向生霞，周鐵成(四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610041)

我國惡性腫瘤的發(fā)病率及死亡率逐年上升，成為困擾我國居民的重大難題。惡性腫瘤的發(fā)展是一個漫長過程，在發(fā)病初期常常無明顯臨床癥狀，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)腫瘤時已到終末期[1]。惡性腹水是晚期惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一，胃癌、卵巢癌、大腸癌、肝癌、胰腺癌等多種腫瘤均易出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移并產(chǎn)生惡性腹水。惡性腹水患者平均生存期僅為3～6月，1年生存率 <10%[2]。當腫瘤患者出現(xiàn)中大量腹水時可出現(xiàn)腹脹、腹痛、氣短、呼吸困難及胃腸功能紊亂等癥狀，嚴重影響患者生存及生活質(zhì)量。目前臨床上針對惡性腹水，多采用利尿、腹腔置管引流、全身化療或局部灌注化療等手段，治療效果欠佳。有效控制腹水，減輕患者痛苦，提高生存時間，成為了臨床迫切需求。我院近年來利用腹腔循環(huán)熱灌注治療惡性腹水，取得一定的成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2016年3月收治于我院的經(jīng)細胞學或病理學確診惡性腹水患者86例，年齡32～75歲[(56.67±7.83)歲]。納入標準：①有病理學或細胞學確診的惡性腫瘤合并惡性腹水患者；②B超或 CT 診斷腹腔積液，腹腔積液量≥5 cm，腹腔內(nèi)積液未包裹者；③預計生存期在 4 周；④無嚴重心、肝、肺功能障礙者，無化療禁忌證患者；⑤Karnofsky評分≥60分；⑥年齡18～80歲；⑦簽署知情同意書。排除標準：①既往接受過腹腔循環(huán)熱灌注且效果不佳者；②存在腸梗阻、腹腔粘連、腹腔內(nèi)感染者；③合并嚴重心、肝、腎、腦血管疾病等其他嚴重疾病者；④依從性差或拒絕合作者。按照簡單隨機分為試驗組和對照組各43例。試驗組年齡32～74歲，其中胃癌15例，卵巢癌17例，大腸癌11例；對照組年齡34～75歲，其中胃癌14例，卵巢癌19例，大腸癌10例。在性別、年齡、病種分布上兩組差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法腹腔循環(huán)熱灌注試驗組(化療組)：治療前經(jīng) B 超確定腹腔出入端穿刺點，在行循環(huán)熱灌注治療前，盡可能在48 h內(nèi)排盡腹水。連接腹腔循環(huán)熱灌注機(珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司、生產(chǎn)型號 HG-2000II)，如果患者腹水量較大或比較粘稠，連通機器后可先引流腹水，輸入生理鹽水 3500 ml 同時放出 3500 ml(機器操作)，在建立有效循環(huán)后控制液體入體溫度在(43±1) ℃，同時調(diào)整流速，出體溫度保持在(41±1)℃時，通過機器循環(huán) 30～60 min后排出積液約 2000 ml，將順鉑30 mg/m2溶于40 ml 生理鹽水中由注入口灌注腹腔，同時腹腔注入利多卡因注射液 0.1 g、地塞米松注射液 10 mg，患者脫機回病房，腹腔內(nèi)灌注液保留至少 4 小時(如患者有不適，可適當放水；患者無不適感覺，可保留灌注藥液至自然吸收)。囑患者變換體位，每2小時變換一次，共四次。常規(guī)靜脈補液水化利尿治療，以防止腎功能損害，同時根據(jù)患者情況，給予格拉司瓊注射液止吐治療。對照組(常規(guī)腹腔灌注化療組)：B超檢查確定腹腔穿刺點，常規(guī)腹腔穿刺技術(shù)放置引流管留置腹腔，緩慢引流腹水，盡量把腹水引流干凈后，將順鉑30 mg/m2溶于40 ml 生理鹽水，緩慢注入腹腔，囑患者每 20～30 min變換體位，藥物及劑量與腹腔循環(huán)熱灌注組相同，其他輔助治療用藥兩組無差異?；颊咄瑫r接受腹腔循環(huán)熱灌注治療或傳統(tǒng)腹腔穿刺治療，總共治療 4～6 周期，研究期間均未進行全身化療。

1.3觀察指標： ①療效判定標準：以腹水減少量為客觀療效評價目標；完全緩解(CR)：以腹水完全消失持續(xù) 4 周以上者；部分緩解(PR)：以腹水消退一半以上未完全消失，持續(xù) 4 周以上；無效(NC)：以腹水消退不到一半，或有所增長者；客觀有效率(ORR)：在基線以及隨后的每2個周期(6周)進行影像學檢查。獲得完全緩解(CR)或部分緩解(PR)的患者應在首次證實療效至少 4 周以后進行再次確認。②生活質(zhì)量評估標準：按照歐洲癌癥研究與治療協(xié)會(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORCT) QLQ-C30 生活質(zhì)量量表中文版，問卷為自我報告形式，分別于治療前及治療結(jié)束后4周填寫。EORCT QLQ-C30 量表包括5個功能緯度：軀體功能(PF)、角色功能(RF)、社會功能(SF)、情緒功能(EF)、認知功能(CF)，3 個癥狀緯度：疼痛(PA)、疲乏(FA)、惡心嘔吐(NV)、6個單項測量項目：呼吸困難(DY)、睡眠障礙(SL)、食欲減退(AP)、便秘(CO)、腹瀉(DI)、經(jīng)濟壓力(FI)以及一個整體生活質(zhì)量緯度(GHS)[3]。該量表中功能量表分數(shù)越高，表示生活質(zhì)量狀態(tài)越好；但在癥狀等單項量表中，高分則代表相應測量項目表現(xiàn)較為嚴重。該量表中各指標滿分均為100分。該量表由患者本人于規(guī)定時間在同一臨床醫(yī)師的指導下如實填寫；若患者因文化程度等原因無法自行完成量表測評，則由該醫(yī)師協(xié)助完成量表填寫。同時記錄卡氏評分(KPS)的具體數(shù)值，比較兩組患者治療前及治療結(jié)束后 4周分值，分值較治療前增加≥10 分評定為生活質(zhì)量改善，增加或降低均不超過 10 分為生活質(zhì)量穩(wěn)定，降低≤10 分為生活質(zhì)量下降。③不良反應判定標準：按照美國國立癌癥研究所關(guān)于抗腫瘤藥物毒性表現(xiàn)與分級的標準 3.0 版本進行評價。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本的雙側(cè)t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較試驗組客觀有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.361，P= 0.01)。見表1。

表1 臨床療效比較 [n(%)]

2.2兩組患者治療前后QLQ-C30中文版量表評分比較治療前及治療后試驗組和對照組QLQ-C30中文版量表各領(lǐng)域評分差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。治療后功能領(lǐng)域中軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能及總體健康狀況得分均較治療前均增加，癥狀領(lǐng)域中各癥狀的得分均下降。治療后試驗組軀體功能領(lǐng)域及總體健康狀況得分更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，而癥狀領(lǐng)域中除疲倦、惡心嘔吐、便秘外兩者無差異(P> 0.05)，其余癥狀得分均是試驗組更高(P< 0.05)，但試驗組經(jīng)濟困難狀況表現(xiàn)更加突出(P< 0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組生活質(zhì)量比較 (分)

2.3兩組患者KPS評分變化比較試驗組KPS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.715，P< 0.05)。見表3。

2.4兩組患者不良反應比較對兩組5種不良反應分別進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。且兩組不良反應多以Ⅰ～Ⅱ度為主，經(jīng)對癥治療后可恢復正常。所有患者均無出現(xiàn)胃腸穿孔、腹腔感染及腎功能損害。

表3 兩組卡氏評分變化比較 [n(%)]

表4 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

惡性腹水是惡性腫瘤晚期常見的一種并發(fā)癥，惡性腹水的出現(xiàn)往往意味著更短生存時間和更差生活質(zhì)量。目前臨床上常用的治療手段主要有限制鹽的攝入、利尿、腹腔穿刺放液注入化療藥物或中藥、腹腔靜脈分流術(shù)等治療手段，但現(xiàn)有的治療方案均不能取得令人滿意的療效，本研究運用腹腔循環(huán)熱灌注化療治療惡性腹水，取得了60.4%的近期療效，相較于傳統(tǒng)腹腔灌注化41.86%，有顯著差異，表明運用腹腔循環(huán)熱灌注均與更好的控制腹水、抗腫瘤的功效，通過查閱文獻，推測產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能有以下幾點：①對腫瘤細胞的殺傷作用：惡性腫瘤細胞與正常組織細胞對溫度的敏感性不一致，通常情況下正常細胞可以耐受的溫度效應是腫瘤細胞的2倍，在42～43 ℃熱作用下腫瘤細胞可以直接被滅活，但正常組織細胞基本不受影響[4]。②熱療與化療協(xié)同：腫瘤細胞有熱敏感性，腫瘤血管在加熱后通透性會發(fā)生改變，這種改變可以使化療藥物作用于腫瘤細胞變得更容易，對化療藥物產(chǎn)生增敏作用[5]。③調(diào)控免疫：研究發(fā)現(xiàn)，熱療可以影響 sIL-2R 和 IL-6 的分泌，控制腫瘤細胞、提高機體免疫力[6]。④機械作用：灌注液經(jīng)過腹腔循環(huán)流動，可以起到機械沖刷作用，可直接沖掉腫瘤細胞而減輕腫瘤負荷[7]。

進一步對患者生活質(zhì)量及不良反應進行分析，發(fā)現(xiàn)運用QLQ-C30及KPS評分進行比較，兩組生活質(zhì)量均與差異，試驗組取得了更優(yōu)異的生活質(zhì)量，這與腹水得到了控制，這與患者心身舒暢有著很大的關(guān)系。兩組不良反應未見明顯差異，說明帶來治療反應的主要原因是化療藥，與循環(huán)熱灌注沒有太大關(guān)系，單純的熱灌注治療并沒有明顯不良反應。但是相應的試驗組經(jīng)濟壓力也更大，在一定程度上也決定了我們臨床選擇。

本研究選擇沒有進行腫瘤選擇，而其余多數(shù)類似研究均進行單一癌種研究，結(jié)果顯示各種腫瘤均獲得了一定的有效率，未發(fā)現(xiàn)療效與癌種之間的必然聯(lián)系，不僅說明了順鉑抗腫瘤廣泛性，而且表明了循環(huán)熱灌注廣泛有效性，對于循環(huán)熱灌注在臨床上推廣使用有一定的價值。

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