王 滟，梅 立，謝 蘭，楊中玫，劉洪雪，劉思偉(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院婦科，四川 成都 610072)

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA) 系指子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔內(nèi)形成不規(guī)則的粘連帶，導(dǎo)致宮腔形態(tài)失常，宮角封閉，甚至宮腔部分或者全部閉鎖，1948年，由Asherman詳細描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例，故又稱Asherman綜合征。IUA主要是由子宮內(nèi)膜受損所致，可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、胎盤異常等。妊娠相關(guān)宮腔操作是造成 IUA 的主要原因，如人流、稽留流產(chǎn)清宮、中期妊娠引產(chǎn)等，文獻報道多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達25%～30%[1]。IUA對生育功能影響嚴重，尤其是中重度IUA，Roy 等[2]研究發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度 IUA 患者術(shù)后活產(chǎn)率分別為 58%、30%和 33.3%，產(chǎn)后胎盤殘留發(fā)生率高達12.5%。IUA治療效果較差，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(trans-cervical resection of adhesion，TCRA)后再粘連率高，術(shù)前粘連情況越嚴重，術(shù)后再粘連發(fā)生率越高，文獻報道輕度和中度IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，而重度者可高達20%～62.5%[3，4]。所以對于如何預(yù)防中重度IUA術(shù)后的再粘連，一直是臨床醫(yī)生的關(guān)心的問題。目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多，但對于中、重度IUA分離手術(shù)后如何選擇聯(lián)合預(yù)防措施以達到較好的效果需要更多的研究去驗證，本研究旨在通過在中重度IUA術(shù)后不同的預(yù)防措施的應(yīng)用來探討防粘連膜及宮腔支撐球囊聯(lián)合應(yīng)用在中重度IUA的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1～12月四川省人民醫(yī)院收治的49例中重度宮腔粘連患者，術(shù)前病史評分及術(shù)中宮腔鏡評分證實為中重度IUA，均為首次行TCRA手術(shù)。年齡20～46歲[(31.83±4.23)歲]。其中月經(jīng)量減少28例，閉經(jīng)21例(閉經(jīng)患者通過血HCG檢查排除妊娠)，49例患者38例既往有一次或者多次人工流產(chǎn)史，6例有稽留流產(chǎn)清宮史，2例葡萄胎清宮史，1例中孕引產(chǎn)史，1例因?qū)m腔占位行宮腔鏡手術(shù)操作病史，1例縱膈子宮切除病史。排除標準：結(jié)核活動期、子宮發(fā)育畸形、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等其他宮腔疾病以及合并心、肝、肺、腎等嚴重內(nèi)科疾病的患者。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備和手術(shù)過程 患者于月經(jīng)干凈后 3～7 d 入院行TRCA手術(shù)，閉經(jīng)者術(shù)前先排除妊娠以及非子宮性閉經(jīng)。術(shù)前完善各項輔助檢查，排除手術(shù)禁忌和術(shù)后雌激素應(yīng)用禁忌。于手術(shù)前晚陰道后穹隆放置米索前列醇 400 μg。使用日本奧林巴斯宮腔鏡電切設(shè)備，膨?qū)m壓力設(shè)定為 110～130 mmHg。麻醉均采用靜脈全身麻醉，TCRA 手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富宮腔鏡醫(yī)生完成，重度IUA連手術(shù)在腹腔鏡監(jiān)測下進行。手術(shù)中用針狀電極切開粘連，環(huán)狀電極切除肌性或纖維結(jié)締組織粘連，盡可能恢復(fù)正常子宮腔形態(tài)，暴露兩側(cè)輸卵管開口。

1.2.2術(shù)后治療 根據(jù)術(shù)后處理方法分成3組：A組(14例)術(shù)后放置防粘連膜；B組(14例)術(shù)后放置宮腔支撐球囊及防粘連膜；C組(21例)術(shù)后放置宮腔支撐球囊。手術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后均用雌孕激素療法3個周期(戊酸雌二醇4 mg/d共21天，后10天加用地屈孕酮10 mg bid)。術(shù)后行經(jīng) 3 次后月經(jīng)干凈2～7 d 均行宮腔鏡檢查評估宮腔恢復(fù)情況，根據(jù)中國宮腔粘連診斷分級評分標準再次進行評分，如宮腔仍有粘連，行鈍性分離后按原方案處理，有生育需求者復(fù)查宮腔鏡無粘連后，指導(dǎo)患者試懷孕。

1.3評分標準根據(jù)2015年中國宮腔粘連診斷分級評分標準[5]，輕度：0～8分；中度：9～18分；重度：19-28分。

1.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用 SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；三組間比較采用方差分析和q檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者宮腔粘連評分比較初次入組宮腔粘連評分比較，3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=0.211，P= 0.810)。3個月后復(fù)查宮腔鏡并再次評分，3組間評分差異有統(tǒng)計學意義(F=16.636，P= 0.000)，防粘膜+宮內(nèi)球囊組效果最佳，見表1。

表1 三組初次入組宮腔粘連評分比較 (分)

*與防粘連膜組及宮腔支撐球囊組比較，P< 0.01

2.2手術(shù)前后同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜厚度的比較手術(shù)前后均在黃體中期行B超檢查子宮內(nèi)膜厚度，閉經(jīng)者以手術(shù)前最后一次B超為準，手術(shù)后中重度IUA子宮內(nèi)膜厚度均較手術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。見表2。

表2 手術(shù)前后同月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜厚度的比較 (cm)

2.3術(shù)后月經(jīng)量改善的情況28例閉經(jīng)患者術(shù)后均恢復(fù)月經(jīng)，21例月經(jīng)量減少患者術(shù)后有16例月經(jīng)較既往增多，5例無明顯變化。

3 討論

3.1中重度IUA的原因分析IUA的確切發(fā)病機制尚不清楚，目前普遍的觀點認為IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互粘附，由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕。目前，有關(guān)IUA的病因機制主要有纖維細胞增生活躍學說及神經(jīng)反射學說[5]。有研究提示子宮的損傷主要發(fā)生于與妊娠有關(guān)的宮腔操作，66.7%宮腔粘連發(fā)生于流產(chǎn)后[6]，本研究49例中重度IUA患者38例既往有一次或者多次人工流產(chǎn)史，6例有稽留流產(chǎn)清宮史，2例葡萄胎清宮史，1例中孕引產(chǎn)史，1例因?qū)m腔占位行宮腔鏡手術(shù)操作病史，1例縱膈子宮切除病史，因人工流產(chǎn)導(dǎo)致的中重度宮腔粘連占77.55%。提示我們在臨床的工作中如何通過宣教讓患者避免意外妊娠；在術(shù)中避免過度宮腔操作；術(shù)后有效預(yù)防術(shù)后感染以及糾正低雌狀態(tài)減少術(shù)后宮腔粘連，特別是中重度粘連的發(fā)生尤為重要。

3.2中重度IUA術(shù)后粘連復(fù)發(fā)的防治中、重度IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，預(yù)后較差，復(fù)發(fā)成為影響TCRA術(shù)后效果的主要因素，文獻報道輕度和中度IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，而重度者可高達20%～62.5%[3，4]。所以對于如何預(yù)防術(shù)后的再粘連，一直是臨床醫(yī)生的關(guān)心的問題。目前用于預(yù)防術(shù)后再粘連的方法主要有宮內(nèi)節(jié)育器，宮腔支撐球囊和生物屏障。對于宮內(nèi)節(jié)育器在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價值，觀點尚不一致；宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成而得到較高的推薦[5]支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附，同時，可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液，減少感染機會，進而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn)，TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達到81.4%～90%[7，8]。目前常用的生物屏障如防粘連膜、透明質(zhì)酸鈉等也有多數(shù)臨床研究報道對于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴重程度均有積極作用。宮腔支撐球囊和生物屏障兩者合用是否能更好的減少術(shù)后宮腔粘連的再形成，目前仍較少有文章提及。

本研究采用的DIKFILMR 可吸收防粘連膜是以超高分子量聚-DL-乳酸(PDL-LA)為原料的可吸收、無菌、白色編織物，它具有良好的生物相容性、可降解性、無毒性等特點。能在體內(nèi)降解為乳酸單體，再經(jīng)三羧酸循環(huán)，最后產(chǎn)物為二氧化碳和水，各級降解產(chǎn)物均對人體無毒性[9]其防止粘連的作用機理為通過膜的物理屏障作用有效防止TCRA術(shù)后宮腔手術(shù)創(chuàng)面的再接觸，為術(shù)后使用大劑量雌激素刺激子宮內(nèi)膜再生創(chuàng)造了一定的治療時機。同時能有效減少炎性細胞在局部的聚集[10]。本次宮腔鏡使用膜型號為 50×150×T 3 mm，厚度為(0.5±0.1) mm，能在宮腔中起到很好的支撐與隔離作用。宮腔支撐球囊球囊內(nèi)注射生理鹽水≤5 ml，留置時間5～7 d。3組患者術(shù)后均用戊酸雌二醇4 mg/d促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)。

3.3結(jié)果及意義該研究結(jié)果顯示，三個月復(fù)查宮腔鏡再次評分，可吸收防粘連膜及宮腔支撐球囊聯(lián)合應(yīng)用組術(shù)后宮腔粘連的評分最低，與單用吸收防粘連膜組或?qū)m腔支撐球囊組比較差異有統(tǒng)計學意義，提示TCRA術(shù)后同時放置防粘連膜及宮腔支撐球囊在中重度宮腔粘連的預(yù)防術(shù)后復(fù)粘方面有較好的效果。這一結(jié)果為中重度IUA的治療方法選擇提供了新的思路和方向?；颊咝g(shù)后子宮內(nèi)膜厚度及月經(jīng)量均較術(shù)前有明顯改善，提示TCRA術(shù)后促進子宮內(nèi)膜再生修復(fù)對子宮內(nèi)膜和月經(jīng)量均有較好的效果，對于長期的妊娠情況及妊娠結(jié)局的影響，因為時間因素目前還沒有完整的數(shù)據(jù)和隨訪資料，聯(lián)合應(yīng)用是否對妊娠結(jié)局有更好的影響目前尚未可知，我們希望會在今后的工作中不斷補充相應(yīng)的資料來進一步完善研究結(jié)果。

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