許東亮，馬 欣，王 冰(河南省人民醫(yī)院 .口腔科；.神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450003)

牙種植技術(shù)是恢復(fù)牙列缺損、缺失的重要手段，但牙槽骨骨量缺失是目前制約種植牙修復(fù)的主要難題之一，種植牙修復(fù)的關(guān)鍵在于種植體與骨組織間形成骨結(jié)合，其中充足骨量是骨結(jié)合最基本的條件，因此，有效解決牙槽骨骨量缺失，對(duì)確保種植牙修復(fù)效果極其重要[1～4]。此外，牙槽骨組織除內(nèi)部包含微管、血管等結(jié)構(gòu)外，還具有豐富的神經(jīng)組織，共同參與著牙槽骨組織生長(zhǎng)、成熟及種植牙感覺(jué)功能調(diào)節(jié)，而拔牙或種植義齒均會(huì)對(duì)牙齒周圍神經(jīng)纖維造成損害[5]。Bio-Oss骨粉是從牛骨中提取的多孔骨移植材料，也是目前臨床運(yùn)用最為廣泛的一種植骨材料[6]。研究選取河南省人民醫(yī)院92例牙缺失患者，分組探討牙種植體植入同步植入Bio-Oss骨粉對(duì)其牙體修復(fù)效果的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014年10月至2016年12月河南省人民醫(yī)院牙缺失患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)種植牙禁忌證；對(duì)本研究知情并自愿簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：納入研究前6個(gè)月內(nèi)服用影響鈣磷代謝及鈣鎂代謝的相關(guān)制劑；合并凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾??；對(duì)金屬存在過(guò)敏反應(yīng)；哺乳或妊娠期女性；長(zhǎng)期酗酒、抽煙。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各46例。觀察組男21例，女25例，年齡26～62歲[(43.58±15.63)歲]；修復(fù)牙體：前牙22顆，磨牙15顆，前磨牙9顆。對(duì)照組男22例，女24例，年齡24～63歲[(44.17±16.01)歲]；修復(fù)牙體：前牙21顆，磨牙17顆，前磨牙8顆。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)審核同意。

1.2方法①對(duì)照組行單純牙種植體植入：行牙種植體植入前對(duì)牙齒進(jìn)行常規(guī)清潔，將牙面污垢及菌斑祛除，消毒隔濕處理；局部浸潤(rùn)麻醉后對(duì)牙齦進(jìn)行分離，拔除病牙，將牙槽窩內(nèi)炎性肉芽組織刮除干凈，對(duì)松軟殘余骨予以清除，使新鮮滲血?jiǎng)?chuàng)面顯露；使用生理鹽水及3%雙氧水交替沖洗創(chuàng)面，以消毒棉紗壓迫；行常規(guī)檢查后，局部麻醉，切開(kāi)牙槽粘膜，使用冰凍生理鹽水冷卻手術(shù)部位(直至手術(shù)結(jié)束)；將骨皮質(zhì)以鉆針鉆穿，將適當(dāng)螺紋種植體植入牙槽骨缺失部位。②觀察組在上述基礎(chǔ)上同期植入瑞士蓋氏Bio-Oss骨粉：鉆穿骨皮質(zhì)選擇適當(dāng)種植體植入，于缺失部位填入適量Bio-Oss骨粉，骨粉填塞過(guò)程中適當(dāng)加壓，并使骨粉量高出牙槽骨壁輪廓邊緣0.2 cm以上，完成上述操作后對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

1.3觀察指標(biāo)①6個(gè)月后評(píng)價(jià)臨床療效：根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制定治療修復(fù)效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)擬定療效為治愈、顯效、有效、無(wú)效[7]。種植體穩(wěn)定性良好，缺損部位新骨形成與自體骨愈合，感受功能良好，咬合功能對(duì)位為治愈；種植體正常，感受功能良好，咬合基本對(duì)位為顯效；種植牙基本正常，感受功能存在，咬合基本對(duì)位為有效；未符合上述標(biāo)準(zhǔn)，感受功能消失，種植牙對(duì)位失敗為無(wú)效。②神經(jīng)功能：分別于手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月以10 mV、50 mV、100 mV、1000 mV刺激強(qiáng)度對(duì)感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位(SNAP)進(jìn)行測(cè)量。③神經(jīng)纖維數(shù)目及直徑：術(shù)后6個(gè)月取兩組種植體周圍組織切片，在高倍光學(xué)顯微鏡下，利用Pannoramic Viewer軟件測(cè)量神經(jīng)纖維數(shù)目及直徑。④生活質(zhì)量：以簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查量表(The short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36)[8]評(píng)估兩組手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分，分值越高越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.030，P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2兩組手術(shù)前后牙槽神經(jīng)不同強(qiáng)度刺激下SNAP測(cè)量結(jié)果比較觀察組手術(shù)前10、50、100、1000 mV刺激強(qiáng)度下SNAP測(cè)量結(jié)果與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組不同強(qiáng)度刺激下SNAP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后牙槽神經(jīng)不同強(qiáng)度刺激下SNAP測(cè)量結(jié)果比較 (mV)

a與同期對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組術(shù)后6個(gè)月種植體周圍神經(jīng)纖維數(shù)目及直徑比較觀察組術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)纖維數(shù)目及直徑均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月種植體周圍神經(jīng)纖維數(shù)目及直徑比較

a與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.4兩組手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較觀察組手術(shù)前生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后6個(gè)月，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

近年來(lái)，受外傷、齲病、牙周病、先天畸形等原因影響，牙列缺失、頜骨缺損發(fā)生率逐漸上升，不僅影響著患者顏面部美觀，對(duì)其咀嚼、吞咽、語(yǔ)言功能亦具有一定影響，進(jìn)而增加患者生理及心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，成為口腔外科、修復(fù)科面臨的棘手問(wèn)題[9，10]。目前，種植牙技術(shù)是臨床治療、修復(fù)牙列缺失的主要手段之一，加之骨結(jié)合技術(shù)的迅速發(fā)展，使其在牙列修復(fù)中取得了顯著效果。但臨床常見(jiàn)頜骨缺損、上頜竇底低平、牙槽嵴寬度不足，導(dǎo)致牙種植體周圍牙槽骨骨量缺損，進(jìn)而影響種植牙修復(fù)效果，亦不利于患者生活質(zhì)量改善，因此，解決牙槽骨骨量缺損對(duì)保證修復(fù)效果至關(guān)重要[11]。

表4 兩組手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分比較 (分)

a與同期對(duì)照組比較，P< 0.05

骨充填材料在牙列缺損修復(fù)中，可有效促進(jìn)缺損區(qū)成骨、保證牙槽高度及寬度，有利于提高種植牙修復(fù)成功率[12]。近年隨臨床對(duì)異種骨處理方法及骨誘導(dǎo)活性物質(zhì)研究不斷深入，異種骨移植得到廣泛關(guān)注與運(yùn)用。目前，臨床應(yīng)用最普及的異種骨是一種具有良好生物相容性的無(wú)機(jī)牛骨基質(zhì)——Bio-Oss。異體移植骨充填材料Bio-Oss骨粉是去除有機(jī)物質(zhì)的小牛骨，具有①吸收緩慢，可作為新骨形成骨架；②與骨、牙骨質(zhì)有良好的生物相容性；③與骨結(jié)構(gòu)較為類似，可正常并快速血管化；④親水性較強(qiáng)，有利于引導(dǎo)纖維蛋白原吸附；⑤可穩(wěn)定血凝塊，維持成骨間隙與環(huán)境等顯著特點(diǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Bio-Oss骨粉在組織學(xué)工程技術(shù)重建缺損過(guò)程中產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)生長(zhǎng)因子及信號(hào)分子的產(chǎn)生與釋放，并在信號(hào)分子誘導(dǎo)下進(jìn)行增殖與分化，促使骨再生，形成新的骨組織以修復(fù)缺損組織[13]。吳福雨等[14]研究中指出，Bio-Oss骨粉具有良好的骨引導(dǎo)性，填充Bio-oOss骨粉者術(shù)后6個(gè)月較未填充者有明顯新骨生成跡象。本研究中，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P< 0.05)，提示牙種植體植入同步植入Bio-Oss骨粉，有利于提高牙槽骨骨量缺損患者種植牙修復(fù)療效。

牙齒位于牙槽窩被牙周膜包饒，而牙槽組織內(nèi)部存在著豐富的神經(jīng)組織，牙齒感覺(jué)可來(lái)自于牙周膜本體感受器(如特化神經(jīng)末梢、游離神經(jīng)末梢及Raffini小體等)。此外，天然牙結(jié)合上皮內(nèi)存在的感覺(jué)神經(jīng)所分泌的大量降鈣素基因相關(guān)肽及P物質(zhì)等神經(jīng)肽，發(fā)揮著調(diào)節(jié)多種生理功能的重要作用。牙列缺失、拔牙或行牙種植手術(shù)均會(huì)不同程度損傷牙周神經(jīng)，引起感覺(jué)障礙，且在愈合過(guò)程中，隨結(jié)締組織不斷擴(kuò)散及生長(zhǎng)，骨組織填滿牙槽窩，導(dǎo)致神經(jīng)末梢感受原支配區(qū)域刺激信號(hào)減弱，最終致使分布于牙齒周圍局部神經(jīng)干退化。研究發(fā)現(xiàn)，種植牙發(fā)揮咀嚼功能的生物學(xué)基礎(chǔ)來(lái)自于其感受功能，但隨感受功能缺失，牙周會(huì)逐漸吸收、萎縮，進(jìn)而致使種植牙修復(fù)效果下降[15，16]。本研究中，觀察組術(shù)后6個(gè)月牙槽神經(jīng)在不同強(qiáng)度刺激下SNAP測(cè)量結(jié)果均高于對(duì)照組(P< 0.05)。Bio-Oss骨粉對(duì)牛松質(zhì)骨精細(xì)內(nèi)部空隙與骨小梁結(jié)構(gòu)予以保留，進(jìn)而為成骨細(xì)胞的成長(zhǎng)提供了有利條件，種植體植入后，周圍神經(jīng)可發(fā)生暫時(shí)性減少，在愈合初期，神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始再生，Bio-Oss骨粉所提供的骨架對(duì)保證神經(jīng)纖維再生具有積極意義。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月種植體周圍神經(jīng)纖維數(shù)目多于對(duì)照組、直徑大于對(duì)照組(P< 0.05)，提示Bio-Oss骨粉可有效保證種植體獲得初期穩(wěn)定，同時(shí)對(duì)種植體周圍神經(jīng)纖維產(chǎn)生具有一定刺激作用，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)纖維生長(zhǎng)，提高電信號(hào)，維持患者正常神經(jīng)功能。

牙列缺失可對(duì)患者身心產(chǎn)生不同程度影響，進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。本研究中，觀察組術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P< 0.05)，提示牙種植體植入同步植入Bio-Oss骨粉有利于提高患者生活質(zhì)量。牙種植體植入同步植入Bio-Oss骨粉，有利于提高種植牙修復(fù)效果、維持患者神經(jīng)功能，進(jìn)而可有效保證種植牙感覺(jué)功能，對(duì)提高生活質(zhì)量具有積極意義。此外，本研究存在諸多不足，如選取樣本量少、隨訪觀察時(shí)間短，故仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間作進(jìn)一步分析探討。

綜上，給予牙槽骨骨量缺損患者牙種植體植入時(shí)，同步植入Bio-Oss骨粉，可有效提高牙種植修復(fù)效果，維持種植體周圍正常神經(jīng)功能，進(jìn)而有利于改善患者生活質(zhì)量。

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