方 鋒(河南省信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 信陽 464000)

缺血性腦卒中主要是由于腦血栓、腦栓塞及腔隙性腦梗死等因素引起腦組織局部區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致患者相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的一類腦血管疾病[1]。隨著人們年齡的增長和生活方式的改變，缺血性腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，根據(jù)2016年腦卒中流行病學(xué)報(bào)告，我國腦卒中人數(shù)超過7000萬人，且每年新發(fā)病例人數(shù)超過200萬，其中缺血性腦卒中所占比例超過70%，每年因腦卒中死亡人數(shù)高達(dá)165萬[2]。因此，積極并有效防治腦血管疾病成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。研究顯示，當(dāng)腦供血?jiǎng)用}出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流形成側(cè)支循環(huán)使缺血組織獲得不同程度灌注，增加缺血性腦卒中后缺血半暗帶血供，減少腦梗死的發(fā)生保護(hù)腦組織，從而改善預(yù)后[3]。而目前關(guān)于腦動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞的缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)建立及其對預(yù)后的影響研究報(bào)道較少，且對腦血管側(cè)支循環(huán)對臨床作用的認(rèn)識存在一定爭議[4]。數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是評估腦內(nèi)外動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠測定血管狹窄程度和范圍，清楚顯示側(cè)支循環(huán)結(jié)構(gòu)及其代償供血區(qū)域[5]。本研究通過DSA檢查腦動(dòng)脈硬化狹窄患者的側(cè)支循環(huán)循環(huán)建立情況，觀察行介入治療患者腦血管側(cè)支循環(huán)建立程度與臨床預(yù)后的關(guān)系，為腦動(dòng)脈硬化狹窄患者預(yù)后判斷及有效預(yù)防缺血性腦卒中提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年4月至2016年3月我院腦血管科收治的80例缺血性腦卒中患者，所有患者入院后行血常規(guī)、凝血功能等檢查，并經(jīng)CT或MRI檢查顯示至少有1支及以上腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞，患者均符合2014年《中國急性缺血性腦卒中診斷指南》[6]，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～80歲，患者出現(xiàn)突發(fā)性眩暈、黑蒙、輕癱、意識障礙等癥狀，且無法自行緩解；經(jīng)CT或MRI檢查顯示至少有1支及以上腦動(dòng)脈重度狹窄或閉塞。排除標(biāo)準(zhǔn)：對造影劑過敏者；哺乳期或妊娠期婦女；合并嚴(yán)重肝腎功能不全或惡性中腫瘤患者；介入手術(shù)禁忌證患者；合并動(dòng)脈瘤或頸動(dòng)脈夾層者。根據(jù)患者側(cè)支循環(huán)代償開放情況分為側(cè)支代償開放組(n=48)和側(cè)支代償未開放組(n=32)，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。根據(jù)側(cè)支代償程度分為初級代償亞組(n=21)，次級代償亞組(n=17)和三級代償亞組(n=10)，見表1。

1.2檢查方法

1.2.1影像學(xué)檢查 所有患者入院24 h內(nèi)行頭顱CT檢查，在排除出血性腦血管疾病后，再行顱腦MRI檢查，常規(guī)掃描序列：平掃T1WI、T2WI、Flar象及DWI象，當(dāng)DWI呈現(xiàn)一側(cè)額葉或顳葉信號增高時(shí)，則診斷為新發(fā)急性腦梗死，同時(shí)對患者進(jìn)行顱多普勒對側(cè)支動(dòng)脈代償開放情況進(jìn)行了解和分析。

1.2.2輔助檢查 入院后進(jìn)行血壓、心率、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、空腹血糖、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。

1.2.3DSA檢查 術(shù)前常規(guī)給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等抗血小板藥物治療，降低血管進(jìn)一步狹窄、閉塞風(fēng)險(xiǎn)，并用4%肝素對手術(shù)器械進(jìn)行沖洗，常規(guī)消毒鋪巾后，取仰臥位，固定上肢，雙腿展開，連接心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)前30 min給予1%利多卡因局部麻醉，采用seldinger改良法進(jìn)行動(dòng)脈穿刺，沿導(dǎo)絲置入5F動(dòng)脈鞘，隨后給予全身肝素化，開始劑量為0.5 mg/kg，1 h給0.3 mg/kg，第2 h后給予0.15 mg/(kg·h)，然后給予碘海醇作為造影劑30～120 ml，以5 F動(dòng)脈鞘直徑作為參考計(jì)算動(dòng)脈狹窄程度，分別采集雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。雙側(cè)椎動(dòng)脈正、側(cè)位圖像，觀察主動(dòng)脈弓上各個(gè)血管的開口有無狹窄。造影結(jié)束后中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘，穿刺部位局部壓迫止血15 min后壓迫止血，確認(rèn)無出血后加壓包扎，壓迫穿刺點(diǎn)6 h，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24 h，術(shù)后進(jìn)行預(yù)防感染治療。

1.3治療方法采用Solitaire支架取栓，通過導(dǎo)絲導(dǎo)引將微導(dǎo)管引導(dǎo)至血栓末端處，撤除微導(dǎo)絲后將支架經(jīng)微導(dǎo)管置入并覆蓋血栓后，充分?jǐn)U張支架并與血栓鉚合后，將支架、微導(dǎo)管撤入引導(dǎo)管后回撤。或者采用Solitaire支架到達(dá)血栓末端后，在DSA引導(dǎo)下沿動(dòng)脈走行方向利用導(dǎo)絲機(jī)械切割作用將血栓搗碎，然后經(jīng)微導(dǎo)管推注尿激酶，復(fù)查造影顯示大部分溶通后，撤除導(dǎo)引導(dǎo)管。若再通血管仍具有明顯殘余狹窄或動(dòng)脈粥樣硬化，可置入球囊擴(kuò)張支架或進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形術(shù)。

1.4評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)[7]，狹窄率=[(1-(最狹窄動(dòng)脈管直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈管直徑)]×100%，0～29%表示輕度狹窄；30%～69%表示中度狹窄；70%～99%表示中度狹窄；100%表示血管閉塞。采用美國國立卒中量表(NIHSS)[8]對患者進(jìn)行評分，總分34分，其中0～1分表示正常，2～4分表示輕度神經(jīng)功能障礙，5～15分表示中度神經(jīng)功能障礙，16～20分表示中重度神經(jīng)功能障礙，NIHSS評分>20分表示重度神經(jīng)功能障礙。應(yīng)用改良Rankin量表(mRS)[9]等級評分評價(jià)患者術(shù)后獨(dú)立生活能力，分為7個(gè)等級，0 分代表無癥狀，分?jǐn)?shù)越高，患者的預(yù)后越差，6分代表死亡。評價(jià)預(yù)后時(shí)，評分≤ 2分為轉(zhuǎn)歸良好。觀察不同分級側(cè)支循環(huán)開放程度患者術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月和1年NIHSS評分及術(shù)后1個(gè)月和1年mRS評分，并記錄不同分級側(cè)支循環(huán)開放程度患者臨床事件發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用單因素方差分析或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1各組患者臨床資料比較各組性別、年齡、BMI指數(shù)、冠心病、糖尿病、吸煙史、血常規(guī)、責(zé)任血管區(qū)病灶數(shù)量、病灶部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，各組高血壓、高血脂、飲酒史及高同型半胱氨酸血癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

2.2各組動(dòng)脈狹窄程度比較代償未開放組和初級代償組主要以中度動(dòng)脈狹窄為主，次級代償組主要以重度動(dòng)脈狹窄為主，而三級代償組主要以動(dòng)脈閉塞為主，不同側(cè)支循環(huán)代償程度的動(dòng)脈狹窄程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 各組動(dòng)脈狹窄程度比較[n(%)]

2.3各組術(shù)后NIHSS評分比較術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月和12個(gè)月，側(cè)支代償開放各亞組患者NIHSS評分顯著低于側(cè)支代償未開放組(P< 0.05)。次級代償組術(shù)后NIHSS評分顯著低于初級代償組和三級代償組，初級代償組和三級代償組在術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表3。

表3 各組NIHSS評分比較 (分)

*與術(shù)前比較，P< 0.05；a與代償未開放組比較，P< 0.05；b與初級代償組比較，P< 0.05；c與次級代償組比較，P< 0.05

2.4各組mRS評分比較術(shù)后1個(gè)月和12個(gè)月，側(cè)支代償開放各亞組患者mRS評分顯著低于側(cè)支代償未開放組(P< 0.05)。次級代償組術(shù)后mRS評分顯著低于初級代償組和三級代償組，三級代償組術(shù)后mRS評分顯著低于初級代償組(P< 0.05)。見表4。

表4 各組mRS評分比較 (分)

a與代償未開放組比較，P< 0.05；b與初級代償組比較，P< 0.05；c與次級代償組比較，P< 0.05

2.5各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況各組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表5。

表5 各組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況 [n(%)]

3 討論

引起腦動(dòng)脈硬化狹窄的因素有很多，尚志紅等[10]報(bào)道，患者年齡、冠心病、糖尿病、高血脂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、吸煙及飲酒史等因素均為腦血管狹窄的危險(xiǎn)性因素，但未發(fā)現(xiàn)上述危險(xiǎn)因素與側(cè)支循環(huán)分級和開放程度呈現(xiàn)明顯相關(guān)性。本研究通過對60例腦梗死患者臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，各組患者除在高血壓、高血脂、飲酒史及高同型半胱氨酸血癥方面外，不同側(cè)支循環(huán)開放程度患者在其他臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)論一致[11]。

腦動(dòng)脈狹窄后側(cè)支循環(huán)建立能夠代償腦組織供血不足，其代償程度與血管閉塞性病變患者是否發(fā)生腦卒中、卒中部位損傷程度及溶栓治療等密切相關(guān)[12]。側(cè)支循環(huán)建立能夠延長缺血性腦卒中后缺血半暗帶腦細(xì)胞存活時(shí)間，使溶栓治療時(shí)間延長，改善缺血性腦卒中患者預(yù)后[13]。譚群等[14]研究報(bào)道顯示，側(cè)支循環(huán)能夠部分代償腦組織供血不足，挽救缺血半暗帶而延長溶栓時(shí)間窗，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，對腦組織具有保護(hù)作用。側(cè)支循環(huán)根據(jù)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)分為三級：初級側(cè)支循環(huán)，即Willis動(dòng)脈環(huán)，主要是由前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈組成，是正常生理情況下的側(cè)支血流通路，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)迅速開放使缺血區(qū)域得到血流灌注，具有維持時(shí)間長，穩(wěn)定好等特點(diǎn)。次級側(cè)支循環(huán)，即眼動(dòng)脈和軟腦膜側(cè)支，僅在病理或醫(yī)源性腦動(dòng)脈閉塞時(shí)出現(xiàn)，多在初級側(cè)支循環(huán)不能滿足代償時(shí)開放。三級側(cè)支循環(huán)，即新生血管，當(dāng)機(jī)體初級、次級側(cè)支循環(huán)均不能滿足代償血流時(shí)，機(jī)體才會建立三級側(cè)支循環(huán)[15，16]。本研究結(jié)果顯示，初級代償組主要以中度動(dòng)脈狹窄為主，而次級代償組主要以重度動(dòng)脈狹窄為主，而三級代償組主要以動(dòng)脈閉塞為主，各側(cè)支循環(huán)類型在動(dòng)脈狹窄程度上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與劉欣等[17]研究報(bào)道相一致。

隨著科技不斷發(fā)展和醫(yī)療設(shè)備的完善，DSA技術(shù)能夠清楚顯示腦卒中患者血管病變程度及側(cè)支循環(huán)的建立情況，通過利用PWI半定量方法得到數(shù)據(jù)和圖像，對患者側(cè)支循環(huán)進(jìn)行全面評估有助于改善患者預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)分層，同時(shí)能夠?qū)颊呒毙云谌芩ㄖ委熖峁┲笇?dǎo)[18]。介入治療作為缺血性腦卒中治療重要手段，被廣泛應(yīng)用于腦卒中患者的臨床治療[19]。本研究主要通過比較不同腦血管側(cè)支循環(huán)開放程度對行介入治療患者術(shù)后NIHSS評分和mRS評分的影響，以評價(jià)對患者近期預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，側(cè)支代償開放組和側(cè)支代償未開放組均在治療后患者神經(jīng)功能NIHSS評分較術(shù)前明顯降低，而在兩組在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及1年均表現(xiàn)出明顯差異，且側(cè)支代償開放組預(yù)后顯著優(yōu)于側(cè)支代償未開放組，而將側(cè)支代償開放程度分為初級、次級和三級代償三個(gè)亞組，結(jié)果顯示，次級代償組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分和mRS評分顯著低于初級代償組，提示側(cè)支循環(huán)代償程度越高，側(cè)支循環(huán)血流越豐富，患者NIHSS評分和mRS評分越低，介入治療效果越高，而三級代償組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分和mRS評分低于初級代償組，但高于次級代償組，這可能與三級側(cè)支循環(huán)代償新生血管生成時(shí)間有關(guān)，患者血管狹窄程度越重，會影響局部腦缺血區(qū)血流灌注，而新生血管建立需要一定時(shí)間，若腦梗死患者發(fā)病迅速，新生血管往往來不及建立，會對患者神經(jīng)功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，因此對于缺血嚴(yán)重患者，有效的側(cè)支循環(huán)建立能夠明顯改善患者預(yù)后。同時(shí)本研究對術(shù)后患者臨床不良事件發(fā)生情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組臨床事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本數(shù)量較少有關(guān)，暫未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此，對于不同側(cè)支循環(huán)開放程度患者對術(shù)后臨床不良事件的影響還需要進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，腦血管側(cè)支循環(huán)建立能夠減少介入治療腦動(dòng)脈硬化狹窄患者臨床癥狀，患者預(yù)后良好，且患者臨床癥狀與側(cè)支循環(huán)建立類型、數(shù)量及完善程度密切相關(guān)，并對患者介入治療及療效判斷具有重要指導(dǎo)意義。

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