母齊鳴，賀 偉，侯桂敏，李春林，廖 波，劉 欣，盧建利(航空工業(yè)三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

包蟲病為一種以狗為終宿主的常見寄生蟲病，絕大多數由細粒棘球絳蟲通過直接感染、呼吸道感染、消化道感染等不同方式寄生于人體肝、肺、腦等部位所致，尤以肝臟寄生最為常見，在川藏地區(qū)牧區(qū)發(fā)病率較高，長期發(fā)展嚴重危害牧區(qū)群眾身體健康[1]。肝包蟲病的手術治療方法主要有肝包蟲內囊摘除術、肝包蟲外囊縫合閉鎖術、肝包蟲外囊次全切除術、肝包蟲外囊完整剝除術、肝切除術，其中肝切除術是目前治療肝包蟲病最好的方法，而常規(guī)開腹肝切除術創(chuàng)傷大、術后恢復慢，不易被患者接受[2]。腹腔鏡技術作為微創(chuàng)外科的代表已有100多年歷史，近年來隨微創(chuàng)技術發(fā)展，腹腔鏡肝切除術有了巨大進展，目前腹腔鏡手術可用于肝良惡性腫瘤、肝內膽管結石、肝囊腫的切除，甚至活體肝移植供體肝臟的切取等[3]。近期研究[4]顯示腹腔鏡解剖性肝切除術能安全用于肝段及半肝段切除，然而受腹腔鏡肝切除技術的限制，腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病的臨床研究尚較少。本文分析了腹腔鏡解剖性肝切除與常規(guī)開腹肝切除術的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2015年9月至2017年6月我院收治的肝包蟲病患者130例，均符合《外科學(第7版)》中肝包蟲病診斷標準[5]，行腹腔鏡解剖性肝切除術者符合腹腔鏡手術適應證[6]，納入標準：①年齡在9～75歲，心肺功能良好，術前肝功能Child分級A級，可耐受肝切除術；②囊腫位置有肝組織或肝葉萎縮，但未累及肝門部重要結構，CT提示囊腫直徑在3～10 cm，可手術切除；③患者及其家屬知情同意本研究并簽署書面知情同意書。排除標準：①合并嚴重心肺并發(fā)癥；②CT提示囊腫直徑在10 cm以上，有囊液溢入腹腔造成過敏風險；③病灶侵犯門靜脈、肝靜脈、肝動脈等主要血管，無法進行手術治療者。將納入病例采用盲法隨機分為試驗組(n=60)與對照組(n=70)，試驗組男38例，女22例；年齡15～60歲[(37.15±4.10)歲]；包蟲囊直徑3～9 cm[(5.78±0.61)cm]，對照組中男43例，女27例；年齡13～62歲[(37.11±4.13)歲]；包蟲囊直徑3～8 cm[(5.75±0.64)cm]，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法 均行氣管插管靜脈復合全麻，取仰臥位后依據包蟲囊位置調整手術，常規(guī)建立氣腹；結合影像學檢查明確肝臟部位病灶，選擇穿刺部位，穿刺前使用20%高滲鹽水浸泡長繃條帶，將其置于包蟲囊腫周圍。①試驗組實施腹腔鏡解剖性肝切除術：于臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入30°腹腔鏡，將5 mm Trocar于右腋前肋緣下穿刺作為輔助操作孔，右腹腔直肌外緣平臍連線穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，劍突下偏左側、平臍左側腹直肌外緣分別穿刺5 mm Trocar與10 mm Trocar作為助手操作孔；取右季肋區(qū)反“L”形切口，游離患側肝臟，顯露肝后下腔靜脈右側，間歇阻斷肝左側Glisson蒂，沿左側肝切除線運用超聲刀斷肝，夾閉肝臟斷面細小管道，以小彎血管鉗鉗夾離斷肝臟，自肝游離緣向第二肝門處離斷肝，腹腔鏡下切割吻合器處理主要大管道；當離斷至第二肝門時，以6-0無損傷線縫合關閉肝中靜脈近心端，同法阻斷肝右側Glisson蒂，以超聲刀聯合鉗夾沿右側肝切除線離斷肝臟，保留引流剩余肝臟的肝靜脈屬支[7]。②對照組實施常規(guī)開腹肝切除術：采用常規(guī)右肋緣下切口，入腹后游離患側肝臟，應用鉗夾法或超聲刀斷肝，絲線結扎或鈦夾夾閉肝斷面細小管道，prolene線縫扎主要大管道，術中保留引流剩余肝臟的肝靜脈屬支。

1.2.2術后處理 術后兩組均經膽囊管殘端插入導管至肝總管，緩慢注入50 ml生理鹽水，觀察肝創(chuàng)面膽汁漏情況，應用6-0無損傷縫合線行膽管缺損修補，肝創(chuàng)面止血后，放置引流管各1根，經右側腹膜另戳孔引出固定。術后隨訪6個月。

1.3觀察指標①手術一般情況：記錄手術時間、術中出血量、住院時間、術后拔管時間；②手術前后疼痛度：應用VAS評分量表評估兩組術前、術后1周、2周疼痛度，該表滿分0～10分，得分越高疼痛越嚴重；③手術前后肝儲備功能參數：記錄兩組SRLV及血清ALT、GGT水平，SRLV=(術前CT測得的全肝體積-切除病肝的體積)/體表面積，切除病肝體積通過排水法測量，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質量-0.1529，取外周靜脈血4 ml，應用生化分析儀測定血清ALT、GGT水平，正常范圍分別為0～40 U/L、7～32 U/L，均于手術前、手術后隨訪末測定；④觀察兩組復發(fā)及并發(fā)癥情況，復發(fā)標準：隨訪期間再次出現肝包蟲病癥狀與體征、CT影像，并發(fā)癥包括肝功不全、膽漏、腹水、感染等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差表示，比較采用t檢驗，組內不同時點VAS評分比較采用重復測量數據的方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術一般情況比較試驗組手術時間、住院時間、術后拔管時間與對照組比較明顯縮短，術中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.01)。見表1。

表1 兩組手術一般情況比較

2.2手術前后VAS評分比較兩組術后VAS評分均較術前下降，且試驗組術后1周、2周VAS評分低于對照組(P< 0.01)。見表2。

表2 手術前后VAS評分比較 (分)

①與術前比較，P< 0.05

2.3手術前后肝儲備功能參數比較試驗組術后SRLV大于對照組(P< 0.05)；手術后兩組血清ALT、GGT均增加，但試驗組術后ALT、GGT水平低于對照組(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組手術前后肝儲備功能參數比較

①與術前比較，P< 0.05

2.4復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術后6個月均未復發(fā)。試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.032，P< 0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，主要流行于我國西部畜牧區(qū)，若未及時治療嚴重危害人體健康，因此肝包蟲病的治療任重道遠[8]。內囊摘除術在包蟲病治療中具有最大程度減輕肝組織損傷、操作簡單、易于掌握、近期療效可靠等優(yōu)點，但療效不理想，因而考慮肝切除術為肝包蟲病患者治療首選[9]。傳統(tǒng)肝切除治療方法為開腹手術，但由于肝臟血運豐富、結構復雜、縫合止血困難等原因，常規(guī)開腹肝切除術手術切口、創(chuàng)傷大，影響肝儲備功能，推廣困難[10，11]。隨著腹腔鏡技術發(fā)展及日益成熟，腹腔鏡下解剖性肝切除術治療肝包蟲病成為可能，能在放大、照明下直視包蟲殘腔每個角落，發(fā)生膽漏、出血部位可應用鈦夾夾閉、縫扎或電凝等方法直接處理，且及時發(fā)現、清除子囊，有利于在創(chuàng)傷更小的情況下徹底切除肝包蟲病灶，使患者恢復更快[12]。

閆曉琨等[13]的研究結果顯示，24例患者無1例復發(fā)，且術后未見包蟲囊腫手術殘腔積液、感染等并發(fā)癥，鄒海波等[14]的分析結果顯示手術后1例出現膽漏，可見腹腔鏡用于肝包蟲病手術治療中有較好的療效。本次研究結果顯示試驗組手術時間、住院時間、術后手術時間、住院時間、術后拔管時間、術中出血量短/低于對照組，證實腹腔鏡解剖性肝切除術治療肝包蟲病療效較好，這與上述結論相似，且本研究也顯示試驗組術后1周、2周VAS評分均低于對照組，試驗組術后SRLV大于對照組，而血清ALT、GGT水平低于對照組，因此腹腔鏡解剖性肝切除術可明顯減輕疼痛度、保留患者術后肝儲備功能。與常規(guī)開腹手術相比，腹腔鏡手術有以下優(yōu)點：①減小手術切口、腹壁創(chuàng)傷與疤痕；②減少腹腔粘連，為復發(fā)后再次手術提供較好條件[15]；③術中視野清晰，腹腔鏡放大作用可妥善處理更細的膽管、血管，減少術后出血、膽漏等并發(fā)癥，同時達到根治性效果，最大限度保留正常肝組織；④術后患者住院時間短，更早下床活動，恢復正常飲食，有利于盡快康復。在復發(fā)率及并發(fā)癥方面，本研究中兩組均未見復發(fā)病例，考慮與本研究中兩組均采用20%生理鹽水浸泡過的紗布于囊腫穿刺前對包蟲周圍組織進行嚴密覆蓋及保護，有利于將包蟲子囊、頭節(jié)等充分滅活有關，此外試驗組術后6個月并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，這與談振華等[16]的研究結果相似，因此腹腔鏡解剖性肝切除術可明顯減少肝包蟲病患者術后并發(fā)癥，可能是因為包蟲囊腫生長緩慢，易推擠、壓迫、侵犯血管與膽管，而腹腔鏡下可妥善處理這些大小血管。但目前對于腹腔鏡治療肝包蟲病的適應癥仍需嚴格監(jiān)控，依據不同局部病變靈活選擇術式，并由經驗豐富術者進行手術，使患者獲益。

綜上所述，腹腔鏡解剖性肝切除術與常規(guī)開腹肝切除術相比，治療肝包蟲病具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術后恢復快、保留患者肝儲備功能、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得在臨床推廣實踐。

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