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        成都地區(qū)房顫伴高血壓患者卒中隨訪分析

        2018-03-24 06:04:49王多姿郭富強李婭君西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院四川瀘州646000四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四川成都6007
        實用醫(yī)院臨床雜志 2018年2期
        關鍵詞:華法林房顫抗凝

        何 邦,王多姿,郭富強,,楊 樹,劉 靜,李婭君(.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,四川 瀘州 646000;.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 成都 6007)

        卒中是世界上第二位常見的死亡原因和主要的致殘原因,也是目前我國居民的首位死因[1]。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,其中缺血性腦卒中發(fā)病率為60%~80%,其發(fā)病率遠大于出血性腦卒中[2]。據(jù)TOAST分型將缺血性腦卒中病因分型分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他病因型、不明原因型5種。心源性栓塞約占20%,不明原因型約占25%,在這25%的人群中有40%還是心源性栓塞型,故實際上心源性卒中約占所有卒中的30%。心源性卒中最主要的病因是心房顫動(簡稱房顫)[3]。

        房顫是臨床上常見的一種心律失常,隨著患者年齡增加,其患病率也逐步上升,房顫可使腦卒中發(fā)生的危險增加4~5 倍,且伴房顫的缺血性腦卒中患者致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高、預后差,給社會、家庭造成巨大的經(jīng)濟負擔和精神壓力[4]。而高血壓也是人群中最常見的慢性病之一,二者均是腦卒中的主要危險因素[5]。國外的一些大型隊列研究證實高血壓合并房顫卒中發(fā)生率更高,預后差[6,7],故對該類患者的管控顯得尤為重要,目前尚缺乏中國地區(qū)該類研究資料,本研究根據(jù)隨訪1年后缺血性卒中發(fā)生情況,評估房顫合并高血壓患者卒中發(fā)生的危險因素,為這類患者缺血性卒中的預防和管理提供理論依據(jù),降低缺血性卒中發(fā)生,減輕家庭和社會的負擔具有重要的社會意義。

        1 對象與方法

        1.1研究對象選擇2013年12月1日至2015年12月31日在四川省人民醫(yī)院住院及成都營門口、肖家河社區(qū)登記在冊的非瓣膜性心房顫動患者伴高血壓病的病例。入選標準:①房顫、高血壓病診斷明確的患者,近1月血壓控制可(血壓維持在140/90 mmHg以下);②年齡>18歲成人。排除標準:發(fā)生腦卒中(腦出血、腦梗死、TIA)或者既往有腦卒中病史、惡性腫瘤疾病、嚴重肝腎功能衰竭、凝血功能障礙患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

        1.2方法記錄患者一般資料:年齡、性別、血壓、心率、吸煙、嗜酒史。既往病史:冠心病、心肌梗塞、高脂血癥、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史。治療和預防措施:降壓、抗凝、抗血小板聚集、他汀類等情況。對研究對象進行隨訪1 年,記錄患者的終點事件:缺血性卒中。根據(jù)研究對象是否發(fā)生卒中將其分為卒中組和非卒中組。

        1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗,并對終點事件的危險因素應用多因素 logistic 回歸模型進行分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結(jié)果

        2.1一般資料共入選495例非瓣膜性房顫伴高血壓病患者,年齡(74±10.13)歲,男258例(52.1%),女237例(47.9%),體重指數(shù)(BMI)(24.54±3.71)kg/m2,血壓(135±21)/(78±14) mmHg,CHA2DS2-VASc評分(3.42±1.23)分。分組情況:卒中組45例(9.1%),非卒中組450例(90.9%)。兩組一般資料比較,卒中組女性所占比例、糖尿病所占比例、年齡均大于非卒中組(P< 0.05)。CHA2DS2-VASc評分 ≥2的患者卒中組有45人(100%),而非卒中組有421例(93.6%)。兩組血壓、吸煙史、房顫形式、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

        表1 非瓣膜性房顫伴高血壓患者的一般資料

        2.2藥物使用情況卒中組的常用降壓藥從高到低依次為β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI/ ARB、利尿藥,非卒中組的常用降壓藥從高到低依次為:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿藥。卒中組使用他汀類藥物的患者比例低于非卒中組(P< 0.05);卒中組使用抗血小板藥物的患者有12例(26.7%),非卒中組中使用抗血小板藥物的房顫患者有305例(67.8%);495例房顫伴高血壓患者中抗凝人數(shù)74例,總體抗凝治療率為14.9%,使用華法林的有59例,使用達比加群的有8例,使用利伐沙班的有7例。見表2。

        表2 非瓣膜性房顫伴高血壓患者的治療情況 [n(%)]

        2.3隨訪結(jié)果及危險因素分析對495例房顫患者伴高血壓患者隨訪1年后,發(fā)生缺血性卒中45例,卒中發(fā)生率9.1%。多因素Logistic回歸分析顯示,在房顫伴高血壓患者中年齡、吸煙、女性是1年缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素,抗凝治療是其保護因素。見表3。

        表3 影響房顫伴高血壓患者1年卒中的多因素logistic回歸分析

        3 討論

        高血壓、房顫都是常見的心血管疾病之一,都是卒中可干預危險因素[8,9]。房顫患者是卒中發(fā)生的高危人群,且大多預后差,高血壓是很多心腦血管疾病的獨立危險因素,長期高血壓使血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應,通透性增加,破壞血管內(nèi)膜,加速動脈粥樣硬化,使斑塊不穩(wěn)定,從而引起血管狹窄或栓塞事件,導致腦卒中發(fā)生,而且高血壓能增加房顫患者發(fā)生心腦血管意外事件的概率[10]。隨著年齡的增長,二者同時存在導致患者卒中甚至死亡的發(fā)生率上升明顯,嚴重威脅患者及其家庭的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。本研究分析了495例房顫伴高血壓患者的臨床特征和1年后卒中發(fā)生情況,評估了該類患者卒中發(fā)生的危險因素,對其治療和預后提供理論依據(jù)。

        本研究顯示卒中組平均年齡為75歲,大于非卒中組的平均年齡70歲。隨著年齡的增長,血管壁動脈硬化程度加重,順應性下降,脈壓增大,從而導致卒中發(fā)生率明顯增加,兩者呈正相關[11],本研究中多因素Logistic回歸分析也顯示年齡是卒中的獨立危險因素。隨訪結(jié)果顯示女性卒中發(fā)生人數(shù)29人,所占比例為64.4%,男性卒中發(fā)生人數(shù)只有16人,多因素分析也證實了女性是缺血性卒中發(fā)生的獨立危險因素,有研究顯示女性一生的卒中危險高于男性,絕經(jīng)期前后女性的卒中發(fā)病風險大約是同齡男性的兩倍[12]。甚至有研究證實,女性不僅是房顫患者發(fā)生卒中的危險因素,也是高血壓患者發(fā)生卒中的危險因素[13]。

        本研究也證實了抗凝是預防缺血性卒中發(fā)生的保護因素,另外還發(fā)現(xiàn)無論是卒中組還是非卒中組的房顫患者,抗凝治療比例均很低。495例研究對象中共發(fā)生缺血性卒中45例,卒中發(fā)生率9.1%。這與北京協(xié)和醫(yī)院一項多中心研究結(jié)果類似,該研究共納入全國20家醫(yī)院的1 118例房顫合并高血壓患者,對其隨訪1年,發(fā)生缺血性卒中97例,卒中發(fā)生率為8.7%[14]??鼓委熓穷A防卒中發(fā)生的基石[15],美國《2014年心房顫動患者管理指南》指出:CHA2DS2-VASc ≥2的非瓣膜病房顫卒中高?;颊撸扑]抗凝治療,首選華法林或新型口服抗凝藥(NOAC),如達比加群、利伐沙班等[16]。2016年,歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布的新指南更是將NOAC作為首選,次選華法林(I,A)[17]。本研究中CHA2DS2-VASc ≥2 的患者有466例,只有74人啟用了抗凝治療,且大部分選擇了華法林,剩余人群更多選擇了抗血小板治療,這與國內(nèi)外其他一些研究結(jié)果類似[18,19],遠低于歐美發(fā)達國家水平。一項多中心房顫調(diào)查結(jié)果顯示中國CHADS2≥2的房顫卒中高?;颊呖鼓委熉蕛H有10%[18]。最近發(fā)表在《Stroke》上的一篇文章共研究了2259例英國房顫患者,只有49.5%的人按照指南口服抗凝藥,隨訪1年后卒中發(fā)生率為8.6%,結(jié)果顯示抗凝治療依從性的缺乏能增加卒中的發(fā)生概率,按指南口服抗凝治療能顯著降低房顫患者的卒中風險以及死亡風險[19,20]。我國抗凝治療率低,原因可能有長期口服華法林需頻繁抽血監(jiān)測國際標準化比值(INR),導致患者依從性差,而且華法林受很多因素影響,治療個體差異大,容易導致嚴重出血,醫(yī)務人員則更加謹慎使用華法林。而新型抗凝藥現(xiàn)在普遍價格偏高,加上許多基層醫(yī)生對其認識不足,導致使用率更低,所以醫(yī)生應該重視房顫患者卒中預防指南的學習,并且加強患者對房顫發(fā)生卒中風險的認識,從而提高抗凝率,減少缺血性卒中的發(fā)生。

        本研究存在一些局限性:只選取了一家大型三甲醫(yī)院及2家社區(qū)醫(yī)院的房顫伴高血壓患者資料,樣本量不夠大,沒有對患者遠期隨訪研究,另外,隨訪時患者或其家屬因為醫(yī)學相關知識的局限性,部分信息真實性可能有偏差。

        綜上所述,成都地區(qū)房顫伴高血壓患者1年缺血性卒中發(fā)生率較高,抗凝治療率低,抗凝治療能降低缺血性卒中發(fā)生,年齡、女性、吸煙是缺血性卒中發(fā)生的危險因素。

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