陳 績，江 偉，韓玉建，趙 兵(.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院脊柱外科，四川 宜賓 644000；.四川省綿陽市中心醫(yī)院脊柱外科，四川 綿陽 6000)

脊髓型頸椎病(CSM)系骨科常見病，中老年多見，約占全部頸椎病的13%[1]。多節(jié)段CSM指影像學(xué)上存在多個連續(xù)或非連續(xù)節(jié)段頸椎椎體骨質(zhì)增生、骨贅形成或椎間盤突出、韌帶肥厚等病理改變表現(xiàn)的CSM類型[2]。目前對CSM患者的治療多圍繞減壓展開，旨在解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建椎間高度，恢復(fù)正常頸椎曲度，獲得滿足生理需求的椎管容積及形態(tài)，但對不同術(shù)式治療效果及術(shù)式的選擇尚存在爭議。經(jīng)后路椎板開門椎管擴大成形術(shù)是頸椎生理前凸保持較好的老年CSM患者常用治療手段，可擴大椎管矢狀徑，改善椎管狹窄，實現(xiàn)脊髓后方壓迫直接減壓，術(shù)后患者脊髓存在一定程度的位移，可間接解除脊髓前方的壓迫，有助于改善脊髓微循環(huán)及神經(jīng)功能恢復(fù)，但后路手術(shù)使軸性疼痛、神經(jīng)根麻痹發(fā)生的風(fēng)險增加[3]。而頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)不僅可解除脊髓神經(jīng)壓迫，同時可恢復(fù)病變頸椎節(jié)段高度及患者頸椎生理曲度，維持頸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4]。本文探討頸前路椎間盤切除融合術(shù)在多節(jié)段CSM患者中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2017年1月我院收治的80例多節(jié)段CSM患者。納入標準：符合CSM診斷標準，且存在≥3個節(jié)段受累；影像學(xué)證實椎間盤退變突出，頸椎生理弧度縮小，伴畸形；保守治療無效；有明確手術(shù)指征；知情同意，已簽署研究同意書。排除標準：合并嚴重心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；合并惡性腫瘤者；合并明顯骨質(zhì)疏松癥者；合并腦血管疾病者；合并自身免疫性功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并凝血功能障礙者；全身狀況差無法耐受手術(shù)者；合并頸椎后凸畸形者；合并頸椎外傷性骨折者；脊柱先天畸形者；合并代謝性骨病者；既往有頸部手術(shù)史者；合并嚴重內(nèi)科疾病者。按隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組男23例，女17例；年齡43～76歲[(59.6±5.7)歲]；病變節(jié)段數(shù)目：3節(jié)段者28例，4節(jié)段12例；病程2～11年[(4.7±1.3)年]；影像學(xué)：頸椎生理弧度消失、椎后緣骨質(zhì)增生31例，椎管狹窄27例，受累節(jié)段椎間隙高度降低30例。觀察組男22例，女18例；年齡44～78歲[(58.7±6.3)歲]；病變節(jié)段數(shù)目：3節(jié)段者26例，4節(jié)段11例；病程2～12年[(4.9±1.5)年]；影像學(xué)：頸椎生理弧度消失、椎后緣骨質(zhì)增生32例，椎管狹窄28例，受累節(jié)段椎間隙高度降低29例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2方法所有患者術(shù)前均接受頸椎影像學(xué)檢查明確病變節(jié)段。觀察組采用頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)，常規(guī)氣管插管全麻，取頸前入路，橫切口，長8 cm，充分暴露至椎間，X射線透視指導(dǎo)下，切除病變節(jié)段椎間盤組織，切髂骨，根據(jù)患者椎間盤情況修整髂骨并植入椎間盤間隙，自鎖接骨板固定，影像學(xué)檢查復(fù)位滿意后，置入負壓引流管，逐層關(guān)閉切口。對照組采用頸后路單開門椎板成形術(shù)，氣管插管全麻，頸后入路，正中切口，長約12 cm，暴露椎板及側(cè)塊，咬除部分棘突，對應(yīng)節(jié)段椎弓根打入側(cè)塊螺釘，連接棒固定，實施單開門減壓，松解粘連，并行小關(guān)節(jié)間植骨，置管引流，關(guān)閉切口。術(shù)畢兩組均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，配合甘露醇脫水處理，予頸托保護頸椎。

1.3觀察指標①圍術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。②療效觀察：術(shù)前、術(shù)后6個月參照日本矯形外科學(xué)會(JOA)17分法[5]評定患者脊髓神經(jīng)功能改善情況，通過術(shù)前、術(shù)后評分差計算患者脊髓神經(jīng)功能改善率，改善率=(術(shù)后JOA-術(shù)前JOA)/(17-術(shù)前JOA)。優(yōu)：改善率>75%；良：改善率為50%～74%；可：改善率為25%～49%；差：改善率<25%。③頸肩疼痛改善情況：術(shù)前、術(shù)后1天、1周、3個月、6個月采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)[6]評定患者頸肩部疼痛改善情況，內(nèi)容包括疼痛強度、自立、閱讀、自我照顧、注意力、工作、睡眠、娛樂等方面，總分0～50分，評分越高，表示頸肩部疼痛程度越高。④頸椎活動度：術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月均進行影像學(xué)復(fù)查，拍攝過伸過屈位、側(cè)位、正位頸椎X射線平片，測定Cobb角、頸椎曲度(C2～C7)、頸椎總活動度(ROM，C2～C7)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標比較觀察組手術(shù)時間、住院時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標比較

*與對照組比較，P< 0.05

2.2兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組軸性疼痛發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

*與對照組比較，P< 0.05

2.3兩組手術(shù)前后頸肩疼痛改善情況比較兩組術(shù)前NDI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后1天、1周、3個月、6個月NDI評分均降低，觀察組術(shù)后不同時間NDI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后頸肩疼痛改善情況比較 (分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.4兩組手術(shù)前后頸椎活動度比較術(shù)前兩組Cobb角、頸椎曲度、ROM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后3、6個月，兩組Cobb角、頸椎曲度上升，且觀察組高于對照組(P< 0.05)，術(shù)后3個月，兩組ROM降低，術(shù)后6個月上升，觀察組均高于對照組(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組手術(shù)前后頸椎活動度比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

3 討論

多節(jié)段CSM為退行性頸椎病最為常見的嚴重類型，患者脊髓受壓明顯，脊髓神經(jīng)功能受損[7]。目前尚未完全明確CSM的發(fā)病機制，多認為病理改變來源于椎管前方變性突出椎間盤及椎體骨贅致脊髓受壓[8]。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸椎間關(guān)節(jié)退變所引起的椎間盤突出、椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)、周圍骨質(zhì)增生等均可壓迫脊髓，引起神經(jīng)及血管受壓，導(dǎo)致頸椎病發(fā)生[9]。當前對CSM患者的治療多圍繞解除脊髓壓迫、改善脊髓血供展開，對保守治療無效的患者主張外科手術(shù)干預(yù)，早期以后路手術(shù)為主，包括椎板切除減壓、后路單開門、雙開門術(shù)式，可擴大椎管，間接減壓，但術(shù)中脊髓膨脹、后移可能引起神經(jīng)根損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后脊髓功能恢復(fù)[10，11]。相對而言，前路術(shù)式可切除突出椎間盤、增生椎體骨贅、增厚硬化韌帶及粘連，直接解除來自脊髓前方的壓迫，實現(xiàn)充分減壓，配合前路植骨融合有助于恢復(fù)頸椎穩(wěn)定性，改善松弛黃韌帶褶皺，解除脊髓后方壓迫，糾正頸椎后凸畸形，避免后路術(shù)后神經(jīng)根損傷。常用前路術(shù)式包括前路椎間盤切除植骨融合術(shù)與椎體次全切植骨融合術(shù)[12]，侯樹兵等[13]研究發(fā)現(xiàn)在多節(jié)段CSM患者中前者術(shù)式較后者融合率高，取骨區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率更低，住院時間更短，且可維持頸椎生理曲度。

本研究中，對照組采用常規(guī)后路單開門椎板成形術(shù)，其在老年CSM患者中常用，可擴大椎管矢狀徑，改善椎管狹窄，通過利用脊椎生理前凸特點使脊髓后移，間接解除脊髓前方壓迫，降低軸向張力，但易引起軸性疼痛及C5神經(jīng)根麻痹[14]。觀察組采用前路椎間盤切除植骨融合術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組圍術(shù)期指標相近，手術(shù)時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與李會明等[15]研究結(jié)果相近，但對照組術(shù)中出血量高于觀察組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高于觀察組，尤其以軸性疼痛及神經(jīng)根麻痹發(fā)生率較高，其中軸性疼痛分布范圍較廣，自頭頂達頸后雙側(cè)、肩胛區(qū)、耳后、枕下等區(qū)，分布于C2～C3、C6～C7節(jié)段，主要與后路減壓手術(shù)顯露時肌肉剝離廣泛，患者頸后肌肉韌帶復(fù)合體破壞嚴重，術(shù)后頸椎活動度降低，頸椎軟組織受刺激增加有關(guān)。神經(jīng)根麻痹則表現(xiàn)為感覺功能減退、三角肌癱瘓，對患者上肢功能恢復(fù)產(chǎn)生一定的負面影響?？紤]到后路單開門椎管擴大成形術(shù)減壓采用弓弦原理，而C5神經(jīng)根位于定點，減壓術(shù)后可能向后方位移，相鄰關(guān)節(jié)邊緣或關(guān)節(jié)面出現(xiàn)栓系，造成神經(jīng)根麻痹[16]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后不同時間頸肩部功能障礙指數(shù)較對照組低，同時術(shù)后患者頸椎活動度較對照組改善明顯，主要與頸前路椎間盤切除融合，可維持頸椎曲度及穩(wěn)定性，保持后方肌肉韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，無明顯頸后肌肉僵硬有關(guān)。

綜上所述，頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)治療多節(jié)段CSM療效肯定，對患者脊髓神經(jīng)功能改善顯著，術(shù)中出血較少，手術(shù)并發(fā)癥較少，患者頸肩疼痛程度低，術(shù)后頸椎曲度及穩(wěn)定性更好。

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