劉 娜，蘇東東，周 露，趙文琪，丁 鯤，陳仁貴(中國人民解放軍武漢總醫(yī)院血液凈化科，湖北 武漢 430070)

血液透析是慢性腎臟病終末期常用的治療手段，如尿毒癥、膿毒癥、腎衰竭等。在長期血液透析的患者中很容易由于腎臟疾病及自身營養(yǎng)物質(zhì)的流失繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，嚴(yán)重者甚至引發(fā)腺瘤，對患者的身體造成巨大的折磨，并且也給其心理健康產(chǎn)生了雙重的打擊[1，2]。甲狀旁腺切除術(shù)(tPTX)是透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者常用的治療手段，但是有研究顯示配合使用前臂自體移植術(shù)可能對血清學(xué)指標(biāo)有良好的改善作用[3]。本文探討不同手術(shù)方式對患者血清學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2016年2月82例透析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：長期實施血液透析治療；繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合手術(shù)治療指征者；存在嚴(yán)重的心臟功能障礙者；合并有腦血管疾病或者嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；存在精神障礙或者認(rèn)知障礙者；拒絕簽署同意書者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。按照隨機(jī)綜合序貫法分為兩組。其中tPTX組41例，男22例、女19例，年齡46～78歲[(58.9±7.4)歲]，透析齡1～3年[(1.5±0.3)年]；甲狀旁腺全切除術(shù)加前臂自體移植術(shù)(tPTX+AT)組41例，男20例、女21例，年齡45～80歲[(59.2±7.3)歲]，透析齡1～3年[(1.5±0.4)年]。兩組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2手術(shù)方法①tPTX組實施單純甲狀旁腺切除術(shù)治療：均接受全麻，待麻醉起效后囑患者取仰臥體位，將枕頭墊在肩下，頭部向后仰，在常規(guī)消毒鋪巾后確定手術(shù)位置。在胸骨切跡上方大約有一個橫指的距離做一個橫行的小切口，依次將皮膚、皮下組織等切口后對皮瓣進(jìn)行游離處理，對上下皮瓣均實施縫吊處理，并將其固定在開刀巾位置，沿著頸白線切開，并將包膜沿著正中線剪開，對舌下肌群、與包膜淺表面的間隙進(jìn)行鈍性分離，將腺體充分暴露后實施甲狀旁腺切除手術(shù)，待手術(shù)完成后常規(guī)止血、縫合、包扎。②tPTX+AT組在上述操作方法的基礎(chǔ)上聯(lián)合實施前臂自體移植術(shù)：若需要實施自體移植，則在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)留取形態(tài)接近正常的甲狀腺旁腺組織將其常規(guī)移植在固定的位置，術(shù)后頸部切口的位置常規(guī)放置引流。

1.3觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)為手術(shù)前和術(shù)后1個月兩組血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平，包括全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶，均采用全自動生化分析儀及對應(yīng)試劑盒嚴(yán)格按照檢測說明書完成操作[4]。另對比兩組手術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中并發(fā)癥情況的統(tǒng)計時間段為手術(shù)完成后至術(shù)后6個月。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較術(shù)前兩組血清全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1月兩組全段甲狀旁腺激素和堿性磷酸酶水平均較術(shù)前降低(P< 0.05)，兩組間相關(guān)指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組相關(guān)指標(biāo)水平比較

a與手術(shù)前比較，P< 0.05

2.2住院時間比較tPTX組術(shù)后住院時間為(4.3±1.2)d，tPTX+AT組術(shù)后住院時間為(4.4±1.3)d，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.027，P= 0.206)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組口唇麻木、四肢末梢麻木、切口感染、低鈣血癥各項并發(fā)癥發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

對于透析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者來說，臨床醫(yī)師多主張在發(fā)病初期實施保守治療，但是隨著發(fā)病時間的延長和病情不斷加重，保守治療的效果將會受到很大的限制，此時則考慮盡快實施外科手術(shù)治療以減輕對機(jī)體各方面的不良影響[5，6]。目前臨床上常用的手術(shù)治療方式為tPTX，根據(jù)病灶大小和臨床癥狀嚴(yán)重程度確定切除組織的大小和范圍，能夠保證機(jī)體血清學(xué)指標(biāo)和實驗室指標(biāo)盡快恢復(fù)正常，同時還可以保證機(jī)體盡快恢復(fù)正常的生理代謝狀態(tài)[7，8]。

但是對于病灶范圍較大的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者來說，為了減輕機(jī)體創(chuàng)傷，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，臨床醫(yī)生多主張在實施tPTX+AT，以期在保持患者外形美觀的同時顯著縮短康復(fù)進(jìn)程[9，10]。但是目前關(guān)于是否聯(lián)合實施tPTX+AT治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并未達(dá)到統(tǒng)一意見。有研究指出[11]，對于此類患者單純實施甲狀旁腺切除術(shù)便可保證機(jī)體血清學(xué)指標(biāo)盡快恢復(fù)，并且還可縮短住院時間。但另有研究認(rèn)為[12]，能夠減少并發(fā)癥，并且也更能有效縮短康復(fù)進(jìn)程。造成研究結(jié)論不一致的原因可能有：手術(shù)操作者在手術(shù)過程中的步驟不同；所選樣本量不同；術(shù)后跟蹤隨訪時間不同等。

本研究中，tPTX組與tPTX+AT組術(shù)后1個月血清全段甲狀旁腺激素、血清鈣、血清磷和堿性磷酸酶水平比較均無顯著性差異，說明是否聯(lián)合使用前臂自體移植術(shù)對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者并未達(dá)到統(tǒng)一意見。有研究指出，對于此類患者單純實施甲狀旁腺切除術(shù)便可保證機(jī)體血清血清學(xué)指標(biāo)并無顯著的影響；兩組術(shù)后住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)

生率也并無顯著差異，說明兩種手術(shù)方式術(shù)后恢復(fù)效果和安全性相近。綜上，tPTX單獨應(yīng)用與tPTX+AT治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥對患者血清鈣和血清磷均無顯著影響，且均可改善全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶水平水平，推薦單純采用tPTX治療。

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