陳光艷，莫 曄(攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 攀枝花 617000)

腦卒中已成為國內(nèi)首位致殘、致死病因，分為缺血性卒中及出血性卒中，缺血性腦卒中為最常見類型，發(fā)病率約占70%～80%，其具有高復(fù)發(fā)率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，而對(duì)于一些癥狀較輕僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中稱為非致殘性缺血性卒中[1，2]。非致殘性腦卒中雖短期內(nèi)不會(huì)威脅患者生命安全，但患者卒中發(fā)作后第一年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)25%，5年累計(jì)復(fù)發(fā)率最高可達(dá)45%，因而二級(jí)預(yù)防在非致殘性缺血性卒中治療中尤為重要[3]?？寡“寰奂委熢谀X卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用效果早已明確，臨床治療指南雖不推薦阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用于缺血性腦卒中的常規(guī)二級(jí)預(yù)防方案，但隨著臨床研究的進(jìn)展，有研究發(fā)現(xiàn)雙重抗血小板聚集藥物聯(lián)合應(yīng)用可降低腦卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但目前臨床對(duì)不同二級(jí)預(yù)防方案在非致殘性缺血性卒中患者治療后腦血管事件發(fā)生情況仍存在較大爭議[4]，因而本文展開臨床對(duì)照性研究，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年8月至2016年10月我院收治的146例非致殘性缺血性卒中患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分≤3分的急性缺血性卒中；②入院后經(jīng)MRI或CT檢查證實(shí)為非致殘性缺血性卒中，并且頸動(dòng)脈狹窄程度≤50%；③發(fā)病時(shí)間<14天；④本研究符合赫爾辛基宣言，患者及其家屬自愿簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原因不明或其他原因所致腦腫瘤、腦創(chuàng)傷、血液系統(tǒng)疾病等引起的腦卒中；②其他非缺血性腦卒中；③有任何嚴(yán)重或威脅患者生命健康的疾?。虎芎喜?yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙；⑤合并惡性腫瘤。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各73例，對(duì)照組男43例，女30例，年齡39～78歲[(52.07±6.27)歲]，疾病類型：腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)各53、20例；觀察組73例，對(duì)照組男47例，女26例，年齡40～78歲[(51.99±6.18)歲]，疾病類型：腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)各55、18例。兩組研究對(duì)象上述基線相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2研究方法患者均給予常規(guī)治療，對(duì)于合并高血壓、糖尿病及脂代謝紊亂患者，分別給予降壓、降糖及強(qiáng)化降脂治療，而吸煙患者應(yīng)勸誡戒煙，此外患者口服阿托伐他汀鈣(生產(chǎn)單位：河南天方藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20070054)治療。對(duì)照組另服用阿司匹林治療，患者口服阿司匹林片(生產(chǎn)單位：云南云龍制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H53020321)，100 mg/d，一天1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療，患者另口服硫酸氫氯吡格雷(生產(chǎn)單位：杭州賽諾菲安萬特民生制藥有限公司注冊(cè)證號(hào)：BH20080268)75 mg/d，一天1次。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)①血液黏稠度：治療前后采用圣迅(上海)醫(yī)療器械有限公司提供的型號(hào)為YDA-IVA的全自動(dòng)血液粘度計(jì)測(cè)定患者全血黏度、血漿黏度，試劑盒由儀器配套提供，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。②頸動(dòng)脈硬化斑塊：治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)即為二維超聲測(cè)得局部頸總動(dòng)脈結(jié)構(gòu)顯示最為清楚處，測(cè)5次取其平均值，斑塊即為IMT>1.2 mm，同時(shí)測(cè)量斑塊橫切面最大面積(PA)。③改良Ranking量表(mRS)評(píng)分：0～6分，評(píng)分越高表明患者殘疾功能障礙越嚴(yán)重，兩組分別于治療前、治療后1、2、3個(gè)月進(jìn)行評(píng)分評(píng)估。④1年兩組腦血管事件發(fā)生情況。⑤治療后1年隨訪并比較兩組復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；兩組不同時(shí)間點(diǎn)mRS評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血液黏稠度比較治療前兩組全血黏度、血漿黏度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組全血黏度、血漿黏度明顯降低，且觀察組降低幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組血液黏稠度比較 (mPa·S)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2兩組頸動(dòng)脈硬化斑塊變化治療前兩組IMT、PA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后兩組IMT、PA較治療前明顯降低，且觀察組的變化較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組頸動(dòng)脈硬化斑塊變化

①與治療前比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3兩組mRS評(píng)分變化治療前兩組mRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后1、2、3個(gè)月兩組mRS評(píng)分較治療前明顯降低，且觀察組降低幅度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組mRS評(píng)分變化 (分)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05。

2.4兩組腦血管事件發(fā)生情況治療后兩組1年腦血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.061，P> 0.05)，見表4。

表4 治療后兩組1年兩組腦血管事件發(fā)生情況 [n(%)]

2.5兩組隨訪復(fù)發(fā)率比較兩組治療后1年采用電話及復(fù)診形式進(jìn)行隨訪，觀察組5例復(fù)發(fā)，對(duì)照組14例復(fù)發(fā)，觀察組明顯低于對(duì)照組(χ2=4.901，P< 0.05)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化性血管狹窄所致缺血性卒中可能機(jī)制：狹窄局部血栓形成、向遠(yuǎn)端發(fā)展而遠(yuǎn)端腦組織血液灌注壓降低，狹窄處栓子脫落引起動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化直接累及穿支血管，而顱內(nèi)外血管狹窄是缺血性腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一[5]。2014年美國缺血性卒中指南對(duì)于頸動(dòng)脈顱外段狹窄率>50%的患者已明確推薦血管內(nèi)治療，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄≤50%患者則推薦藥物治療，但具體藥物尚未明確推薦[6]。臨床常規(guī)抗血小板、降脂、抗凝及降纖等方面研究日益深入，但現(xiàn)階段臨床對(duì)非致殘性缺血性腦卒中患者的治療仍存在較大爭議。

國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)采用雙抗方案可有效降低腦卒中患者復(fù)發(fā)率但并不增加不良腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]；除相關(guān)臨床研究外2014年二級(jí)預(yù)防指南也提出相關(guān)建議，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)具有腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的非致殘性缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療3周，而后阿司匹林或氯吡格雷均可作為長期二級(jí)預(yù)防一線用藥[8]。為進(jìn)一步明確非致殘性缺血性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防藥物方案，本文展開對(duì)照性研究，本次研究結(jié)果顯示治療后觀察組全血黏度、血漿黏度、IMT、PA、mRS評(píng)分降低較對(duì)照組明顯，隨訪復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，但治療后兩組治療后1年心血管事件發(fā)生率相較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，初步證實(shí)了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在非致殘性缺血性腦卒中患者治療中有明確療效，并具有一定安全性，與既往文獻(xiàn)報(bào)告相符[9]。阿司匹林通過可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶從而有效阻斷TXA2生成，發(fā)揮抗血小板、抑制血小板聚集作用，降低血液黏稠度；而氯吡格雷可與血小板表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白較難與血小板膜糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，明顯抑制血小板聚集，此外其還可阻斷由ADP引起的血小板活化增加，抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集[10]。而阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可有效增強(qiáng)抗血小板聚集效果，從而達(dá)到有效改善患者動(dòng)脈硬化斑塊大小、改善患者預(yù)后生活質(zhì)量并有效降低復(fù)發(fā)率的目的，這與早期學(xué)者研究觀點(diǎn)相符[11]。早期文獻(xiàn)報(bào)告指出雙抗聯(lián)合藥物方案較單抗藥物方案出血風(fēng)險(xiǎn)高[12]，而本次結(jié)果也顯示觀察組出血率略高于對(duì)照組，兩組不良腦血管事件總發(fā)生率相較無明顯差異，證實(shí)了雙抗血小板聚集治療非致殘性缺血性腦卒中患者的安全性。本次隨訪結(jié)果顯示觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，這與蒲明軍等[13]研究發(fā)現(xiàn)的雙抗血小板藥物方案與單一抗血小板藥物方案治療輕型缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)率無明顯差異的結(jié)論不符，可能與本次研究為隨機(jī)試驗(yàn)研究，而蒲明軍等研究為回顧性分析，加之納入樣本量存在一定差異有關(guān)。

綜上，本次研究初步證實(shí)了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療非致殘性缺血性腦卒中患者的臨床療效較單一阿司匹林藥物方案更為顯著，且具有一定安全性，適于臨床推廣應(yīng)用。

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