葛 攀，王志剛，趙德官，楊 燕(成都雙楠醫(yī)院放射影像科，四川 成都 610041)

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)屬于肝臟惡性腫瘤，原發(fā)性肝癌在我國(guó)較為常見，常起源于肝細(xì)胞，由于早期臨床表現(xiàn)不明顯，發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，臨床病死率較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。加強(qiáng)對(duì)早期HCC的診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶并進(jìn)行針對(duì)性治療是降低肝癌患者死亡率的關(guān)鍵。本研究探討肝臟動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和肝臟MRI對(duì)早期肝癌的診斷效果，以期對(duì)HCC的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1～10月我院收治的90例肝臟病變患者，經(jīng)B超檢查均存在病變；無肝臟腫瘤史；其他重要器官無嚴(yán)重疾病。男32例，女58例，年齡30～70歲[(51.5±3.7)歲]。

1.2方法所有患者均進(jìn)行肝臟三期增強(qiáng)CT和肝臟MRI檢查，檢查完畢后隨訪病理檢查結(jié)果。肝臟增強(qiáng)CT檢查方法：掃描前30 min給予患者500 ml清水口服，使用16排螺旋CT(GE公司)對(duì)患者進(jìn)行肝臟平掃及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)為：300 mAa，120 kV，5 mm層厚[1]。進(jìn)行增強(qiáng)掃描時(shí)使用高壓注射器向患者體內(nèi)注射碘佛醇50 ml，注射速率2.5～3.5 ml/s。肝臟MRI檢查方法：使用1.5 T超導(dǎo)核磁共振成像系統(tǒng)(GE公司)對(duì)患者進(jìn)行檢查，采用半傅立葉快速自旋回波掃描方式，依次進(jìn)行T1WI、T2WI及DWI序列掃描，軸位、矢狀位、冠狀位等多平面成像，掃描范圍從膈頂至患者右腎下部，隨后進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查，造影劑選用釓噴酸葡胺10 ml，注射速率2.5 ml/s。

1.3觀察指標(biāo)檢查結(jié)束后對(duì)比兩種檢查方式的影像學(xué)表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)兩種檢查方法的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，以病理檢查結(jié)果作為對(duì)比的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1肝臟增強(qiáng)CT掃描和MRI檢查表現(xiàn)本組63例病灶直徑≥3 cm，27例病灶直徑<3 cm。

2.1.1肝臟增強(qiáng)CT掃描表現(xiàn) 病灶直徑≥3 cm的病例中，56例動(dòng)脈期出現(xiàn)明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，且明顯高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)，7例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化。病灶直徑<3 cm的病例中，呈輕度強(qiáng)化20例，7例無明顯強(qiáng)化。門靜脈期直徑≥3 cm的病灶強(qiáng)化程度均不同程度下降，與正常肝實(shí)質(zhì)密度差異減小，47例呈稍高密度，16例與周圍正常肝實(shí)質(zhì)密度接近；直徑<3 cm的病灶中，僅2例呈中度強(qiáng)化，其余大部分病灶呈輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化，與周圍肝實(shí)質(zhì)無明顯密度差異或仍呈稍低密度。延遲期直徑≥3 cm的病灶強(qiáng)化均不同程度下降，表現(xiàn)為低密度或略低密度，大部分病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)密度差異進(jìn)一步加大，而直徑<3 cm的病灶中，僅2例病灶與周圍肝實(shí)質(zhì)存在密度差異，18例與周圍肝實(shí)質(zhì)無明顯密度差異，7例仍無明顯強(qiáng)化。

2.1.2肝臟MRI檢查表現(xiàn) 病灶直徑≥3 cm的病例中，平掃信號(hào)表現(xiàn)較為復(fù)雜，T1WI為低及稍低信號(hào)或與部分稍高信號(hào)混雜(含脂肪成份或出血)，T2WI顯示為略高及高信號(hào)或不均勻混雜信號(hào)。病灶直徑<3 cm的病例中，T1WI為等信號(hào)或稍低信號(hào)，T2WI均呈稍高信號(hào)，T2/T1信號(hào)均較均勻。MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描后，動(dòng)脈期所有患者病灶均呈現(xiàn)為高信號(hào)，且明顯高于周圍正常肝實(shí)質(zhì)；門靜脈期65例病灶強(qiáng)化程度不同程度減低，呈現(xiàn)低或稍低信號(hào)，25例患者呈現(xiàn)等信號(hào)；延遲期10例患者病灶呈現(xiàn)等信號(hào)，其余皆強(qiáng)化程度進(jìn)一步減低，對(duì)比周圍肝實(shí)質(zhì)為低信號(hào)或稍低信號(hào)，并且直徑<3 cm的病灶MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)比直徑≥3 cm的病灶更為顯著，3 cm以上的病灶由于壞死、脂肪變、透明細(xì)胞變性等影響，其強(qiáng)化后的表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣。

2.2檢查結(jié)果經(jīng)病理檢查證實(shí)，90例患者中檢出HCC陽性64例，陰性26例，陽性率為71.1%。經(jīng)肝臟增強(qiáng)CT檢查，擬診陽性70例，陰性20例，其中真陽性54例，假陽性16例，真陰性10例，假陰性10例。肝臟MRI檢查中，陽性68例，陰性22例，其中真陽性61例，假陽性7例，真陰性19例，假陰性3例。肝臟增強(qiáng)CT檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均低于MRI檢查(P< 0.05)。見表1。

表1 兩種檢測(cè)方法檢測(cè)結(jié)果綜合比較 [n(%)]

3 討論

肝癌患者臨床病癥較為嚴(yán)重，患者不僅會(huì)出現(xiàn)肝功能異常，也易引起全身臟器出現(xiàn)中毒癥狀，導(dǎo)致人體多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命健康。肝癌患者早期無特異性癥狀，對(duì)肝癌的臨床診斷增加了阻礙。病理檢查是檢測(cè)肝癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但進(jìn)行病理檢查時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行穿刺，具有創(chuàng)傷性，且進(jìn)行穿刺時(shí)易引起患者感染、出血，甚至引起癌灶轉(zhuǎn)移擴(kuò)散可能，因此肝癌患者需尋求更加安全的診斷方式。

在項(xiàng)昆等[2]研究中，肝臟增強(qiáng)CT的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值與肝臟MRI相比均明顯較低，此次研究結(jié)果與之相似，進(jìn)一步肯定了肝臟MRI檢查的效果。肝臟增強(qiáng)CT和肝臟MRI均為影像學(xué)檢查肝癌的重要方法，兩種檢查方法均是對(duì)肝臟大小、形態(tài)圖像及正常組織與病變組織之間的信號(hào)差、密度差進(jìn)行判斷，顯示肝臟形態(tài)學(xué)特征。隨著當(dāng)前螺旋CT的發(fā)現(xiàn)，其掃描時(shí)間明顯縮短，層厚明顯變薄，大大減少了速度對(duì)掃描結(jié)果的影響。但采用增強(qiáng)CT檢查時(shí)，動(dòng)脈期掃描時(shí)，由于富血供肝癌病灶多通過肝動(dòng)脈供血，當(dāng)門靜脈血未到達(dá)時(shí)就明顯強(qiáng)化，表現(xiàn)為“快進(jìn)”，而門靜脈期時(shí)由于癌灶特殊的血供特點(diǎn)、動(dòng)靜脈瘺等原因，造影劑快速流出從而導(dǎo)致病灶密度降低，表現(xiàn)為“快出”，成為增強(qiáng)CT對(duì)肝癌診斷的典型表現(xiàn)[3]。但是對(duì)于缺乏血供的病灶，就不會(huì)出現(xiàn)“快進(jìn)快出”的典型表現(xiàn)，所表現(xiàn)出的強(qiáng)化特點(diǎn)會(huì)更為復(fù)雜，甚至?xí)c其它肝臟良性病變的強(qiáng)化表現(xiàn)重疊，比如肝硬化RN、NRH及部分不典型血管瘤等，CT平掃可表現(xiàn)為等密度、稍高或稍低密度，增強(qiáng)后呈等密度或稍低密度改變，從而與乏血供癌灶及部分小肝癌鑒別診斷困難，導(dǎo)致CT增強(qiáng)掃描對(duì)于低血供病灶的檢出率及診斷準(zhǔn)確率減低[4，5]。此外，CT掃描具有輻射，易受患者呼吸因素、心功能情況、外物干擾等因素影響，造成對(duì)病變組織以及正常肝實(shí)質(zhì)成像質(zhì)量不佳，無法滿足診斷要求，易引起漏誤診，從而延誤患者的診治；CTAP和CTHA作為肝臟相關(guān)血供的介入性檢查手段，對(duì)于3 cm以下的小肝癌檢出率很高，有文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)甚至高于DSA[6]，但其作為一種有創(chuàng)傷性檢查，鑒于患者自身狀況、禁忌證及耐受力等因素影響，不能作為常規(guī)檢查手段在臨床普遍應(yīng)用。采用肝臟MRI檢查，由于其對(duì)臟器軟組織成分的差異，通過不同的MR信號(hào)反饋而通過影像的形式表現(xiàn)出來，較CT平掃及增強(qiáng)僅能通過對(duì)密度差異的分析，MRI對(duì)肝臟的檢查優(yōu)勢(shì)不言而喻，能對(duì)患者肝臟具體成像狀況進(jìn)行觀察，憑借T1WI，T2WI等多種成像序列及增強(qiáng)掃描，其不僅能提供肝臟解剖學(xué)圖像，還能有效避免脂肪肝和慢性肝病等彌漫性病變?cè)贑T圖像上對(duì)肝臟背景產(chǎn)生的影響，使得更能準(zhǔn)確有效的發(fā)現(xiàn)病灶；還能了解患者肝臟功能信息、病變組織成分等相關(guān)信息，對(duì)于<3 cm的小病灶檢出率明顯高于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT；對(duì)于直徑>3 cm的癌灶，結(jié)合MRI平掃及增強(qiáng)信號(hào)變化，能更加詳盡而準(zhǔn)確的反應(yīng)出病灶內(nèi)病變組織成分的變化，如出血、凝固壞死、液化或脂肪變等，對(duì)于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、對(duì)肝內(nèi)脈管系統(tǒng)侵犯以及癌栓的檢出效果明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT[7]，從而提高診斷效果，為臨床診治提供更多有價(jià)值的信息。采用常規(guī)對(duì)比劑行CT和MRI增強(qiáng)掃描，主要憑借對(duì)病灶血供特點(diǎn)的變化而獲得強(qiáng)化的改變，因不同癌灶在大小、生長(zhǎng)特點(diǎn)、分化程度及組織學(xué)類型等存在差異，其血供特點(diǎn)亦有明顯不同，從而造成普通增強(qiáng)掃描對(duì)肝癌檢出及診斷準(zhǔn)確率的下降[8]，運(yùn)用MRI特異性對(duì)比劑則可有效地改變這種情況，比如運(yùn)用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)可以評(píng)價(jià)肝細(xì)胞的攝取及排泄功能，對(duì)于乏血供癌灶及小肝癌，因其不含有正常肝細(xì)胞及膽管結(jié)構(gòu)，不能正常的攝取和代謝特異性對(duì)比劑，從而與周圍正常強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)形成良好的信號(hào)對(duì)比，明顯提高了對(duì)病灶的檢出和診斷準(zhǔn)確性[9，10]。此次研究中，肝臟MRI檢測(cè)的敏感性明顯較高，能有效減少漏診狀況。無輻射，隨著場(chǎng)強(qiáng)的提高，MRI成像速度也明顯提高，對(duì)于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)及診斷準(zhǔn)確率均有明顯提升，特別是小肝癌的發(fā)現(xiàn)與診斷具有較明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，臨床上采用肝臟MRI的檢查效果優(yōu)于肝臟增強(qiáng)CT，能有效提高患者診斷準(zhǔn)確率，減少漏診，且具有無創(chuàng)性，可將其作為肝細(xì)胞癌篩查的重要方法推廣運(yùn)用。

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