何 邦,王多姿,郭富強(qiáng),,楊 樹,劉 靜,李婭君(.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,四川 瀘州 646000;.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 成都 6007)
卒中是世界上第二位常見的死亡原因和主要的致殘?jiān)颍彩悄壳拔覈用竦氖孜凰酪騕1]。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中,其中缺血性腦卒中發(fā)病率為60%~80%,其發(fā)病率遠(yuǎn)大于出血性腦卒中[2]。據(jù)TOAST分型將缺血性腦卒中病因分型分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他病因型、不明原因型5種。心源性栓塞約占20%,不明原因型約占25%,在這25%的人群中有40%還是心源性栓塞型,故實(shí)際上心源性卒中約占所有卒中的30%。心源性卒中最主要的病因是心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)[3]。
房顫是臨床上常見的一種心律失常,隨著患者年齡增加,其患病率也逐步上升,房顫可使腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)增加4~5 倍,且伴房顫的缺血性腦卒中患者致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后差,給社會(huì)、家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[4]。而高血壓也是人群中最常見的慢性病之一,二者均是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素[5]。國外的一些大型隊(duì)列研究證實(shí)高血壓合并房顫卒中發(fā)生率更高,預(yù)后差[6,7],故對(duì)該類患者的管控顯得尤為重要,目前尚缺乏中國地區(qū)該類研究資料,本研究根據(jù)隨訪1年后缺血性卒中發(fā)生情況,評(píng)估房顫合并高血壓患者卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素,為這類患者缺血性卒中的預(yù)防和管理提供理論依據(jù),降低缺血性卒中發(fā)生,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)具有重要的社會(huì)意義。
1.1研究對(duì)象選擇2013年12月1日至2015年12月31日在四川省人民醫(yī)院住院及成都營門口、肖家河社區(qū)登記在冊(cè)的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者伴高血壓病的病例。入選標(biāo)準(zhǔn):①房顫、高血壓病診斷明確的患者,近1月血壓控制可(血壓維持在140/90 mmHg以下);②年齡>18歲成人。排除標(biāo)準(zhǔn):發(fā)生腦卒中(腦出血、腦梗死、TIA)或者既往有腦卒中病史、惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、凝血功能障礙患者。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。
1.2方法記錄患者一般資料:年齡、性別、血壓、心率、吸煙、嗜酒史。既往病史:冠心病、心肌梗塞、高脂血癥、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史。治療和預(yù)防措施:降壓、抗凝、抗血小板聚集、他汀類等情況。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪1 年,記錄患者的終點(diǎn)事件:缺血性卒中。根據(jù)研究對(duì)象是否發(fā)生卒中將其分為卒中組和非卒中組。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),并對(duì)終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)因素應(yīng)用多因素 logistic 回歸模型進(jìn)行分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1一般資料共入選495例非瓣膜性房顫伴高血壓病患者,年齡(74±10.13)歲,男258例(52.1%),女237例(47.9%),體重指數(shù)(BMI)(24.54±3.71)kg/m2,血壓(135±21)/(78±14) mmHg,CHA2DS2-VASc評(píng)分(3.42±1.23)分。分組情況:卒中組45例(9.1%),非卒中組450例(90.9%)。兩組一般資料比較,卒中組女性所占比例、糖尿病所占比例、年齡均大于非卒中組(P< 0.05)。CHA2DS2-VASc評(píng)分 ≥2的患者卒中組有45人(100%),而非卒中組有421例(93.6%)。兩組血壓、吸煙史、房顫形式、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、慢性阻塞性肺疾病(COPD)史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。
表1 非瓣膜性房顫伴高血壓患者的一般資料
2.2藥物使用情況卒中組的常用降壓藥從高到低依次為β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI/ ARB、利尿藥,非卒中組的常用降壓藥從高到低依次為:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿藥。卒中組使用他汀類藥物的患者比例低于非卒中組(P< 0.05);卒中組使用抗血小板藥物的患者有12例(26.7%),非卒中組中使用抗血小板藥物的房顫患者有305例(67.8%);495例房顫伴高血壓患者中抗凝人數(shù)74例,總體抗凝治療率為14.9%,使用華法林的有59例,使用達(dá)比加群的有8例,使用利伐沙班的有7例。見表2。
表2 非瓣膜性房顫伴高血壓患者的治療情況 [n(%)]
2.3隨訪結(jié)果及危險(xiǎn)因素分析對(duì)495例房顫患者伴高血壓患者隨訪1年后,發(fā)生缺血性卒中45例,卒中發(fā)生率9.1%。多因素Logistic回歸分析顯示,在房顫伴高血壓患者中年齡、吸煙、女性是1年缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,抗凝治療是其保護(hù)因素。見表3。
表3 影響房顫伴高血壓患者1年卒中的多因素logistic回歸分析
高血壓、房顫都是常見的心血管疾病之一,都是卒中可干預(yù)危險(xiǎn)因素[8,9]。房顫患者是卒中發(fā)生的高危人群,且大多預(yù)后差,高血壓是很多心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期高血壓使血管內(nèi)皮發(fā)生炎癥反應(yīng),通透性增加,破壞血管內(nèi)膜,加速動(dòng)脈粥樣硬化,使斑塊不穩(wěn)定,從而引起血管狹窄或栓塞事件,導(dǎo)致腦卒中發(fā)生,而且高血壓能增加房顫患者發(fā)生心腦血管意外事件的概率[10]。隨著年齡的增長(zhǎng),二者同時(shí)存在導(dǎo)致患者卒中甚至死亡的發(fā)生率上升明顯,嚴(yán)重威脅患者及其家庭的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。本研究分析了495例房顫伴高血壓患者的臨床特征和1年后卒中發(fā)生情況,評(píng)估了該類患者卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素,對(duì)其治療和預(yù)后提供理論依據(jù)。
本研究顯示卒中組平均年齡為75歲,大于非卒中組的平均年齡70歲。隨著年齡的增長(zhǎng),血管壁動(dòng)脈硬化程度加重,順應(yīng)性下降,脈壓增大,從而導(dǎo)致卒中發(fā)生率明顯增加,兩者呈正相關(guān)[11],本研究中多因素Logistic回歸分析也顯示年齡是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨訪結(jié)果顯示女性卒中發(fā)生人數(shù)29人,所占比例為64.4%,男性卒中發(fā)生人數(shù)只有16人,多因素分析也證實(shí)了女性是缺血性卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,有研究顯示女性一生的卒中危險(xiǎn)高于男性,絕經(jīng)期前后女性的卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大約是同齡男性的兩倍[12]。甚至有研究證實(shí),女性不僅是房顫患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素,也是高血壓患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素[13]。
本研究也證實(shí)了抗凝是預(yù)防缺血性卒中發(fā)生的保護(hù)因素,另外還發(fā)現(xiàn)無論是卒中組還是非卒中組的房顫患者,抗凝治療比例均很低。495例研究對(duì)象中共發(fā)生缺血性卒中45例,卒中發(fā)生率9.1%。這與北京協(xié)和醫(yī)院一項(xiàng)多中心研究結(jié)果類似,該研究共納入全國20家醫(yī)院的1 118例房顫合并高血壓患者,對(duì)其隨訪1年,發(fā)生缺血性卒中97例,卒中發(fā)生率為8.7%[14]??鼓委熓穷A(yù)防卒中發(fā)生的基石[15],美國《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》指出:CHA2DS2-VASc ≥2的非瓣膜病房顫卒中高危患者,推薦抗凝治療,首選華法林或新型口服抗凝藥(NOAC),如達(dá)比加群、利伐沙班等[16]。2016年,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布的新指南更是將NOAC作為首選,次選華法林(I,A)[17]。本研究中CHA2DS2-VASc ≥2 的患者有466例,只有74人啟用了抗凝治療,且大部分選擇了華法林,剩余人群更多選擇了抗血小板治療,這與國內(nèi)外其他一些研究結(jié)果類似[18,19],遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家水平。一項(xiàng)多中心房顫調(diào)查結(jié)果顯示中國CHADS2≥2的房顫卒中高?;颊呖鼓委熉蕛H有10%[18]。最近發(fā)表在《Stroke》上的一篇文章共研究了2259例英國房顫患者,只有49.5%的人按照指南口服抗凝藥,隨訪1年后卒中發(fā)生率為8.6%,結(jié)果顯示抗凝治療依從性的缺乏能增加卒中的發(fā)生概率,按指南口服抗凝治療能顯著降低房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)[19,20]。我國抗凝治療率低,原因可能有長(zhǎng)期口服華法林需頻繁抽血監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),導(dǎo)致患者依從性差,而且華法林受很多因素影響,治療個(gè)體差異大,容易導(dǎo)致嚴(yán)重出血,醫(yī)務(wù)人員則更加謹(jǐn)慎使用華法林。而新型抗凝藥現(xiàn)在普遍價(jià)格偏高,加上許多基層醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,導(dǎo)致使用率更低,所以醫(yī)生應(yīng)該重視房顫患者卒中預(yù)防指南的學(xué)習(xí),并且加強(qiáng)患者對(duì)房顫發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí),從而提高抗凝率,減少缺血性卒中的發(fā)生。
本研究存在一些局限性:只選取了一家大型三甲醫(yī)院及2家社區(qū)醫(yī)院的房顫伴高血壓患者資料,樣本量不夠大,沒有對(duì)患者遠(yuǎn)期隨訪研究,另外,隨訪時(shí)患者或其家屬因?yàn)獒t(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的局限性,部分信息真實(shí)性可能有偏差。
綜上所述,成都地區(qū)房顫伴高血壓患者1年缺血性卒中發(fā)生率較高,抗凝治療率低,抗凝治療能降低缺血性卒中發(fā)生,年齡、女性、吸煙是缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素。
[1] Piotrowski G,Banach M,Gerdts E,et al.Left atrial size in hypertension and stroke[J].J Hypertens,2011,29(10):1988-1993.
[2] Davis D,Greqson J,Willeit P,et al.Patent foramen ovale,ischemic stroke and migraine:systematic review and stratified meta-analysis.[J].Neuroepidemiology,2013,40(1):56-67.
[3] Grau AJ1,Urbanek C,Palm F.Common infections and the risk of stroke[J].Nat Rev Neurol,2010,6(12):681-694.
[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組“卒中一級(jí)預(yù)防指南”撰寫組.中國腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015 [J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(8):629-643.
[5] Hyun K,Huxley R,Arimah H,et al.A comparative analysis of risk factors and stroke risk for Asian and non-Asian men;the Asia Pacific cohort studies collaboration [J].Int J Stroke,2013,8(8):606-611.
[6] Olsson LG,Swedberg K,Lappas G,et al.Trends in stroke incidence after hospitalization for atrial fibrillation in Sweden 1987 to 2006[J].Int J Cardiol,2013,167(3):733-738.
[7] Friberg L,Rosenqvist M,Lip GY.Evaluation of risk stratification schemes for ischaemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation:the Swedish Atrial Fibrillation cohort study[J].Eur Heart J,2012,33(12):1500-1510.
[8] Ben F,Tatjana S,Gregory Y.Stroke prevention in atrial fibrillation[J].Lancet,2016,388:806-817.
[9] Michal M,Eduard S,Deirdre A.Secondary Versus Primary Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Insights From the Darlington Atrial Fibrillation Registry[J].Stroke,2017,48:2198-2205.
[10]Mittmann N,Henry B,Murshed S,et al.Does warfarin use impact hospital length of stay? A retrospective study looking at patients treated for atrial fibrillation[J].Hosp Top,2013,91(1):20-24.
[11]Hyun K,Huxley R,Arimah H,et al.A comparative analysis of risk factors and stroke risk for Asian and non-Asian men;the Asia Pacific cohort studies collaboration[J].Stroke,2013,8(8):606-611.
[12]Towfighi A,Saver JL,Engelhardt R,et al.A midlife stroke surge among women in the United States[J].Neurology,2007,69(20):1898-1904.
[13]Guo Y,Wang H,Zhao X,et al.Relation of renal dysfunction to the increased risk of stroke and death in female patients with atrial Fibrillation [J].Int J Cardiol,2013,168:1502-1508.
[14]Wang J,Yang Y,Zhu J,et al.An analysis of risk factors for stroke in atrial fibrillation and hypertension patients[J].Zhong hua Nei Ke Za Zhi,2014,53(4):269-272.
[15]Lip GYH,Lane DA,Sarwar S.Streamlining primary and secondary care management pathways for stroke prevention in atrial fibrillation[J].Eur Heart J,2017,38(40):2980-2982.
[16]January CT,Wann LS,Alpert JS,et al.2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society[J].J Am Coll Cardiol,2014,64(21):e1-76.
[17]Kirchhof P,Benussi S,Kotecha D,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Europace,18(11):1609-1678.
[18]Sun GZ,Guo L,Wang XZ,et al.Prevalence of atrial fibrillation and its risk factors in rural China:a cross-sectional study[J].Int J Cardiol,2015,182:13-17.
[19]湯寶鵬,蘆顏美.新型口服抗凝藥的臨床應(yīng)用拓展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2017,14(1):12-20.
[20]Mazurek M,Shantsila E,Lane DA et al.Secondary Versus Primary Stroke Prevention in atrial Fibrillation:Insights From the Darlington atrial Fibrillation Registry[J].Stroke,2017,48(8):2198-2205.