馮曉麗，姜 軼，巫道琳，盧 琳(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610500)

慢性阻塞性肺病(COPD)可由多種因素引起，包括微生物感染、理化損傷以及呼吸道病毒等，具有發(fā)病率高的特點(diǎn)，尤其好發(fā)于老年群體[1，2]。COPD患者表現(xiàn)主要為阻塞性通氣障礙與氣道非特異性炎癥，可對正常生活造成嚴(yán)重影響。呼吸訓(xùn)練可以提高呼吸肌肌力，在老年COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)治療過程中起著重要作用[3，4]?，F(xiàn)階段，COPD患者呼吸訓(xùn)練通常采取縮唇腹式呼吸手段，但關(guān)于其與阻力呼吸訓(xùn)練器聯(lián)合實(shí)施的研究較少。本文以120 例老年COPD穩(wěn)定期病例作為研究對象，探討縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器對老年COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)效果和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017 年1～7 月我院收治的120 例老年COPD穩(wěn)定期患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[5]里面COPD具體診斷標(biāo)準(zhǔn)；②COPD穩(wěn)定期，近4 周內(nèi)沒有出現(xiàn)COPD急性加重現(xiàn)象；③年齡65～82 歲；④可以進(jìn)行有效溝通；⑤具有生活自理能力；⑥對研究知情，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨支氣管擴(kuò)張、糖尿病或者心肝腎相關(guān)疾??；②心功能NYHA分級達(dá)到4 級，訓(xùn)練中存在危險(xiǎn)；③惡性腫瘤；④伴隨外周血管病變或者活動性關(guān)節(jié)炎等可對6 min步行試驗(yàn)產(chǎn)生影響的疾病；⑤存在認(rèn)知障礙，無法配合治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組各60 例，對照組男41 例，女19 例，年齡65～80 歲[(71.32±3.69)歲]，病程1～12 年[(7.16±2.05)年]；肺功能分級：47 例II級，13 例III級。研究組男43 例，女17 例，年齡66～82歲[(71.40±3.75)歲]，病程1.5～13 年[(7.23±2.09)年]；肺功能分級：51 例II級，9 例III級。兩組性別、年齡、病程、肺功能分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法所有患者均繼續(xù)接受常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練。對照組采取縮唇腹式呼吸方式進(jìn)行訓(xùn)練：安排責(zé)任護(hù)士給予訓(xùn)練指導(dǎo)，開始訓(xùn)練時(shí)，患者處于半臥位，并且膝屈曲，保持平靜呼吸，進(jìn)行腹式呼吸時(shí)，主要開展隔肌運(yùn)動，注意吸氣過程中胸廓上下徑逐漸增大；患者呼氣時(shí)，必須縮攏嘴唇，并且收縮腹肌，確保腹壁下陷，將氣經(jīng)口呼出，再以鼻吸氣?；颊呶鼩鈺r(shí)，護(hù)理人員需囑咐其放松腹肌，盡可能讓腹部膨脹，勿讓胸部膨脹；患者深度呼吸時(shí)，需將容易停滯在肺底CO2吐出；開始呼吸訓(xùn)練時(shí)，護(hù)理人員指導(dǎo)患者將左手置于胸部，并將右手置于腹部，每分鐘約呼吸10 次，控制每次訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min，并調(diào)整呼、吸氣時(shí)間比值2∶1，3次/日，當(dāng)患者熟練后能適當(dāng)增加訓(xùn)練次數(shù)與每次持續(xù)時(shí)間。待患者出院后，仍需堅(jiān)持鍛煉。

研究組予以縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器方案：護(hù)理人員對患者講解阻力呼吸訓(xùn)練器(產(chǎn)品名稱：呼吸訓(xùn)練器，型號：UTRI，規(guī)格：4311/三球式呼吸訓(xùn)練器，生產(chǎn)廠家：崇仁(廈門)醫(yī)療器械有限公司)具體結(jié)構(gòu)與相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其如何利用呼吸訓(xùn)練器開展縮唇腹式呼吸康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)整患者體位，盡量保持其舒適度，連接呼吸訓(xùn)練器以及吸氣軟管，利用左手托訓(xùn)練器，并將右手置于肋下上腹部，進(jìn)行平靜呼氣準(zhǔn)備環(huán)節(jié)后，將吸氣軟管置于口中，緩緩吸氣，吸氣過程中腹部外凸，保持右手隨之抬起，等到吸氣流速指示相應(yīng)活塞已經(jīng)升至最佳刻度之后，繼續(xù)保持吸氣至無法再吸，即可松開軟管，然后縮唇做吹口哨樣進(jìn)行緩慢呼氣?；颊吆魵膺^程中腹部內(nèi)凹，應(yīng)用右手向前下方施加一定壓力，以此促進(jìn)隔肌回復(fù)?？刂莆?、呼氣時(shí)間比值處于1：2～1：3范圍，每次訓(xùn)練時(shí)間為10～15 min，保持3 Times /d。呼吸訓(xùn)練過程中，護(hù)理人員應(yīng)對患者心率、呼吸變化進(jìn)行仔細(xì)觀察，保證其較正常值升高不超過30%。2 組患者均連續(xù)進(jìn)行6個月呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

1.3檢測方法以肺功能檢測儀(規(guī)格型號：DIFFUSION MASTERSCREEN，生產(chǎn)廠家：德國耶格，史托克有限公司)進(jìn)行1 秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1/預(yù)計(jì)值(FEV1%pred)的檢測；以自動血?dú)夥治鰞x(型號：SIEMENS RAPIDLAB)進(jìn)行血二氧化碳分壓(PaCO2)與氧分壓(PaO2)的檢測。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組訓(xùn)練前后肺功能(FEV1、FVC、FEV1/FVC及FEV1%pred)、血?dú)夥治?PaCO2與PaO2)、呼吸肌生理學(xué)[最大呼氣壓(MEP)與最大吸氣壓(MIP)]、6 min步行距離(6 MWT)、生活質(zhì)量(SF-36)評分。SF-36量表涉及生理職能、生理功能、精神健康、情感職能、軀體疼痛、社會功能、活力以及總體健康8項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評分0～100分，隨著評分升高生活質(zhì)量得到改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者訓(xùn)練前后肺功能比較訓(xùn)練前兩組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；訓(xùn)練后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC及FEV1%pred均明顯升高(P< 0.05)，且研究組升高程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后肺功能比較

@與訓(xùn)練前比較，P< 0.05；#與對照組訓(xùn)練后比較，P< 0.05

2.2兩組患者訓(xùn)練前后血?dú)夥治霰容^訓(xùn)練前兩組血PaCO2與PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；訓(xùn)練后，研究組血PaCO2明顯低于對照組，血PaO2明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后血?dú)夥治霰容^ (kPa)

@與訓(xùn)練前比較，P< 0.05；#與對照組訓(xùn)練后比較，P< 0.05

2.3兩組訓(xùn)練前后呼吸肌生理學(xué)比較訓(xùn)練前兩組MEP、MIP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；訓(xùn)練后，兩組MEP、MIP均明顯升高，研究組升高程度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

2.4兩組訓(xùn)練前后6MWT比較訓(xùn)練前兩組6 MWT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；訓(xùn)練后研究組6 MWT明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表4。

表3 兩組訓(xùn)練前后呼吸肌生理學(xué)比較 (Pa)

@與訓(xùn)練前比較，P< 0.05；#與對照組訓(xùn)練后比較，P< 0.05

表4 兩組訓(xùn)練前后6 MWT比較(m)

@與訓(xùn)練前比較，P< 0.05；#與對照組訓(xùn)練后比較，P< 0.05

2.5兩組訓(xùn)練前后SF-36評分比較訓(xùn)練前兩組SF-36量表各項(xiàng)內(nèi)容評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；訓(xùn)練后研究組生理職能、生理功能、精神健康、感情職能、軀體疼痛、社會功能、活力以及總體健康評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組訓(xùn)練前后SF-36評分比較 (分)

@與訓(xùn)練前比較，P< 0.05；#與對照組訓(xùn)練后比較，P< 0.05

3 討論

COPD患者呼吸主要進(jìn)行胸廓活動，實(shí)際運(yùn)動幅度小，且胸廓一般處于吸氣狀態(tài)，該類表淺呼吸不僅無法保證肺脹所需通氣量，同時(shí)易導(dǎo)致呼吸肌緊張，提高耗氧量，引起呼吸肌疲勞。相關(guān)文獻(xiàn)指出，早-中期COPD患者具有進(jìn)行性加重超微結(jié)構(gòu)與相關(guān)組織學(xué)損傷，其中肌小節(jié)超微結(jié)構(gòu)受到損傷以及膠原異常沉積均為膈肌肌力損傷或者肌纖維萎縮主要原因[6～8]。故早期評估并且鍛煉呼吸肌對患者預(yù)后非常重要。

縮唇呼吸訓(xùn)練可以減小呼氣流速，提高呼吸氣道里面的壓力，防止外周小氣道過早產(chǎn)生塌陷與閉合問題，益于肺泡里面氣體盡可能的排出，從而增加肺及胸廓所具順應(yīng)性，提高吸氣肌肌力，減小肺通氣阻力，促進(jìn)肺通氣。人體膈肌在肺通氣過程中發(fā)揮著重要作用，對于COPD患者而言，其胸廓活動度較正常明顯減弱，呼吸幅度變小，只能通過增加膈肌活動度方式進(jìn)行代償，因而易引起膈肌疲勞[9～11]。采取腹式呼吸方式可以鍛煉膈肌，提高膈肌上下活動幅度，減小呼吸阻力，提高潮氣量與肺通氣量，降低功能殘氣量，以此提高肺通氣功能，減少呼吸功耗，避免呼吸衰竭。三球呼吸訓(xùn)練器安設(shè)了吸氣流量裝置，存在兩個能夠改變進(jìn)出孔徑相應(yīng)單元，通過氣體流速測量開展呼、吸氣訓(xùn)練[12]。按照球體位置可掌握患者呼吸氣具體容積，利用吸入氣體、收縮肋間外肌以及膈肌方式，增加胸廓前后徑值與上下徑值，有效擴(kuò)大胸廓，通過緩慢呼吸鍛煉呼吸肌肉組織，促進(jìn)肺容積的早日恢復(fù)。患者進(jìn)行縮唇腹式呼吸時(shí)采用呼吸訓(xùn)練器，可將呼吸指標(biāo)水平直接測量出來，以便護(hù)理人員了解患者呼吸訓(xùn)練實(shí)際進(jìn)度?？s唇腹式呼吸聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器存在的優(yōu)勢主要為：①老年COPD患者本身年齡較大，一般難以完全掌握呼吸訓(xùn)練各項(xiàng)要領(lǐng)，使用呼吸訓(xùn)練器可以協(xié)助其獨(dú)自開展恢復(fù)訓(xùn)練；②針對呼吸訓(xùn)練器制定訓(xùn)練目標(biāo)，要求患者吸氣訓(xùn)練達(dá)到容量目標(biāo)，從而提高訓(xùn)練有效性；③使用簡便，特別是老年患者比較容易接受；④COPD患者能夠直接觀察吸、呼氣量提升所引起的變化，樹立康復(fù)信心。

COPD患者氣道阻塞(主要表現(xiàn)包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、FEV1%pred 降低)和其呼吸肌功能異常具有密切聯(lián)系(主要表現(xiàn)為MIP、MEP減小)[13，14]。MIP與MEP屬于呼吸肌功能評估主要指標(biāo)，具有可信度高特點(diǎn)。臨床上通過測定老年COPD患者M(jìn)IP、MEP，可以預(yù)測其呼吸肌功能，尤其是吸氣肌功能狀態(tài)，對于評估老年COPD患者預(yù)后情況、病情進(jìn)展及肺活動能力具有重要價(jià)值?？s唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器，可集中患者注意力，利用反復(fù)訓(xùn)練方式促使其形成自然呼吸良好習(xí)慣。此外，還能補(bǔ)充減小呼吸肌收縮頻率所需氧及能量，有效減小呼吸頻率，增加吸氣、呼氣持續(xù)時(shí)間，促進(jìn)氧氣的吸入與二氧化碳?xì)怏w的排出，提高氣體交換功能。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過呼吸訓(xùn)練，研究組FEV1、FVC、FEV1/FVC及FEV1%pred顯著高于對照組，與萬耘等[15]研究結(jié)論一致。說明縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器，可有效提高老年COPD患者肺功能。結(jié)果還顯示，研究組血PaCO2明顯低于對照組，且血PaO2明顯高于對照組，提示對老年COPD患者予以縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器康復(fù)方案，能改善其血?dú)夥治?，促進(jìn)氣體交換功能的恢復(fù)。研究組MEP、MIP、6 MWT顯著大于對照組，提示采取縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器方式進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，能有效提高老年COPD患者呼吸肌功能以及運(yùn)動耐力。此外，研究組F-36量表之中各項(xiàng)內(nèi)容評分均顯著高于對照組，提示縮唇腹式呼吸聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器可明顯提高老年COPD患者生活質(zhì)量，改善其預(yù)后。

綜上所述，指導(dǎo)老年COPD患者在縮唇腹式呼吸過程中使用聯(lián)合阻力呼吸訓(xùn)練器，可有效提高其氣體交換功能、肺功能、呼吸肌功能及運(yùn)動耐力，改善日常生活質(zhì)量，值得推廣。

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