黃 進，劉 娟(.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川 成都 60500；.成都市新都區(qū)婦幼保健院，四川 成都 60500)

金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus，SA)是院內感染及社區(qū)感染的主要菌種，多侵襲免疫能力及細菌清除能力較差者，并最終導致肺炎、腸炎等多種感染性疾病[1]。近年來，隨著抗生素的廣泛應用，耐甲氧西林SA性重癥肺炎(methicillin resistant SA of severe pneumonia，MRSA-SP)的發(fā)生率逐漸攀升，且具有較高的死亡率，目前已成為ICU常見的重癥疾病[2]。在MRSA-SP的治療上，既往多給予萬古霉素治療，但隨著耐萬古霉素SA的出現(xiàn)于臨床，萬古霉素治療MRSA-SP的失敗率逐漸增加[3]。我院于2014年7月至2017年6月將利奈唑胺應用于MRSA-SP的臨床治療，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年7月至2017年6月入住我院ICU的MRSA-SP患者98例，男46例(46.94%)，女52例(53.06%)；年齡49～73歲[(57.39±6.34)歲]；BMI22.79～31.91 kg/m2[(26.45±2.73)kg/m2]；APACE II評分14.90～18.52分[(16.68±1.72)分]；合并癥：慢阻肺38例(38.77%)，高血壓35例(35.71%)，糖尿病29例(29.59%)，高血脂22例(22.45%)；臨床表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、發(fā)熱、意識障礙。納入標準：符合《甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌肺炎診治與預防專家共識》[4]中MRSA-SP相關標準，并經(jīng)痰培養(yǎng)及X射線胸片證實患者；臨床可配合治療患者；知情同意患者。排除標準：本研究藥物過敏或禁忌證患者；6個月內免疫抑制劑使用史患者；肺結核、肺癌患者；自身免疫性疾病患者；合并重癥原發(fā)病患者；肝腎功能失?；颊撸缓喜⑵髻|性疾病患者；接受其他治療患者；依從性差患者；哺乳期、妊娠期患者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為利奈唑胺組與萬古霉素組各49例，兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 兩組均給予止咳化痰、補充液體、調節(jié)水分、電解質平衡、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。利奈唑胺組行常規(guī)治療+利奈唑胺治療。利奈唑胺注射液(生產(chǎn)企業(yè)：Fresenius Kabi AB；批準文號：H20060289；規(guī)格：300 ml：600 mg)靜脈滴注，600毫克/次，2次/天，14天為1療程。萬古霉素組行常規(guī)治療+萬古霉素治療。注射用鹽酸去甲萬古霉素(生產(chǎn)企業(yè)：華北制藥股份有限公司；國藥準字：H13020286；規(guī)格：0.4 g)靜脈滴注，1.0 克/次，2次/天，14天為一療程。兩組均治療1療程，治療期間常規(guī)監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、年齡等指標變化情況。

1.3觀察指標觀察兩組治療前后血乳酸(Lac)、一氧化氮(NO)、內皮素(ET)、降鈣素原(PCT)等實驗室指標；白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、C反應蛋白(CRP)等炎性因子指標；不良反應。以比色法檢測Lac；以免疫發(fā)光法檢測NO、ET、PCT；以ELISA法檢測IL-6、IL-1β、TNF-α；以免疫比濁法檢測CRP。上述檢測均嚴格依據(jù)各試劑盒規(guī)定步驟進行。

1.4療效評價標準

1.4.1細菌學療效 依據(jù)痰培養(yǎng)結果細菌清除情況分為完全清除、未完全清除、未清除。完全清除：痰培養(yǎng)結果細菌完全轉陰；未清除：痰培養(yǎng)結果細菌部分轉陰；未清除：痰培養(yǎng)結果細菌未見轉陰或陽性增強?？偳宄?完全清除+未完全清除。

1.4.2臨床療效 依據(jù)《抗感染藥物臨床應用指導原則》[5]相關標準制定。痊愈：患者實驗室、病原學及影像學檢查結果均完全恢復正常，臨床癥狀及體征完全消失；有效：患者實驗室、病原學及影像學檢查結果均有所改善，臨床癥狀及體征有所改善；無效：患者實驗室、病原學及影像學檢查結果未見改善或加重，臨床癥狀及體征未見改善或加重。臨床總有效率=痊愈率+有效率。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組Lac、NO、ET、PCT比較治療前兩組Lac、NO、ET、PCT差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組Lac、NO、ET、PCT均較治療前降低；利奈唑胺組均低于萬古霉素組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組Lac、NO、ET、PCT比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.2兩組IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP比較治療前兩組IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP差異均無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP均較治療前降低；利奈唑胺組均低于萬古霉素組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組IL-6、IL-1β、TNF-α、CRP比較

a與治療前比較，P< 0.05

2.3兩組細菌學療效比較利奈唑胺組細菌清除率高于萬古霉素組(χ2=4.3111，P< 0.05)，見表4。

表4 兩組細菌學療效比較 [n(%)]

2.4兩組臨床療效比較利奈唑胺組總有效率高于萬古霉素組(χ2=5.2789，P< 0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.5兩組不良反應比較兩組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表6。

表6 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

MRSA-SP多發(fā)生于免疫功能低下、年老體弱及重癥基礎性疾病患者，該類患者多合并慢阻肺、冠心病、糖尿病等內科疾病，臨床治療常存在較多的并發(fā)癥，且感染病原體對多數(shù)抗生素不敏感，臨床療效不理想[6]。萬古霉素為傳統(tǒng)一線MRSA-SP藥物，可與肽聚糖前體相結合，通過破壞細菌細胞壁達到殺滅細菌的目的[7]。盡管萬古霉素對MRSA具有較強的殺滅作用，但其分子量較大，難以進行跨膜轉運，肺組織穿透能力相對較低，無法徹底殺滅隱匿于肺組織內的MRSA，且隨著耐萬古霉素SA及萬古霉素中介SA的逐漸增加，其對SA的敏感性也明顯降低[8]。不但如此，萬古霉素的最小抑菌濃度還存在漂移現(xiàn)象，從而導致萬古霉素殺滅MRSA的能力顯著降低[9]。此外，萬古霉素主要以原形的方式經(jīng)腎臟代謝，腎毒性較為明顯，若長期或大量使用，常易導致患者腎功能損傷，若劑量較小，則難以達到治療疾病的目的[10]。

研究證明，在細菌蛋白質轉錄以及翻譯過程中，細菌核糖體上的50 S亞基具有重要作用[11]。利奈唑胺為新一代惡唑烷酮類抗生素，可通過結合細菌核糖體上的50 S亞基，切斷核糖體和RNA的鏈接通道，抑制形成mRNA70 S復合物，阻止合成細菌蛋白質，從而發(fā)揮殺滅細菌的作用[12]。此外，利奈唑胺分子量相對較小，跨膜轉運水平高，對肺組織具有較高的穿透能力，進入機體后可廣泛分布于肺上皮細胞襯液及肺組織中，能夠有效殺滅隱匿于肺部的MRSA[13]。研究證明，因為細菌修飾酶、靶位修飾、主動外排機制等耐藥機制對利奈唑胺無影響，故其難以對利奈唑胺產(chǎn)生耐藥性[14]。利奈唑胺與其他抗生素抑制細菌蛋白質合成的機制存在較大差異，與其他抗生素通常不產(chǎn)生交叉耐藥性[15]。此外，利奈唑胺對肽基轉移酶無影響，其應用于自身耐藥或獲得性耐藥的革蘭氏陽性菌時，均不與其他抗生素產(chǎn)生交叉耐藥，也不誘導細菌耐藥[16]。

炎性因子產(chǎn)生的強烈致炎活性是推動肺炎發(fā)展為重癥肺炎的重要因素[17]。研究證明，炎性因子能夠增加血管內皮細胞的通透性，引發(fā)并促進炎癥反應，甚至可引發(fā)器官功能衰竭，致使患者死亡[18]。資料顯示，若機體釋放炎性因子過多，不但難以清除侵入機體的病原體，還易導致機體免疫損傷[19]。在本研究中，治療前兩組炎性因子均呈異常表現(xiàn)，治療后兩組炎性因子水平均降低，利奈唑胺組低于對照組，且利奈唑胺組細菌清除率、臨床有效率均高于對照組，不良反應發(fā)生率與萬古霉素組無差異，提示利奈唑胺治療MRSA-SP可有效清除細菌，降低炎性因子，較萬古霉素更具優(yōu)勢。

總之，利奈唑胺治療MRSA-SP可有效清除細菌，降低血清炎性因子水平，療效顯著，且不與其他抗生素產(chǎn)生交叉耐藥，也不誘導細菌發(fā)耐藥，值得臨床應用。

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