何 邦，王多姿，郭富強(qiáng)，，楊 樹，劉 靜，李婭君(.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 6007)

卒中是世界上第二位常見的死亡原因和主要的致殘原因，也是目前我國居民的首位死因[1]。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中發(fā)病率為60%～80%，其發(fā)病率遠(yuǎn)大于出血性腦卒中[2]。據(jù)TOAST分型將缺血性腦卒中病因分型分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他病因型、不明原因型5種。心源性栓塞約占20%，不明原因型約占25%，在這25%的人群中有40%還是心源性栓塞型，故實際上心源性卒中約占所有卒中的30%。心源性卒中最主要的病因是心房顫動(簡稱房顫)[3]。

房顫是臨床上常見的一種心律失常，隨著患者年齡增加，其患病率也逐步上升，房顫可使腦卒中發(fā)生的危險增加4～5 倍，且伴房顫的缺血性腦卒中患者致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差，給社會、家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[4]。而高血壓也是人群中最常見的慢性病之一，二者均是腦卒中的主要危險因素[5]。國外的一些大型隊列研究證實高血壓合并房顫卒中發(fā)生率更高，預(yù)后差[6，7]，故對該類患者的管控顯得尤為重要，目前尚缺乏中國地區(qū)該類研究資料，本研究根據(jù)隨訪1年后缺血性卒中發(fā)生情況，評估房顫合并高血壓患者卒中發(fā)生的危險因素，為這類患者缺血性卒中的預(yù)防和管理提供理論依據(jù)，降低缺血性卒中發(fā)生，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)具有重要的社會意義。

1 對象與方法

1.1研究對象選擇2013年12月1日至2015年12月31日在四川省人民醫(yī)院住院及成都營門口、肖家河社區(qū)登記在冊的非瓣膜性心房顫動患者伴高血壓病的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①房顫、高血壓病診斷明確的患者，近1月血壓控制可(血壓維持在140/90 mmHg以下)；②年齡>18歲成人。排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生腦卒中(腦出血、腦梗死、TIA)或者既往有腦卒中病史、惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、凝血功能障礙患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法記錄患者一般資料：年齡、性別、血壓、心率、吸煙、嗜酒史。既往病史：冠心病、心肌梗塞、高脂血癥、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史。治療和預(yù)防措施：降壓、抗凝、抗血小板聚集、他汀類等情況。對研究對象進(jìn)行隨訪1 年，記錄患者的終點事件：缺血性卒中。根據(jù)研究對象是否發(fā)生卒中將其分為卒中組和非卒中組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，并對終點事件的危險因素應(yīng)用多因素 logistic 回歸模型進(jìn)行分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料共入選495例非瓣膜性房顫伴高血壓病患者，年齡(74±10.13)歲，男258例(52.1%)，女237例(47.9%)，體重指數(shù)(BMI)(24.54±3.71)kg/m2，血壓(135±21)/(78±14) mmHg，CHA2DS2-VASc評分(3.42±1.23)分。分組情況：卒中組45例(9.1%)，非卒中組450例(90.9%)。兩組一般資料比較，卒中組女性所占比例、糖尿病所占比例、年齡均大于非卒中組(P< 0.05)。CHA2DS2-VASc評分 ≥2的患者卒中組有45人(100%)，而非卒中組有421例(93.6%)。兩組血壓、吸煙史、房顫形式、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 非瓣膜性房顫伴高血壓患者的一般資料

2.2藥物使用情況卒中組的常用降壓藥從高到低依次為β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI/ ARB、利尿藥，非卒中組的常用降壓藥從高到低依次為：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿藥。卒中組使用他汀類藥物的患者比例低于非卒中組(P< 0.05)；卒中組使用抗血小板藥物的患者有12例(26.7%)，非卒中組中使用抗血小板藥物的房顫患者有305例(67.8%)；495例房顫伴高血壓患者中抗凝人數(shù)74例，總體抗凝治療率為14.9%，使用華法林的有59例，使用達(dá)比加群的有8例，使用利伐沙班的有7例。見表2。

表2 非瓣膜性房顫伴高血壓患者的治療情況 [n(%)]

2.3隨訪結(jié)果及危險因素分析對495例房顫患者伴高血壓患者隨訪1年后，發(fā)生缺血性卒中45例，卒中發(fā)生率9.1%。多因素Logistic回歸分析顯示，在房顫伴高血壓患者中年齡、吸煙、女性是1年缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素，抗凝治療是其保護(hù)因素。見表3。

表3 影響房顫伴高血壓患者1年卒中的多因素logistic回歸分析

3 討論

高血壓、房顫都是常見的心血管疾病之一，都是卒中可干預(yù)危險因素[8，9]。房顫患者是卒中發(fā)生的高危人群，且大多預(yù)后差，高血壓是很多心腦血管疾病的獨立危險因素，長期高血壓使血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應(yīng)，通透性增加，破壞血管內(nèi)膜，加速動脈粥樣硬化，使斑塊不穩(wěn)定，從而引起血管狹窄或栓塞事件，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生，而且高血壓能增加房顫患者發(fā)生心腦血管意外事件的概率[10]。隨著年齡的增長，二者同時存在導(dǎo)致患者卒中甚至死亡的發(fā)生率上升明顯，嚴(yán)重威脅患者及其家庭的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。本研究分析了495例房顫伴高血壓患者的臨床特征和1年后卒中發(fā)生情況，評估了該類患者卒中發(fā)生的危險因素，對其治療和預(yù)后提供理論依據(jù)。

本研究顯示卒中組平均年齡為75歲，大于非卒中組的平均年齡70歲。隨著年齡的增長，血管壁動脈硬化程度加重，順應(yīng)性下降，脈壓增大，從而導(dǎo)致卒中發(fā)生率明顯增加，兩者呈正相關(guān)[11]，本研究中多因素Logistic回歸分析也顯示年齡是卒中的獨立危險因素。隨訪結(jié)果顯示女性卒中發(fā)生人數(shù)29人，所占比例為64.4%，男性卒中發(fā)生人數(shù)只有16人，多因素分析也證實了女性是缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素，有研究顯示女性一生的卒中危險高于男性，絕經(jīng)期前后女性的卒中發(fā)病風(fēng)險大約是同齡男性的兩倍[12]。甚至有研究證實，女性不僅是房顫患者發(fā)生卒中的危險因素，也是高血壓患者發(fā)生卒中的危險因素[13]。

本研究也證實了抗凝是預(yù)防缺血性卒中發(fā)生的保護(hù)因素，另外還發(fā)現(xiàn)無論是卒中組還是非卒中組的房顫患者，抗凝治療比例均很低。495例研究對象中共發(fā)生缺血性卒中45例，卒中發(fā)生率9.1%。這與北京協(xié)和醫(yī)院一項多中心研究結(jié)果類似，該研究共納入全國20家醫(yī)院的1 118例房顫合并高血壓患者，對其隨訪1年，發(fā)生缺血性卒中97例，卒中發(fā)生率為8.7%[14]?？鼓委熓穷A(yù)防卒中發(fā)生的基石[15]，美國《2014年心房顫動患者管理指南》指出：CHA2DS2-VASc ≥2的非瓣膜病房顫卒中高?；颊?，推薦抗凝治療，首選華法林或新型口服抗凝藥(NOAC)，如達(dá)比加群、利伐沙班等[16]。2016年，歐洲心臟病學(xué)會(ESC)發(fā)布的新指南更是將NOAC作為首選，次選華法林(I，A)[17]。本研究中CHA2DS2-VASc ≥2 的患者有466例，只有74人啟用了抗凝治療，且大部分選擇了華法林，剩余人群更多選擇了抗血小板治療，這與國內(nèi)外其他一些研究結(jié)果類似[18，19]，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家水平。一項多中心房顫調(diào)查結(jié)果顯示中國CHADS2≥2的房顫卒中高危患者抗凝治療率僅有10%[18]。最近發(fā)表在《Stroke》上的一篇文章共研究了2259例英國房顫患者，只有49.5%的人按照指南口服抗凝藥，隨訪1年后卒中發(fā)生率為8.6%，結(jié)果顯示抗凝治療依從性的缺乏能增加卒中的發(fā)生概率，按指南口服抗凝治療能顯著降低房顫患者的卒中風(fēng)險以及死亡風(fēng)險[19，20]。我國抗凝治療率低，原因可能有長期口服華法林需頻繁抽血監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，導(dǎo)致患者依從性差，而且華法林受很多因素影響，治療個體差異大，容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血，醫(yī)務(wù)人員則更加謹(jǐn)慎使用華法林。而新型抗凝藥現(xiàn)在普遍價格偏高，加上許多基層醫(yī)生對其認(rèn)識不足，導(dǎo)致使用率更低，所以醫(yī)生應(yīng)該重視房顫患者卒中預(yù)防指南的學(xué)習(xí)，并且加強(qiáng)患者對房顫發(fā)生卒中風(fēng)險的認(rèn)識，從而提高抗凝率，減少缺血性卒中的發(fā)生。

本研究存在一些局限性：只選取了一家大型三甲醫(yī)院及2家社區(qū)醫(yī)院的房顫伴高血壓患者資料，樣本量不夠大，沒有對患者遠(yuǎn)期隨訪研究，另外，隨訪時患者或其家屬因為醫(yī)學(xué)相關(guān)知識的局限性，部分信息真實性可能有偏差。

綜上所述，成都地區(qū)房顫伴高血壓患者1年缺血性卒中發(fā)生率較高，抗凝治療率低，抗凝治療能降低缺血性卒中發(fā)生，年齡、女性、吸煙是缺血性卒中發(fā)生的危險因素。

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