次將皮膚、皮下組織等切口后對(duì)皮瓣進(jìn)行游離處理,對(duì)上下皮瓣均實(shí)施縫吊處理,并將其固定在開刀巾位置,沿著頸白線切開,并將包膜沿著正中線剪開,對(duì)舌下肌群、與包膜淺表面的間隙進(jìn)行鈍性分離,將腺體充分暴露后實(shí)施甲狀旁腺切除手術(shù),待手術(shù)完成后常規(guī)止血、縫合、包扎。②tPTX+AT組在上述操作方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合實(shí)施前臂自體移植術(shù):若需要實(shí)施自體移植,則在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)留取形態(tài)接近正常的甲狀腺旁腺組織將其常規(guī)移植在固定的位置,術(shù)后頸部切口的位置常規(guī)放置引流。
1.3觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)為手術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月兩組血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平,包括全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶,均采用全自動(dòng)生化分析儀及對(duì)應(yīng)試劑盒嚴(yán)格按照檢測(cè)說明書完成操作[4]。另對(duì)比兩組手術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,其中并發(fā)癥情況的統(tǒng)計(jì)時(shí)間段為手術(shù)完成后至術(shù)后6個(gè)月。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較術(shù)前兩組血清全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),術(shù)后1月兩組全段甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶水平均較術(shù)前降低(P< 0.05),兩組間相關(guān)指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表1。
表1 兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較
a與手術(shù)前比較,P< 0.05
2.2住院時(shí)間比較tPTX組術(shù)后住院時(shí)間為(4.3±1.2)d,tPTX+AT組術(shù)后住院時(shí)間為(4.4±1.3)d,兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.027,P= 0.206)。
2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組口唇麻木、四肢末梢麻木、切口感染、低鈣血癥各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表2。
表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]
對(duì)于透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者來說,臨床醫(yī)師多主張?jiān)诎l(fā)病初期實(shí)施保守治療,但是隨著發(fā)病時(shí)間的延長和病情不斷加重,保守治療的效果將會(huì)受到很大的限制,此時(shí)則考慮盡快實(shí)施外科手術(shù)治療以減輕對(duì)機(jī)體各方面的不良影響[5,6]。目前臨床上常用的手術(shù)治療方式為tPTX,根據(jù)病灶大小和臨床癥狀嚴(yán)重程度確定切除組織的大小和范圍,能夠保證機(jī)體血清學(xué)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)盡快恢復(fù)正常,同時(shí)還可以保證機(jī)體盡快恢復(fù)正常的生理代謝狀態(tài)[7,8]。
但是對(duì)于病灶范圍較大的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者來說,為了減輕機(jī)體創(chuàng)傷,縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間,臨床醫(yī)生多主張?jiān)趯?shí)施tPTX+AT,以期在保持患者外形美觀的同時(shí)顯著縮短康復(fù)進(jìn)程[9,10]。但是目前關(guān)于是否聯(lián)合實(shí)施tPTX+AT治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并未達(dá)到統(tǒng)一意見。有研究指出[11],對(duì)于此類患者單純實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)便可保證機(jī)體血清學(xué)指標(biāo)盡快恢復(fù),并且還可縮短住院時(shí)間。但另有研究認(rèn)為[12],能夠減少并發(fā)癥,并且也更能有效縮短康復(fù)進(jìn)程。造成研究結(jié)論不一致的原因可能有:手術(shù)操作者在手術(shù)過程中的步驟不同;所選樣本量不同;術(shù)后跟蹤隨訪時(shí)間不同等。
本研究中,tPTX組與tPTX+AT組術(shù)后1個(gè)月血清全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶水平比較均無顯著性差異,說明是否聯(lián)合使用前臂自體移植術(shù)對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并未達(dá)到統(tǒng)一意見。有研究指出,對(duì)于此類患者單純實(shí)施甲狀旁腺切除術(shù)便可保證機(jī)體血清血清學(xué)指標(biāo)并無顯著的影響;兩組術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)
生率也并無顯著差異,說明兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)效果和安全性相近。綜上,tPTX單獨(dú)應(yīng)用與tPTX+AT治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥對(duì)患者血清鈣和血清磷均無顯著影響,且均可改善全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶水平水平,推薦單純采用tPTX治療。
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