羅 微(成都市第四人民醫(yī)院臨床心理科，成都 四川 610036)

焦慮障礙的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)在所有精神障礙中居首位。研究顯示焦慮障礙患者存在不同維度的認(rèn)知損害[1，2]。此外，不同亞型焦慮障礙患者的認(rèn)知損害各異，目前除強(qiáng)迫癥研究結(jié)果重復(fù)性較好，其余亞型的認(rèn)知損害特點(diǎn)尚無(wú)一致的結(jié)論[2]。臨床上，焦慮障礙和甲狀腺功能障礙共病明顯增加，焦慮的嚴(yán)重程度和促甲狀腺激素(TSH)呈負(fù)相關(guān)[3]。專注程度下降也是兩病患者常有的癥狀，但尚無(wú)研究探索焦慮障礙患者的TSH、甲狀腺激素(TH)水平與多維度認(rèn)知的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象2014年10月至2016年10月就診于成都市精神衛(wèi)生中心的門診及住院患者(病例組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床定式晤談表(The Structured Clinical Interview for DSM，SCID)判定符合DSM-IV驚恐障礙或廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～55歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重精神疾??；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③精神活性物質(zhì)和藥物依賴者；④智力發(fā)育障礙；⑤伴明顯精神運(yùn)動(dòng)性抑制不能配合完成認(rèn)知功能評(píng)定者；⑥有甲狀腺疾病史，取血前1個(gè)月內(nèi)未用過(guò)影響甲狀腺代謝的藥物。病例組37例，男14例(37.88%)，年齡23～51歲，受教育年限(11.97±3.34)年。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分(24.05±5.77)分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分(20.92±5.83)分，其中19例 (51.35%)患者得分超過(guò)20分。對(duì)照組為本市健康志愿者，入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲，經(jīng)非患者版臨床定式晤談表(SCID of non-patient edition，SCID-NP)篩查無(wú)精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組。共入組74例，男32例(43.24%)，年齡19～45歲，受教育年限(14.70±3.08)年。兩組性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.73)，年齡、受教育年限差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)表1。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 HAMA[4]：用于評(píng)估焦慮的嚴(yán)重程度，共14個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)算術(shù)和超過(guò)21分表示肯定有明顯焦慮。HAMD[5]：用于評(píng)估患者是否伴有抑郁癥狀，共24個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)算術(shù)和超過(guò)20分表示有輕中度以上抑郁。劍橋成套神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試工具(CANTAB)[6]：用于認(rèn)知功能評(píng)定，包括四個(gè)測(cè)試項(xiàng)目：①快速視覺(jué)信息處理(Rapid Visual Information Processing，RVP)：評(píng)估受試者的視覺(jué)持續(xù)注意力以及工作記憶，測(cè)試指標(biāo)包括正確反應(yīng)率、 錯(cuò)誤報(bào)警率、信息偵測(cè)靈敏度以及正確反應(yīng)平均延遲時(shí)間；②即刻和延遲模式的圖形識(shí)別記憶(Pattern Recognition Memory，PRM)：評(píng)估受試者的視覺(jué)空間認(rèn)知記憶，測(cè)試指標(biāo)包括平均潛伏時(shí)間和再識(shí)別率；③空間工作記憶(Spatial Working Memory，SWM)：評(píng)估手受試者的執(zhí)行功能和工作記憶，測(cè)試指標(biāo)包括總搜索錯(cuò)誤數(shù)、組內(nèi)搜索錯(cuò)誤數(shù)、組間搜索錯(cuò)誤數(shù)以及策略運(yùn)用分；④內(nèi)外注意-轉(zhuǎn)換任務(wù)(Intra-Extra Dimension Set Shift，IED)：評(píng)估手受試者的執(zhí)行功能，尤其是視覺(jué)辨別和注意定勢(shì)形成維護(hù)、移動(dòng)和靈活性，測(cè)試指標(biāo)包括完成階段數(shù)、完成階段中錯(cuò)誤數(shù)、完成階段中嘗試數(shù)、內(nèi)維轉(zhuǎn)換期錯(cuò)誤數(shù)、外維轉(zhuǎn)換期錯(cuò)誤數(shù)，根據(jù)完成階段中錯(cuò)誤數(shù)可以計(jì)算校正錯(cuò)誤數(shù)，即校正錯(cuò)誤數(shù)=完成階段中錯(cuò)誤數(shù)+(9-完成階段數(shù))×25。同理，根據(jù)完成階段中嘗試數(shù)可以計(jì)算校正嘗試數(shù)，即校正嘗試數(shù)=完成階段中嘗試數(shù)+(9-完成階段數(shù))×50。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2甲狀腺功能檢查 所有患者于6：00～8：00空腹取靜脈血4 ml，分離血清，-20 ℃冰箱保存，l周內(nèi)采用放射免疫分析法檢測(cè)血清三碘甲狀腺素原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)的水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用R3.2.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用秩相關(guān)方法分析變量的相關(guān)性。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組認(rèn)知功能比較與對(duì)照組比較，患者存在不同維度的認(rèn)知損傷。病例組四個(gè)RVP測(cè)試指標(biāo)與對(duì)照組比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。PRM測(cè)試結(jié)果顯示，病例組的平均潛伏時(shí)間均較正常組明顯增加，而再識(shí)別率在延遲狀態(tài)下差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。SWM測(cè)試中，患者的組間搜索錯(cuò)誤數(shù)更多，策略運(yùn)用分更高(P< 0.05)。在IED測(cè)試中，除了完成階段數(shù)和外維轉(zhuǎn)換期錯(cuò)誤數(shù)差異不能通過(guò)校正，患者的各項(xiàng)指標(biāo)均更差(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較

2.2SWM與TH水平的相關(guān)性分析偏相關(guān)分析顯示，血清T3水平與總搜索錯(cuò)誤數(shù)和組內(nèi)搜索錯(cuò)誤數(shù)成正相關(guān)，血清FT3水平與策略運(yùn)用分成正相關(guān)，血清FT4水平與組間搜索錯(cuò)誤數(shù)成正相關(guān)(P< 0.01)，見(jiàn)表3。

表3 空間工作記憶功能與甲狀腺激素水平的相關(guān)性分析

* P < 0.01

2.3PRM與焦慮嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析偏相關(guān)分析顯示，精神性焦慮因子得分與延遲模式下的平均潛伏時(shí)間相關(guān)(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

表4 圖形識(shí)別記憶功能與焦慮程度的相關(guān)關(guān)系

*P < 0.05

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組存在不同維度認(rèn)知損害。RVP主要評(píng)估受試者的視覺(jué)持續(xù)注意力，患者該測(cè)試的四個(gè)指標(biāo)均較對(duì)照差，反映持續(xù)注意力明顯受損。在Kaplan等關(guān)于驚恐障礙的研究中，RVP測(cè)試結(jié)果提示病例組的注意力分散程度沒(méi)有明顯高于正常組[7]，但該研究?jī)H對(duì)11例患者和11例對(duì)照進(jìn)行比較，可能存在效能不足的問(wèn)題，且該研究不包含廣泛性焦慮障礙患者。同時(shí)，有研究證明焦慮障礙患者存在明顯注意力缺陷，如患者的注意力分配對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)、負(fù)性信息有明顯的傾向性[7，8]。PRM評(píng)估受試者的視覺(jué)空間認(rèn)知記憶，本研究中病例組平均潛伏時(shí)間均較正常組明顯增加，且再識(shí)別率降低。既往少有研究探索焦慮障礙與視覺(jué)記憶的關(guān)系。在中國(guó)人群中的研究通過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表[9，10]、韋氏成人智力量表[11]等對(duì)焦慮障礙患者的認(rèn)識(shí)功能損傷進(jìn)行了探索，但這些測(cè)試都與語(yǔ)言功能密切相關(guān)，不能反應(yīng)非語(yǔ)言的、視覺(jué)空間功能有關(guān)的認(rèn)知領(lǐng)域的損害。SWM和IED都可以評(píng)估受試者的執(zhí)行功能，前者側(cè)重于依賴空間工作記憶的執(zhí)行功能，后者側(cè)重視覺(jué)辨別和注意定勢(shì)形成維護(hù)、移動(dòng)和靈活性。本研究中，患者內(nèi)維轉(zhuǎn)換錯(cuò)誤數(shù)明顯增加而外圍轉(zhuǎn)換期錯(cuò)誤數(shù)增加沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即患者的逆向?qū)W習(xí)能力受損更明顯。既往研究通過(guò)其他認(rèn)知測(cè)試工具，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能主要在強(qiáng)迫癥亞型出現(xiàn)損傷，而在驚恐障礙沒(méi)有明顯受損[2]，這一結(jié)論與本研究的差異可能是因?yàn)闇y(cè)試工具的差異造成的。

TH對(duì)正常的神經(jīng)發(fā)育、認(rèn)知和行為的形成有著重要的影響[12]。本研究發(fā)現(xiàn)SWM的多項(xiàng)指標(biāo)隨著TH水平的增高而變差。系統(tǒng)綜述顯示，一方面亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)的老年人患老年癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，TSH水平降低與認(rèn)知損傷增加有關(guān)，而且FT4水平與簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)得分成負(fù)相關(guān)。另一方面，血清T4水平與韋氏智力量表得分成正相關(guān)[13]。TH水平對(duì)大腦的影響機(jī)制尚未完全清楚，但動(dòng)物模型研究顯示TH跟大腦神經(jīng)遞質(zhì)有著復(fù)雜的相互作用[14]。

本研究首次在驚恐障礙和廣泛性焦慮障礙患者中應(yīng)用CANTAB探索認(rèn)知的改變，以及認(rèn)知與TH、TSH水平的關(guān)系。雖然樣本量較小，但仍得到有意義的結(jié)果，值得將來(lái)在獨(dú)立樣本進(jìn)行驗(yàn)證。

[1]SalthouseTA.Howgeneralaretheeffectsoftraitanxietyanddepressivesymptomsoncognitivefunctioning[J].Emotion，2012，12(5)：1075-1084.

[2]CastanedaAE.Tuulio-henrikssonA，MarttunenM，etal.Areviewoncognitiveimpairmentsindepressiveandanxietydisorderswithafocusonyoungadults[J].JAffectDisord，2008，106(1-2)：1-27.

[3]FischerS，EhlertU.Hypothalamic-pituitary-thyroid(HPT)axisfunctioninginanxietyDisorders：Asystematicreview[J].DepressAnxiety，2017，35(1)：1-13.

[4]HamiltonM.Theassessmentofanxietystatesbyrating[J].BrJMedPsychol，1959，32(1)：50-55.

[5]HamiltonM.Aratingscalefordepression[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry，1960，23：56-62.

[6]SahakianBJ，OwenAM.ComputerizedassessmentinneuropsychiatryusingCANTAB：discussionpaper[J].JRSocMed，1992，85(7)：399-402.

[7]KaplanJS，EricksonK，LuckenbaughDA，etal.Differentialperformanceontasksofaffectiveprocessinganddecision-makinginpatientswithPanicDisorderandPanicDisorderwithcomorbidMajorDepressiveDisorder[J].JAffectDisord，2006，95(1-3)：165-171.

[8]McNallyRJ，RiemannBC，KimE.Selectiveprocessingofthreatcuesinpanicdisorder[J].BehavResTher，1990，28(5)：407-412.

[9] 龔建兵，吳傳東，周俊.情緒對(duì)焦慮癥患者認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，6(8)：114-117.

[10]李海霞，白春明，王容秀，等.焦慮癥患者不良情緒與認(rèn)知功能損害的相關(guān)性[J].國(guó)際精神病學(xué)雜志，2017，44(1)：68-71.

[11]何彥霞.焦慮癥患者認(rèn)知功能損害的比較研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2010，22(10)：1218-1219.

[12]SchroederAC，PrivalskyML.Thyroidhormones，t3andt4，inthebrain[J].FrontEndocrinol，2014，5：40.

[13]GanEH，PearceSH.Clinicalreview：Thethyroidinmind：cognitivefunctionandlowthyrotropininolderpeople[J].JClinEndocrinolMetab，2012，97(10)：3438-3449.

[14]PasqualettiG，CaraccioN，DellAU，etal.CognitiveFunctionandtheAgeingProcess：ThePeculiarRoleofMildThyroidFailure[J].RecentPatEndocrMetabImmuneDrugDiscov，2016，10(1)：4-10.