張紹宇，馮 超，何 純，譚小偉，劉 諍，黃 東(江油九〇三醫(yī)院胸外科，四川 江油 627100)

肺氣腫是危害人類(lèi)健康的慢性阻塞性肺疾病，具有終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端異常持續(xù)擴(kuò)張并伴有氣道壁破壞、肺彈性減退及肺組織過(guò)度充氣等典型病理特點(diǎn)，患者肺功能及體質(zhì)隨之變差，對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[1]。常規(guī)內(nèi)科療法在本病應(yīng)用中存在諸多局限性且易反復(fù)，而外科手術(shù)在本病治療中存在較高并發(fā)癥發(fā)生率，因而大皰性肺氣腫已成為難治性慢性呼吸道疾病[2]。近年來(lái)隨著醫(yī)療水平及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少等明顯優(yōu)勢(shì)而受到臨床廣泛關(guān)注，在各類(lèi)手術(shù)治療中的應(yīng)用被證實(shí)了明確療效[3]。但胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于大皰性肺氣腫疾病治療中時(shí)，如何提高臨床效果同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生率一直以來(lái)都是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。本文探討不同路徑下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療大皰性肺氣腫的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年5月至2016年11月我院收治的80例大皰性肺氣腫患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)胸部CT掃描檢查確診為大皰性肺氣腫；②符合赫爾辛基宣言，自愿簽署相關(guān)知情同意書(shū)；③有相關(guān)治療適應(yīng)證；④納入研究前2周內(nèi)未進(jìn)行相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；③既往有胸腔鏡手術(shù)史。依據(jù)患者手術(shù)路徑不同分為對(duì)照組(采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療)45例及研究組(采用胸腔鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)治療)35例，對(duì)照組男21例，女24例，年齡35～80歲[(58.74±10.57)歲]，病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)22例；研究組男18例，女17例，年齡32～80歲[(57.54±9.97)歲]，病變部位：左側(cè)19例，右側(cè)16例。兩組基線(xiàn)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者雙腔氣管插管全麻成功后，取側(cè)臥位，于其腋中線(xiàn)第6或7肋間做一1.5 cm的切口置入胸腔鏡下，對(duì)照組采用胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，觀察病變部位后第3或第4肋間，腋前線(xiàn)與腋后線(xiàn)分別行1.5 cm和1.0 cm的操作切口，采用超聲刀將胸腔粘連部分分離，并逐一探查肺葉，依據(jù)術(shù)前CT和肺通氣血流灌注掃描結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)全面確認(rèn)肺大皰靶區(qū)，采用內(nèi)鏡下切割縫合器，加用管狀可吸收聚乙醇酸材料將縫釘表面覆蓋，同時(shí)沿著設(shè)計(jì)線(xiàn)將靶區(qū)切割，并注意使切割斷端重疊，確保靶區(qū)以外較大肺皰也被切除。研究組采用胸腔鏡下小切口微創(chuàng)手術(shù)治療，輔助小切口前至腋前線(xiàn)后至背闊肌前緣，切口長(zhǎng)度7～10 cm，術(shù)中依據(jù)CT結(jié)合所見(jiàn)和手感確定靶區(qū)，直線(xiàn)切割縫合器切割靶區(qū)，將肺大皰孤立并予以結(jié)扎，術(shù)中常規(guī)試水試驗(yàn)后，在切割源將網(wǎng)狀片可吸收聚乙醇酸材料覆蓋，并噴灑生物膠，術(shù)后在胸腔上下部常規(guī)放置引流管。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及術(shù)后漏氣時(shí)間。②肺功能指標(biāo)：術(shù)前術(shù)后采用日本產(chǎn)的型號(hào)為CHESTAC-8800的肺功能測(cè)定儀測(cè)定并計(jì)算FVC、FEV1、MVV分別占預(yù)測(cè)值的百分比。③并發(fā)癥發(fā)生率。④手術(shù)效果的影響因素：依據(jù)研究組術(shù)后肺功能改善情況將患者分為有效組及無(wú)效組，比較兩組性別、年齡、術(shù)前適應(yīng)證選擇是否恰當(dāng)、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)中操作要點(diǎn)掌握是否熟練、圍術(shù)期有無(wú)積極防治并發(fā)癥的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析和處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后漏氣時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2肺功能指標(biāo)變化術(shù)前兩組FVC、FEV1、MVV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；術(shù)后兩組FVC、FEV1、MVV較治療前明顯升高，且研究組升高較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能指標(biāo)變化(%)

①與治療前比較，P< 0.05；②與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.96，P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4手術(shù)效果的影響因素分析有效組術(shù)前適應(yīng)證選擇恰當(dāng)、術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中操作要點(diǎn)掌握熟練、圍術(shù)期積極防治并發(fā)癥所占百分比高于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

大皰性肺氣腫屬于國(guó)內(nèi)常見(jiàn)多發(fā)病，患者群以長(zhǎng)期抽煙老年男性為主，患者多合并有慢性阻塞性肺疾病，目前臨床對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為與各種原因所致的氣道慢性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致小氣道壁增生阻塞有關(guān)，因長(zhǎng)期過(guò)度充氣的大皰組織壓迫周?chē)】捣谓M織，導(dǎo)致患者喪失正常的通氣血流比，對(duì)患者呼吸功能造成嚴(yán)重影響[5，6]?，F(xiàn)階段臨床對(duì)本病治療以及時(shí)去除患者肺皰為主要目標(biāo)，隨著微創(chuàng)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備不斷更新，采用胸腔鏡來(lái)輔助手術(shù)不僅可有效減小手術(shù)創(chuàng)口面積，還可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，胸腔鏡技術(shù)已得到廣大醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可[7]。

表4 手術(shù)效果的影響因素分析

但臨床實(shí)踐中，在為大皰性肺氣腫患者進(jìn)行治療時(shí)，如何選擇最佳胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)路徑及最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率是臨床亟需解決的難題[8]。鄭林等[9]研究指出采用胸腔鏡的輔助下聯(lián)合小切口對(duì)大皰性肺氣腫患者實(shí)施治療，并證實(shí)其具有明確的臨床療效，且適于臨床推廣應(yīng)用，而孫海軍等[10]研究則指出胸腔鏡輔助下小切口與全胸腔鏡治療大皰性肺氣腫的療效相當(dāng)，但胸腔下輔助腺癌小切口在手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低等方面較全胸腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。然而到目前為止臨床對(duì)不同路徑下胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)在大皰性肺氣腫患者中的效果差異仍存在一定爭(zhēng)議，此外現(xiàn)階段臨床有關(guān)影響手術(shù)效果危險(xiǎn)因素的研究較少涉及[11]。本研究結(jié)果顯示研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后漏氣時(shí)間較對(duì)照組明顯短，手術(shù)費(fèi)用較對(duì)照組顯著少，且研究組在改善患者肺功能及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面較對(duì)照組更具優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果還顯示術(shù)前適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作要點(diǎn)掌握不熟練、圍術(shù)期未進(jìn)行積極防治并發(fā)癥是影響胸腔鏡下小切口手術(shù)效果的重要因素。由于全胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)分離粘連較胸腔鏡下小切口手術(shù)更長(zhǎng)，其誤傷組織及胸壁血管的可能性更高，而一旦誤傷則需為患者施行修補(bǔ)術(shù)，在延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，并增加術(shù)后漏氣[12，13]；而胸腔鏡下小切口是在直視下行常規(guī)切割源，節(jié)省了一次性特殊器材費(fèi)用，減少了術(shù)后漏氣可能，因而研究組手術(shù)效果更佳，與既往文獻(xiàn)報(bào)告相符[14]。因大皰性肺氣腫臨床較少見(jiàn)，多數(shù)患者因肺大皰破裂而急診入院，因此術(shù)前對(duì)手術(shù)指征的掌握程度直接影響到手術(shù)后的效果及并發(fā)癥發(fā)生率[15]；而術(shù)前準(zhǔn)備是否充分直接影響到手術(shù)順利開(kāi)展[16]，術(shù)中操作要點(diǎn)掌握也是影響手術(shù)效果的重要因素，術(shù)中需仔細(xì)分離肺葉與胸膜粘連并常規(guī)切斷下肺韌帶以利于術(shù)后肺復(fù)張，并盡最大可能采用直線(xiàn)切割縫合器先后將肺大皰切除[17]；在切除肺組織時(shí)應(yīng)參照麻醉鼓肺后改單肺通氣無(wú)彈性回縮為依據(jù)，對(duì)于肺組織質(zhì)量較差患者，預(yù)估術(shù)后漏氣嚴(yán)重者可選用直線(xiàn)切割縫合器加墊片，肺大皰及肺組織切除后常規(guī)胸腔內(nèi)注水并鼓肺探查[18]，及時(shí)對(duì)胸膜進(jìn)行固定術(shù)，由此可見(jiàn)術(shù)中對(duì)手術(shù)要點(diǎn)的掌握程度對(duì)手術(shù)效果及預(yù)后效果均產(chǎn)生嚴(yán)重影響[19]。而圍術(shù)期應(yīng)積極為患者實(shí)施防治措施，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，最大限度降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，胸腔鏡輔助下小切口微創(chuàng)手術(shù)在治療大皰性肺氣腫患者的臨床療效較全胸腔鏡下微創(chuàng)術(shù)更適于臨床推廣應(yīng)用，而影響手術(shù)效果的因素主要包含術(shù)前適應(yīng)證選擇不恰當(dāng)、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作要點(diǎn)掌握不熟練、圍術(shù)期未進(jìn)行積極防治并發(fā)癥，臨床應(yīng)據(jù)此為患者實(shí)施針對(duì)性預(yù)防措施。

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