馬志偉(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610072)

在1976年Fernstrom和Johannson等[1]成功應(yīng)用經(jīng)皮腎技術(shù)(PCNL)對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療后，目前已經(jīng)成為治療較大的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。研究[2]顯示PCNL術(shù)后感染相關(guān)的并發(fā)癥仍有較高的發(fā)生率：菌血癥約23%、內(nèi)毒素血癥34%、發(fā)熱25%、甚至感染性休克也有0.3%～2.5%[3]。雖然術(shù)前抗生素預(yù)防性使用，但是術(shù)后感染性休克的發(fā)生率仍高達(dá)0.25%～1.5%[4]，這是造成PCNL術(shù)后患者死亡的最常見的原因。為明確我院PCNL術(shù)后尿路感染情況，本研究通過對(duì)我院行經(jīng)皮腎碎石術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行歸納分析，探討患者術(shù)后尿路感染的發(fā)病率及術(shù)后發(fā)熱與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2007年1月至2017年1月因腎結(jié)石行經(jīng)皮腎碎石術(shù)的535例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行尿培養(yǎng)檢查且有培養(yǎng)結(jié)果；②術(shù)前接受抗生素預(yù)防；③擁有較為完整的術(shù)后體溫管理記錄，且將體溫大于38.5 ℃作為術(shù)后發(fā)熱的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2研究方法詳細(xì)查閱535例患者的病歷資料，對(duì)患者的一般情況，包括：年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、結(jié)石負(fù)荷、術(shù)前腎造瘺、鹿角形結(jié)石等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)對(duì)患者尿培養(yǎng)結(jié)果(對(duì)于陽性結(jié)果的患者需行微生物種類分析)及術(shù)后發(fā)熱情況進(jìn)行分類歸納分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用IBM SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。Logistic多元回歸分析確定影響經(jīng)皮腎術(shù)后發(fā)熱的獨(dú)立相關(guān)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般情況本組患者年齡(49.2±15.6)歲，其中男302例(56.4%)，女233例(43.6%)，BMI(26.7±5.2)kg/m2、結(jié)石負(fù)荷(375.9±150.23)；糖尿病患者72例、術(shù)前造瘺患者43例、鹿角形復(fù)雜結(jié)石患者146例。

2.2尿培養(yǎng)結(jié)果87例(16.2%)患者尿培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，大腸埃希菌是尿培養(yǎng)最常見的微生物，變形桿菌次之，混合性微生物也較為常見，見表1。

表1 尿培養(yǎng)結(jié)果微生物頻率

其他微生物包括棒狀桿菌、乳酸桿菌、不動(dòng)桿菌、沙雷氏菌、鏈球菌等；混合性微生物指培養(yǎng)菌落含有多種微生物至少兩種的尿培養(yǎng)結(jié)果。

535例患者術(shù)后有55例患者出現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥38.5 ℃)，其中8.7%的尿培養(yǎng)陰性患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，18.4%的尿培養(yǎng)陽性患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱。尿培養(yǎng)微生物類型見表2。

2.3術(shù)后發(fā)熱因素分析多因素分析發(fā)現(xiàn)，陽性尿培養(yǎng)、鹿角形結(jié)石、術(shù)前腎造瘺、年齡、糖尿病均與術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，見表3。

表2 發(fā)熱患者尿培養(yǎng)微生物類型 [n(%)]

表3 術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素分析

3 討論

經(jīng)皮腎碎石術(shù)后最常見的并發(fā)癥是繼發(fā)于尿路感染(UTI)的發(fā)熱[5]，其發(fā)生率21%～39.8%，雖然大部分患者術(shù)后發(fā)熱是短暫的，但是其中有0.3%～9.3%[6]的患者會(huì)發(fā)展為危及生命的敗血癥甚至感染性休克；有研究[7]認(rèn)為PCNL術(shù)后UTI的發(fā)病機(jī)制與外科手術(shù)、菌石的碎裂以及腎造瘺管引入細(xì)菌等導(dǎo)致細(xì)菌入血相關(guān)。但是本研究納入的患者術(shù)后約10.3%出現(xiàn)發(fā)熱的情況，有如此較大的差距，可能存在以下幾方面原因：第一，研究者對(duì)于發(fā)熱的判定標(biāo)準(zhǔn)不一樣，本研究對(duì)于發(fā)熱判定為體溫大于38.5 ℃的患者，這樣可以排除部分因吸收熱導(dǎo)致的分析誤差；也有研究者將體溫判定標(biāo)準(zhǔn)定為38.0 ℃，這樣就導(dǎo)致發(fā)熱的概率具有較大的變化；如果使用38.0 ℃為判定標(biāo)準(zhǔn)則本研究發(fā)熱的比例將會(huì)增至25.3%。第二點(diǎn)重要的原因是PCNL術(shù)后的患者的體溫變化情況與術(shù)后評(píng)估的時(shí)間也會(huì)影響發(fā)熱結(jié)果的評(píng)估，Draga等[6]發(fā)現(xiàn)大約39.8%的經(jīng)皮腎碎石術(shù)后患者會(huì)在24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，但是超過24小時(shí)后再評(píng)估，該概率會(huì)降至13.0%。

本研究中納入的患者術(shù)前均使用抗生素的預(yù)防，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者約18.4%出現(xiàn)發(fā)熱，而陰性患者概率大約為8.7%；目前已有研究[8]表明術(shù)前使用環(huán)丙沙星可以大大預(yù)防術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生，但是也存在大量的研究[9]持相反的觀點(diǎn)，同時(shí)我們的研究證實(shí)了抗生素的預(yù)防性的使用并不能完全消除與PCNL相關(guān)的感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生；這可能與細(xì)菌對(duì)使用的抗生素抵抗或者使用的抗生素不適當(dāng)有較大的相關(guān)性；研究者[10]認(rèn)為陰性患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的的原因可能與感染性結(jié)石相關(guān)，結(jié)石造成梗阻，且細(xì)菌附著在結(jié)石生長(zhǎng)，術(shù)前中段尿培養(yǎng)未能見到細(xì)菌生長(zhǎng)；一方面，感染性結(jié)石在粉碎過程中釋放細(xì)菌及毒素入血；另一方面，高壓灌洗液使腎臟小血管及淋巴管間隙開放，引起大量細(xì)菌及毒素易于入血導(dǎo)致。

本研究中的尿培養(yǎng)呈陽性的比率為16.2%，在其他研究中顯示其比例波動(dòng)在4.1%～53.6%；培養(yǎng)結(jié)果仍以大腸埃希菌為主，可能因?yàn)榛颊叩牡赜虿町悓?dǎo)致其他細(xì)菌如：變形桿菌、克雷伯桿菌、混合性微生物等呈上升趨勢(shì)。雖然目前對(duì)于通過術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果來評(píng)估經(jīng)皮腎術(shù)后患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)存在很大爭(zhēng)議，但是我們的研究清楚地顯示了術(shù)前尿培養(yǎng)陽性的患者具有成倍的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生發(fā)熱的情況；這點(diǎn)與Aghdas等[9]得出的結(jié)果也較為一致，他們發(fā)現(xiàn)PCNL術(shù)前尿培養(yǎng)陽性與陰性對(duì)應(yīng)術(shù)后發(fā)生發(fā)熱的概率分別為50%、33.3%。此外，我們還發(fā)現(xiàn)了尿培養(yǎng)呈陽性的患者術(shù)后發(fā)熱的概率還取決于尿液中特定的微生物，包括以金黃色葡萄球菌和腸球菌為代表的革蘭氏陽性菌和以大腸埃希菌和腸桿菌屬為代表的革蘭氏陰性菌。

本研究除了分析尿培養(yǎng)對(duì)PCNL患者術(shù)后發(fā)熱的影響，同時(shí)收集了每個(gè)患者的具體資料，運(yùn)用邏輯回歸分析顯示了PCNL術(shù)后發(fā)熱的一些危險(xiǎn)因素。首先，研究結(jié)果支持對(duì)于鹿角形結(jié)石與尿素分解桿菌造成的尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的結(jié)論，結(jié)果顯示鹿角形結(jié)石的存在會(huì)獨(dú)立增加術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)60%左右，本研究樣本量較小，不能說明鹿角形結(jié)石與PCNL術(shù)后感染癥狀的相關(guān)性。顯而易見的是，糖尿病患者在PCNL術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)也較高，因此糖尿病能大大增加術(shù)后尿路感染的發(fā)生。本研究顯示術(shù)前使用腎造瘺管術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)增至60%，雖然目前原因尚未明確，但是有學(xué)者認(rèn)為在復(fù)雜的腎結(jié)石治療過程中，腎造瘺的使用并不能直接增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于性別而言，已有研究報(bào)告顯示女性患者較男性相比面臨著較高的PCNL術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]，但是本研究顯示PCNL術(shù)后發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)與性別并無較為明顯的關(guān)系，這一結(jié)論也同時(shí)被其他學(xué)者[12]所證實(shí)；最后，結(jié)合目前已有的研究結(jié)果，一旦在多因素分析中考慮到其他因素，手術(shù)的持續(xù)時(shí)間并不能作為PCNL術(shù)后發(fā)熱風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。

本研究得出的結(jié)果存在一定的限制性。單獨(dú)的發(fā)熱作為全身感染的指標(biāo)缺乏直接的證據(jù)，有研究顯示，74%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱的情況，但是其中只有41%患有內(nèi)毒素血癥；其余部分可能與手術(shù)血腫、吸收熱相關(guān)[13]。雖然目前尿培養(yǎng)作為評(píng)估尿路感染的一個(gè)重要的指標(biāo)，但是有爭(zhēng)議認(rèn)為尿培養(yǎng)僅僅是上尿路尿液和腎結(jié)石發(fā)現(xiàn)的一個(gè)不良指標(biāo)而已[12]；還有一個(gè)重要的干擾因素存在，患者抗生素的預(yù)防及治療的使用與發(fā)熱評(píng)估的細(xì)節(jié)情況無從查詢，因此在本研究的分析中不能解釋上訴因素存在的潛在變異性。

我院術(shù)前接受抗生素預(yù)防的經(jīng)皮腎碎石的患者，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率大約在10%左右；同時(shí)若患者存在術(shù)前尿培養(yǎng)陽性、鹿角形結(jié)石、糖尿病、術(shù)前腎造瘺等情況時(shí)，其術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加；上訴因素可作為PCNL術(shù)后患者發(fā)熱的重要預(yù)測(cè)因素。

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