張紹宇，馮 超，何 純，譚小偉，劉 諍，黃 東(江油九〇三醫(yī)院胸外科，四川 江油 627100)

肺氣腫是危害人類健康的慢性阻塞性肺疾病，具有終末細支氣管遠端異常持續(xù)擴張并伴有氣道壁破壞、肺彈性減退及肺組織過度充氣等典型病理特點，患者肺功能及體質(zhì)隨之變差，對患者預(yù)后生活質(zhì)量造成嚴重威脅[1]。常規(guī)內(nèi)科療法在本病應(yīng)用中存在諸多局限性且易反復(fù)，而外科手術(shù)在本病治療中存在較高并發(fā)癥發(fā)生率，因而大皰性肺氣腫已成為難治性慢性呼吸道疾病[2]。近年來隨著醫(yī)療水平及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等明顯優(yōu)勢而受到臨床廣泛關(guān)注，在各類手術(shù)治療中的應(yīng)用被證實了明確療效[3]。但胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于大皰性肺氣腫疾病治療中時，如何提高臨床效果同時降低并發(fā)癥發(fā)生率一直以來都是臨床關(guān)注的焦點[4]。本文探討不同路徑下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療大皰性肺氣腫的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年5月至2016年11月我院收治的80例大皰性肺氣腫患者，納入標準：①入院后經(jīng)胸部CT掃描檢查確診為大皰性肺氣腫；②符合赫爾辛基宣言，自愿簽署相關(guān)知情同意書；③有相關(guān)治療適應(yīng)證；④納入研究前2周內(nèi)未進行相關(guān)藥物治療。排除標準：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③既往有胸腔鏡手術(shù)史。依據(jù)患者手術(shù)路徑不同分為對照組(采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療)45例及研究組(采用胸腔鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)治療)35例，對照組男21例，女24例，年齡35～80歲[(58.74±10.57)歲]，病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)22例；研究組男18例，女17例，年齡32～80歲[(57.54±9.97)歲]，病變部位：左側(cè)19例，右側(cè)16例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者雙腔氣管插管全麻成功后，取側(cè)臥位，于其腋中線第6或7肋間做一1.5 cm的切口置入胸腔鏡下，對照組采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察病變部位后第3或第4肋間，腋前線與腋后線分別行1.5 cm和1.0 cm的操作切口，采用超聲刀將胸腔粘連部分分離，并逐一探查肺葉，依據(jù)術(shù)前CT和肺通氣血流灌注掃描結(jié)合術(shù)中所見全面確認肺大皰靶區(qū)，采用內(nèi)鏡下切割縫合器，加用管狀可吸收聚乙醇酸材料將縫釘表面覆蓋，同時沿著設(shè)計線將靶區(qū)切割，并注意使切割斷端重疊，確保靶區(qū)以外較大肺皰也被切除。研究組采用胸腔鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)治療，輔助小切口前至腋前線后至背闊肌前緣，切口長度7～10 cm，術(shù)中依據(jù)CT結(jié)合所見和手感確定靶區(qū)，直線切割縫合器切割靶區(qū)，將肺大皰孤立并予以結(jié)扎，術(shù)中常規(guī)試水試驗后，在切割源將網(wǎng)狀片可吸收聚乙醇酸材料覆蓋，并噴灑生物膠，術(shù)后在胸腔上下部常規(guī)放置引流管。

1.3觀察指標①手術(shù)相關(guān)指標：比較手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)費用及術(shù)后漏氣時間。②肺功能指標：術(shù)前術(shù)后采用日本產(chǎn)的型號為CHESTAC-8800的肺功能測定儀測定并計算FVC、FEV1、MVV分別占預(yù)測值的百分比。③并發(fā)癥發(fā)生率。④手術(shù)效果的影響因素：依據(jù)研究組術(shù)后肺功能改善情況將患者分為有效組及無效組，比較兩組性別、年齡、術(shù)前適應(yīng)證選擇是否恰當(dāng)、術(shù)前準備是否充分、術(shù)中操作要點掌握是否熟練、圍術(shù)期有無積極防治并發(fā)癥的差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進行分析和處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標比較研究組手術(shù)時間、住院時間及術(shù)后漏氣時間短于對照組，手術(shù)費用高于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2肺功能指標變化術(shù)前兩組FVC、FEV1、MVV比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組FVC、FEV1、MVV較治療前明顯升高，且研究組升高較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組肺功能指標變化(%)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對照組比較，P< 0.05

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.96，P< 0.05)，見表3。

表3 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4手術(shù)效果的影響因素分析有效組術(shù)前適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、術(shù)前準備充分、術(shù)中操作要點掌握熟練、圍術(shù)期積極防治并發(fā)癥所占百分比高于無效組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

3 討論

大皰性肺氣腫屬于國內(nèi)常見多發(fā)病，患者群以長期抽煙老年男性為主，患者多合并有慢性阻塞性肺疾病，目前臨床對其發(fā)病機制尚未完全明確，多認為與各種原因所致的氣道慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致小氣道壁增生阻塞有關(guān)，因長期過度充氣的大皰組織壓迫周圍健康肺組織，導(dǎo)致患者喪失正常的通氣血流比，對患者呼吸功能造成嚴重影響[5，6]。現(xiàn)階段臨床對本病治療以及時去除患者肺皰為主要目標，隨著微創(chuàng)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備不斷更新，采用胸腔鏡來輔助手術(shù)不僅可有效減小手術(shù)創(chuàng)口面積，還可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，胸腔鏡技術(shù)已得到廣大醫(yī)師及患者的廣泛認可[7]。

表4 手術(shù)效果的影響因素分析

但臨床實踐中，在為大皰性肺氣腫患者進行治療時，如何選擇最佳胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)路徑及最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率是臨床亟需解決的難題[8]。鄭林等[9]研究指出采用胸腔鏡的輔助下聯(lián)合小切口對大皰性肺氣腫患者實施治療，并證實其具有明確的臨床療效，且適于臨床推廣應(yīng)用，而孫海軍等[10]研究則指出胸腔鏡輔助下小切口與全胸腔鏡治療大皰性肺氣腫的療效相當(dāng)，但胸腔下輔助腺癌小切口在手術(shù)時間及住院時間短、手術(shù)費用低等方面較全胸腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢。然而到目前為止臨床對不同路徑下胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)在大皰性肺氣腫患者中的效果差異仍存在一定爭議，此外現(xiàn)階段臨床有關(guān)影響手術(shù)效果危險因素的研究較少涉及[11]。本研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后漏氣時間較對照組明顯短，手術(shù)費用較對照組顯著少，且研究組在改善患者肺功能及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面較對照組更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果還顯示術(shù)前適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)、術(shù)前準備不充分、術(shù)中操作要點掌握不熟練、圍術(shù)期未進行積極防治并發(fā)癥是影響胸腔鏡下小切口手術(shù)效果的重要因素。由于全胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)分離粘連較胸腔鏡下小切口手術(shù)更長，其誤傷組織及胸壁血管的可能性更高，而一旦誤傷則需為患者施行修補術(shù)，在延長手術(shù)時間的同時增加醫(yī)療費用，并增加術(shù)后漏氣[12，13]；而胸腔鏡下小切口是在直視下行常規(guī)切割源，節(jié)省了一次性特殊器材費用，減少了術(shù)后漏氣可能，因而研究組手術(shù)效果更佳，與既往文獻報告相符[14]。因大皰性肺氣腫臨床較少見，多數(shù)患者因肺大皰破裂而急診入院，因此術(shù)前對手術(shù)指征的掌握程度直接影響到手術(shù)后的效果及并發(fā)癥發(fā)生率[15]；而術(shù)前準備是否充分直接影響到手術(shù)順利開展[16]，術(shù)中操作要點掌握也是影響手術(shù)效果的重要因素，術(shù)中需仔細分離肺葉與胸膜粘連并常規(guī)切斷下肺韌帶以利于術(shù)后肺復(fù)張，并盡最大可能采用直線切割縫合器先后將肺大皰切除[17]；在切除肺組織時應(yīng)參照麻醉鼓肺后改單肺通氣無彈性回縮為依據(jù)，對于肺組織質(zhì)量較差患者，預(yù)估術(shù)后漏氣嚴重者可選用直線切割縫合器加墊片，肺大皰及肺組織切除后常規(guī)胸腔內(nèi)注水并鼓肺探查[18]，及時對胸膜進行固定術(shù)，由此可見術(shù)中對手術(shù)要點的掌握程度對手術(shù)效果及預(yù)后效果均產(chǎn)生嚴重影響[19]。而圍術(shù)期應(yīng)積極為患者實施防治措施，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，胸腔鏡輔助下小切口微創(chuàng)手術(shù)在治療大皰性肺氣腫患者的臨床療效較全胸腔鏡下微創(chuàng)術(shù)更適于臨床推廣應(yīng)用，而影響手術(shù)效果的因素主要包含術(shù)前適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)、術(shù)前準備不充分、術(shù)中操作要點掌握不熟練、圍術(shù)期未進行積極防治并發(fā)癥，臨床應(yīng)據(jù)此為患者實施針對性預(yù)防措施。

[1] 何謙，熊驥，龐路人.氨茶堿聯(lián)合呼吸功能訓(xùn)練對阻塞性肺氣腫合并呼吸衰竭的臨床研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2015，27(12)：1799-1802.

[2] 侯旭輝，郝桂霞，穆拉籽.慢性阻塞性肺氣腫合并氣胸的臨床研究[J].中國藥物與臨床，2015，15(12)：1789-1791.

[3] 黃金穗，吳衛(wèi)春，孔海紅.肺氣腫合并氣胸行胸腔鏡肺減容術(shù)圍手術(shù)期呼吸道的護理[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，28(5)：478-480.

[4] 鄒強，趙夏，黃云，等.胸腔鏡與常規(guī)切口肺減容術(shù)治療重度慢性阻塞性肺氣腫患者的對比研究[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28(3)：389-392.

[5] 王東風(fēng)，王林，馬小軍.經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)治療重度肺氣腫的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015，24(7)：1275-1277.

[6] 陳蕾，劉輝國.肺纖維化合并肺氣腫病理機制研究進展[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2017，28(1)：93-95.

[7] 張曉潔，陳志明，張秋實，等.電視胸腔鏡下肺減容術(shù)對重度慢性阻塞性肺氣腫患者炎性因子、肺功能及生活質(zhì)量的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志，2016，22(7)：14-17.

[8] 王建軍，陳紹華，李國明，等.胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合管狀奈維墊片對治療中重度肺氣腫自發(fā)性氣胸療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2016，45(7)：834-836.

[9] 鄭林，布和，李少榮，等.全胸腔鏡及其胸腔鏡輔助下小切口治療大皰性肺氣腫的比較分析[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8(17)：20-21.

[10]孫海軍，錢永躍，徐衛(wèi)華，等.胸腔鏡及其輔助下小切口治療大皰性肺氣腫的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(8)：1420-1421.

[11]裴韶華，聶弘，黃文軍，等.胸腔鏡手術(shù)治療肺氣腫合并肺大皰32例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥，2015，33(4)：319-321.

[12]蘭永超.微創(chuàng)手術(shù)治療老年肺氣腫合并氣胸的效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25(9)：1679-1680.

[13]馬金山，努爾蘭·阿汗，王小雷，等.胸腔鏡肺減容術(shù)治療慢性阻塞性肺氣腫的臨床療效[J].腹腔鏡外科雜志，2015，27(1)：39-41.

[14]黃麟，鄭斌，陳椿，等.單孔電視輔助胸腔鏡下肺葉切除118例分析[J].中華胸部外科電子雜志，2015，2(2)：110-113.

[15]遲晶，郭述良，賈晉偉，等.重度肺氣腫的內(nèi)鏡下肺減容治療技術(shù)[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(4)：12-15.

[16]孫亞妮，賈珊，周小莎，等.支氣管鏡肺減容術(shù)治療重度肺氣腫的的臨床護理[J].中華肺部疾病雜志電子版，2016，27(1)：106-107.

[17]陳艷，李春燕.支氣管單向活瓣技術(shù)治療慢性阻塞性肺氣腫患者的護理[J].中國藥業(yè)，2015，27(b11)：242-243.

[18]李先浪，王曉榮.多層螺旋CT肺氣腫指數(shù)與肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2016，45(1)：159-162.

[19]林滔，張瑋，黃鹿，等.肺減容術(shù)治療重度肺氣腫6例[J].中華實用醫(yī)藥雜志，2013，18(10)：1892-1894.

[20]李捷，唐健.同期肺減容術(shù)治療食管癌合并重度肺氣腫[J].臨床肺科雜志，2013，18(10)：1868-1869.