母齊鳴，賀 偉，侯桂敏，李春林，廖 波，劉 欣，盧建利(航空工業(yè)三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

包蟲病為一種以狗為終宿主的常見寄生蟲病，絕大多數(shù)由細(xì)粒棘球絳蟲通過直接感染、呼吸道感染、消化道感染等不同方式寄生于人體肝、肺、腦等部位所致，尤以肝臟寄生最為常見，在川藏地區(qū)牧區(qū)發(fā)病率較高，長期發(fā)展嚴(yán)重危害牧區(qū)群眾身體健康[1]。肝包蟲病的手術(shù)治療方法主要有肝包蟲內(nèi)囊摘除術(shù)、肝包蟲外囊縫合閉鎖術(shù)、肝包蟲外囊次全切除術(shù)、肝包蟲外囊完整剝除術(shù)、肝切除術(shù)，其中肝切除術(shù)是目前治療肝包蟲病最好的方法，而常規(guī)開腹肝切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，不易被患者接受[2]。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)外科的代表已有100多年歷史，近年來隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)有了巨大進(jìn)展，目前腹腔鏡手術(shù)可用于肝良惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝囊腫的切除，甚至活體肝移植供體肝臟的切取等[3]。近期研究[4]顯示腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)能安全用于肝段及半肝段切除，然而受腹腔鏡肝切除技術(shù)的限制，腹腔鏡解剖性肝切除治療肝包蟲病的臨床研究尚較少。本文分析了腹腔鏡解剖性肝切除與常規(guī)開腹肝切除術(shù)的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2015年9月至2017年6月我院收治的肝包蟲病患者130例，均符合《外科學(xué)(第7版)》中肝包蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，行腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)者符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在9～75歲，心肺功能良好，術(shù)前肝功能Child分級A級，可耐受肝切除術(shù)；②囊腫位置有肝組織或肝葉萎縮，但未累及肝門部重要結(jié)構(gòu)，CT提示囊腫直徑在3～10 cm，可手術(shù)切除；③患者及其家屬知情同意本研究并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心肺并發(fā)癥；②CT提示囊腫直徑在10 cm以上，有囊液溢入腹腔造成過敏風(fēng)險；③病灶侵犯門靜脈、肝靜脈、肝動脈等主要血管，無法進(jìn)行手術(shù)治療者。將納入病例采用盲法隨機(jī)分為試驗(yàn)組(n=60)與對照組(n=70)，試驗(yàn)組男38例，女22例；年齡15～60歲[(37.15±4.10)歲]；包蟲囊直徑3～9 cm[(5.78±0.61)cm]，對照組中男43例，女27例；年齡13～62歲[(37.11±4.13)歲]；包蟲囊直徑3～8 cm[(5.75±0.64)cm]，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 均行氣管插管靜脈復(fù)合全麻，取仰臥位后依據(jù)包蟲囊位置調(diào)整手術(shù)，常規(guī)建立氣腹；結(jié)合影像學(xué)檢查明確肝臟部位病灶，選擇穿刺部位，穿刺前使用20%高滲鹽水浸泡長繃條帶，將其置于包蟲囊腫周圍。①試驗(yàn)組實(shí)施腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)：于臍下穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，置入30°腹腔鏡，將5 mm Trocar于右腋前肋緣下穿刺作為輔助操作孔，右腹腔直肌外緣平臍連線穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，劍突下偏左側(cè)、平臍左側(cè)腹直肌外緣分別穿刺5 mm Trocar與10 mm Trocar作為助手操作孔；取右季肋區(qū)反“L”形切口，游離患側(cè)肝臟，顯露肝后下腔靜脈右側(cè)，間歇阻斷肝左側(cè)Glisson蒂，沿左側(cè)肝切除線運(yùn)用超聲刀斷肝，夾閉肝臟斷面細(xì)小管道，以小彎血管鉗鉗夾離斷肝臟，自肝游離緣向第二肝門處離斷肝，腹腔鏡下切割吻合器處理主要大管道；當(dāng)離斷至第二肝門時，以6-0無損傷線縫合關(guān)閉肝中靜脈近心端，同法阻斷肝右側(cè)Glisson蒂，以超聲刀聯(lián)合鉗夾沿右側(cè)肝切除線離斷肝臟，保留引流剩余肝臟的肝靜脈屬支[7]。②對照組實(shí)施常規(guī)開腹肝切除術(shù)：采用常規(guī)右肋緣下切口，入腹后游離患側(cè)肝臟，應(yīng)用鉗夾法或超聲刀斷肝，絲線結(jié)扎或鈦夾夾閉肝斷面細(xì)小管道，prolene線縫扎主要大管道，術(shù)中保留引流剩余肝臟的肝靜脈屬支。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后兩組均經(jīng)膽囊管殘端插入導(dǎo)管至肝總管，緩慢注入50 ml生理鹽水，觀察肝創(chuàng)面膽汁漏情況，應(yīng)用6-0無損傷縫合線行膽管缺損修補(bǔ)，肝創(chuàng)面止血后，放置引流管各1根，經(jīng)右側(cè)腹膜另戳孔引出固定。術(shù)后隨訪6個月。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)一般情況：記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后拔管時間；②手術(shù)前后疼痛度：應(yīng)用VAS評分量表評估兩組術(shù)前、術(shù)后1周、2周疼痛度，該表滿分0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；③手術(shù)前后肝儲備功能參數(shù)：記錄兩組SRLV及血清ALT、GGT水平，SRLV=(術(shù)前CT測得的全肝體積-切除病肝的體積)/體表面積，切除病肝體積通過排水法測量，體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質(zhì)量-0.1529，取外周靜脈血4 ml，應(yīng)用生化分析儀測定血清ALT、GGT水平，正常范圍分別為0～40 U/L、7～32 U/L，均于手術(shù)前、手術(shù)后隨訪末測定；④觀察兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間再次出現(xiàn)肝包蟲病癥狀與體征、CT影像，并發(fā)癥包括肝功不全、膽漏、腹水、感染等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)VAS評分比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)一般情況比較試驗(yàn)組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后拔管時間與對照組比較明顯縮短，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2手術(shù)前后VAS評分比較兩組術(shù)后VAS評分均較術(shù)前下降，且試驗(yàn)組術(shù)后1周、2周VAS評分低于對照組(P< 0.01)。見表2。

表2 手術(shù)前后VAS評分比較 (分)

①與術(shù)前比較，P< 0.05

2.3手術(shù)前后肝儲備功能參數(shù)比較試驗(yàn)組術(shù)后SRLV大于對照組(P< 0.05)；手術(shù)后兩組血清ALT、GGT均增加，但試驗(yàn)組術(shù)后ALT、GGT水平低于對照組(P< 0.01)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后肝儲備功能參數(shù)比較

①與術(shù)前比較，P< 0.05

2.4復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后6個月均未復(fù)發(fā)。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.032，P< 0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝包蟲病又稱肝棘球蚴病，主要流行于我國西部畜牧區(qū)，若未及時治療嚴(yán)重危害人體健康，因此肝包蟲病的治療任重道遠(yuǎn)[8]。內(nèi)囊摘除術(shù)在包蟲病治療中具有最大程度減輕肝組織損傷、操作簡單、易于掌握、近期療效可靠等優(yōu)點(diǎn)，但療效不理想，因而考慮肝切除術(shù)為肝包蟲病患者治療首選[9]。傳統(tǒng)肝切除治療方法為開腹手術(shù)，但由于肝臟血運(yùn)豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、縫合止血困難等原因，常規(guī)開腹肝切除術(shù)手術(shù)切口、創(chuàng)傷大，影響肝儲備功能，推廣困難[10，11]。隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展及日益成熟，腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)治療肝包蟲病成為可能，能在放大、照明下直視包蟲殘腔每個角落，發(fā)生膽漏、出血部位可應(yīng)用鈦夾夾閉、縫扎或電凝等方法直接處理，且及時發(fā)現(xiàn)、清除子囊，有利于在創(chuàng)傷更小的情況下徹底切除肝包蟲病灶，使患者恢復(fù)更快[12]。

閆曉琨等[13]的研究結(jié)果顯示，24例患者無1例復(fù)發(fā)，且術(shù)后未見包蟲囊腫手術(shù)殘腔積液、感染等并發(fā)癥，鄒海波等[14]的分析結(jié)果顯示手術(shù)后1例出現(xiàn)膽漏，可見腹腔鏡用于肝包蟲病手術(shù)治療中有較好的療效。本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后拔管時間、術(shù)中出血量短/低于對照組，證實(shí)腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝包蟲病療效較好，這與上述結(jié)論相似，且本研究也顯示試驗(yàn)組術(shù)后1周、2周VAS評分均低于對照組，試驗(yàn)組術(shù)后SRLV大于對照組，而血清ALT、GGT水平低于對照組，因此腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)可明顯減輕疼痛度、保留患者術(shù)后肝儲備功能。與常規(guī)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：①減小手術(shù)切口、腹壁創(chuàng)傷與疤痕；②減少腹腔粘連，為復(fù)發(fā)后再次手術(shù)提供較好條件[15]；③術(shù)中視野清晰，腹腔鏡放大作用可妥善處理更細(xì)的膽管、血管，減少術(shù)后出血、膽漏等并發(fā)癥，同時達(dá)到根治性效果，最大限度保留正常肝組織；④術(shù)后患者住院時間短，更早下床活動，恢復(fù)正常飲食，有利于盡快康復(fù)。在復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥方面，本研究中兩組均未見復(fù)發(fā)病例，考慮與本研究中兩組均采用20%生理鹽水浸泡過的紗布于囊腫穿刺前對包蟲周圍組織進(jìn)行嚴(yán)密覆蓋及保護(hù)，有利于將包蟲子囊、頭節(jié)等充分滅活有關(guān)，此外試驗(yàn)組術(shù)后6個月并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，這與談?wù)袢A等[16]的研究結(jié)果相似，因此腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)可明顯減少肝包蟲病患者術(shù)后并發(fā)癥，可能是因?yàn)榘x囊腫生長緩慢，易推擠、壓迫、侵犯血管與膽管，而腹腔鏡下可妥善處理這些大小血管。但目前對于腹腔鏡治療肝包蟲病的適應(yīng)癥仍需嚴(yán)格監(jiān)控，依據(jù)不同局部病變靈活選擇術(shù)式，并由經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，使患者獲益。

綜上所述，腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)與常規(guī)開腹肝切除術(shù)相比，治療肝包蟲病具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、保留患者肝儲備功能、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得在臨床推廣實(shí)踐。

[1] 王曉雷，郝文超，劉志軍，等.肝包蟲病誤診為肝囊腫原因分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2017，30(2)：4-6.

[2] 劉永強(qiáng)，奧妮，趙海平，等.不同手術(shù)方式治療肝包蟲病89例臨床療效及體會[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(4)：288-291.

[3] Kobayashi T，Miura K，Ishikawa H，et al.Laparoscope-assisted Hassab'；soperation for esophagogastric varices after living donor liver transplantation：a case report[J].Transplantation proceedings，2014，46(3)：986-988.

[4] 王文斌，閆長青，呂海濤，等.腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2016，22(1)：9-12.

[5] 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：516-518.

[6] 田宏偉，蘇河，馬云濤.腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病的體會[J].腹腔鏡外科雜志，2014，19(4)：290-292.

[7] 張曉剛，劉昌，劉青光，等.解剖性規(guī)則肝段切除術(shù)治療肝中葉泡型包蟲病[J].中華消化外科雜志，2015，14(2)：159-163.

[8] 龍爽，朱鵬，宋旭彤，等.泡型肝包蟲病的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(1)：132-134.

[9] 羅蘭云，姚豫桐，鄒海波，等.“掏核式肝切除法”治療晚期巨大肝泡型包蟲病9例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12(2)：56-58.

[10]馬榮花，郭亞民，朱海宏，等.泡型肝包蟲病患者肝切除術(shù)后肝儲備功能的評價參數(shù)[J].世界華人消化雜志，2015，23(2)：308-312.

[11]于曉強(qiáng)，何和平，沈澤旭，等.腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的臨床療效比較[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27(6)：911-913.

[12]董晉，黨寶寶，秦偉，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療高原地區(qū)肝包蟲病并發(fā)膽漏的臨床效果[J].中華肝膽外科雜志，2016，22(2)：86-89.

[13]閆曉琨，雒潤慶，石小平.腹腔鏡下治療肝包蟲病合并膽漏24例臨床體會[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013，20(5)：555-557.

[14]鄒海波，羅蘭云，王冠，等.腹腔鏡肝包蟲外囊切除術(shù)治療囊型肝包蟲病療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21(5)：340-343.

[15]Sharma D，Babu R，Borgharia S，et al.Laparoscopy for liver hydatid disease：where do we stand today[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19(6)：419-423.

[16]談?wù)袢A，汪平，季曉亮.不同手術(shù)方式治療肝包蟲病的效果觀察[J].中國地方病防治雜志，2015，30(2)：115.