劉艷秋，閔 玲(.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 6000；.四川大學(xué)華西婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 6004)

妊娠期糖尿病(GDM)是孕婦在妊娠期內(nèi)最常出現(xiàn)的病癥之一，流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率可高達14%[1]，主要表現(xiàn)為糖耐量明顯降低，并易增加妊娠期各項并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，對孕婦與胎兒的預(yù)后造成極其惡劣的影響。目前治療GDM的方法主要為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)、運動療法及以胰島素、口服降糖藥物為代表的藥物治療，但由于藥物治療副作用可對母兒安全性及預(yù)后形成一定威脅，而運動療法雖然治療效果甚佳，卻增加了安全事故發(fā)生的可能性，因此，MNT通常是GDM早期干預(yù)的首選方案。多項研究顯示，對孕婦進行早期篩查及治療，可降低GDM發(fā)病率，從而改善母嬰預(yù)后效果[2]。對此，本研究采用MNT療法對計劃懷孕的高危GDM女性進行院外早期干預(yù)，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年3月至2016年3月期間于我院行孕前檢查并一次性宣教干預(yù)的高危糖尿病計劃懷孕女性(對照組)和孕前檢查后予以院外MNT干預(yù)的高危糖尿病計劃懷孕女性(對照組)各465例臨床資料。均符合以下標準：①滿足下列高危因素任意一項的備孕女性：年齡>35歲者；存在糖尿病家族史或糖耐量異常史者；有巨大兒、妊娠期高血壓綜合征(PIH)、原因不明的滯產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2者；伴隨多囊卵巢綜合征者；空腹血糖(FPG)為5.7～7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.7%～6.5%者；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.9 mmol/L或甘油三酯(TG)≥2.2 mmol/L；合并高血壓或心腦血管疾病者；存在糖皮質(zhì)激素、利尿劑等用藥史者；②配偶生殖系統(tǒng)正常且身體健康者；③文化程度在初中及以上者。排除：①已確診為糖尿病患者；②無生育意愿者；③無法配合治療干預(yù)工作，或孕前檢查后8周內(nèi)干預(yù)依從性或三餐能量分配實際執(zhí)行力不足者；④存在語言交流障礙、視聽障礙、活動障礙、精神障礙等或無法遵從醫(yī)囑進行治療者；⑤伴隨肝、腎、肺等重要臟器功能損傷或甲狀腺病變者；⑥有嚴重貧血或急性感染者；⑦臨床資料不全者。兩組受試者一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有受試者進行孕前檢查后均于離院前由值班醫(yī)師予以一次性宣教干預(yù)，其內(nèi)容主要包括：GDM病因、相關(guān)病理常識、患病危害、孕期營養(yǎng)要求等，并囑其自備便攜式血糖儀，定時對血糖進行監(jiān)測，如有異常則即刻進行復(fù)診，孕期定時進行常規(guī)孕檢。試驗組在上述基礎(chǔ)上予以早期院外MNT治療，具體方法如下：①對受試者進行營養(yǎng)資料收集，整合其一般臨床資料、孕產(chǎn)史、家族病史、飲食習(xí)慣、運動習(xí)慣、近3d膳食條目、就餐時間，制作孕前檢查檔案，為治療方案提供依據(jù)；②根據(jù)GDM相關(guān)診治指南[3]計算受試者每日攝入熱量總和，根據(jù)等量食物交換份法對營養(yǎng)素及能量進行分配，肉類以魚、禽、蛋、海產(chǎn)、瘦肉為主，盡量補充葉菜類、菌菇類、水果、乳制品及豆制品；一般計劃6餐/日，攝入總能量≥1800 kcal/d，早、中、晚正餐能量分配分別為15%、30%、25%，于上午10點、下午3點、睡前2 h時予以加餐，熱量在10%左右；營養(yǎng)素攝入比例為碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪=4∶2∶3，盡量予以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸攝入，避免高熱量、高脂肪、含精制糖類食物攝入，同時增加維生素、膳食纖維素、微量元素攝入；囑受試者進行充分咀嚼，延長進食時間；③制定適宜的運動方案，以瑜伽、孕婦有氧操及散步為主，持續(xù)時間30 min/d，若出現(xiàn)PIH、前置胎盤等嚴重并發(fā)癥則不實施此項；④向受試者發(fā)放飲食及血糖記錄表，交代每2周將進行一次隨訪，營養(yǎng)師每次隨訪前囑其進行填寫，于隨訪時對記錄內(nèi)容進行評價、反饋及相應(yīng)調(diào)整，并發(fā)放下次隨訪所用的記錄表。試驗組持續(xù)治療干預(yù)直至成功妊娠(時間≥8周)；兩組均于孕前檢查后8周時復(fù)查，后隨訪1年。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2.2指標檢測 方法于孕前檢查及孕前檢查后8周時，對受試者進行常規(guī)空腹靜脈采血，于低溫下進行2 h凝血反應(yīng)，在3000 r/min下離心10 min，提取上層血清于-70 ℃冰箱保存待測。采用葡萄糖氧化酶法(GOD-POD)試劑盒檢測FPG水平；飲用400 ml的20%葡萄糖溶液后靜坐2 h，再次靜脈采血，以與上述相同的方法檢測餐后2 h血糖(2 hPG)；采用G8型高效液相色譜儀(希森美康公司，美國)檢測HbA1c水平；采用采用AEROSET型全自動生化分析儀(Abbott，美國)檢測血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)。于恒溫測試室內(nèi)囑受試者著單衣赤足站立于Inbody-720型形體成分分析儀(拜斯倍斯公司，韓國)測試臺，輸入基本信息后手握電極檢測其人體成分(BMI、體脂率、瘦體重)。

1.3觀察指標比較兩組孕前檢查及孕前檢查后8周時糖代謝(FPG、2 hPG、HbA1c)、營養(yǎng)狀態(tài)(BMI、體脂率、瘦體重、TP、ALB)水平變化；隨訪1年，記錄兩組妊娠結(jié)局(妊娠率、分娩率、分娩方式、分娩并發(fā)癥)及GDM發(fā)病率差異。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1糖代謝水平比較孕前檢查后8周時，兩組均無脫落病例；試驗組FPG、2 hPG、HbA1c水平均較孕前檢查時下降，且低于對照組(均P< 0.05)；對照組上述指標較孕前檢查時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P> 0.05)，見表2。

表2 兩組孕前檢查時及孕前檢查后8周時糖代謝水平比較

*與同組孕前檢查時比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.2營養(yǎng)狀態(tài)比較孕前檢查后8周時，試驗組BMI、體脂率、瘦體重水平均較孕前檢查時無明顯變化(均P> 0.05)，而對照組BMI、體脂率、瘦體重水平均有顯著提升，且明顯高于試驗組(均P< 0.05)；試驗組TP、ALB水平均較孕前檢查時有顯著提升，且明顯高于對照組(均P< 0.05)，見表3。

表3 兩組孕前檢查時及孕前檢查后8周時營養(yǎng)狀態(tài)比較

*與同組孕前檢查時比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.3妊娠結(jié)局比較隨訪1年間，試驗組妊娠率、分娩率分別為94.0%(437/465)、82.6%(384/465)，對照組分別為92.7%(431/465)、74.5%(351/465)；二者妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.622，P= 0.430)，試驗組分娩率明顯高于對照組(χ2=7.066，P= 0.008)。試驗組陰道自然分娩率明顯高于對照組，而剖宮產(chǎn)率明顯低于對照組(P< 0.05)，見表4。試驗組各項分娩并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組(P< 0.05)，見表5。

表4 兩組分娩方式比較 [n(%)]

表5 兩組分娩并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4GDM發(fā)病率比較至妊娠24周時，試驗組437例妊娠女性中失訪26例(5.9%)，對照組431例妊娠女性中失訪23例(5.3%)。剩余妊娠女性中，試驗組GDM發(fā)病率為18.5%(76/411)，明顯低于對照組的32.4%(142/408)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.763，P= 0.000)。

3 討論

國內(nèi)外研究指出，亞太地區(qū)人種女性罹患GDM的概率遠大于其他人種[4]，因而GDM的治療與預(yù)防一直是國內(nèi)臨床研究的熱點所在。目前臨床對GDM發(fā)病機制了解仍不夠充分，普遍認為孕后女性胰島β細胞代償性分泌增強約2.5倍，導(dǎo)致免疫功能及胰島素受體信號傳導(dǎo)功能出現(xiàn)異常，進而產(chǎn)生胰島素抵抗[5]，誘使GDM發(fā)生。國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均在妊娠24～28周時對孕婦是否罹患GDM進行篩查[6]，但于妊娠中晚期實施短期的治療難度較高、治療效果有限，故而很有必要對孕初期婦女及計劃懷孕而有發(fā)生GDM的高危女性進行早期預(yù)防。

多項研究表明，長期性血糖偏高，尤其波動性的高血糖，將促進人體內(nèi)進活性氧簇(ROS)合成，抑制抗氧化酶活性[7]，從而產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)直接作用于胰島β細胞造成損傷，并加重機體胰島素抵抗效應(yīng)，因此維持血糖正常對備孕或妊娠期女性至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，孕前檢查后8周時，試驗組糖代謝水平較孕前檢查時得到顯著改善，這表明早期院外持續(xù)MNT可有效維持高危糖尿病女性糖代謝水平趨于正常范圍，究其原因可能與科學(xué)飲食計劃能抑制過量攝入高熱量、精加工食物，防止其轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸損害胰島β細胞有關(guān)。

MNT屬于臨床研究前沿的治療手段，立足于不僅僅緩解疾病，更關(guān)注改善患者生命質(zhì)量[8]。石勱等[9]學(xué)者指出，確診GDM的患者常處于妊娠中晚期，多忌憚服藥而采用極端的控制飲食方式進行血糖糾正，極易出現(xiàn)攝取熱量偏低、胎兒發(fā)育延遲等情況，對母嬰結(jié)局不利。本研究中，試驗組自然分娩率明顯高于對照組，而分娩并發(fā)癥及GDM發(fā)病率明顯低于對照組，提示早期MNT可有效預(yù)防GDM發(fā)生，有助于改善孕婦妊娠結(jié)局。李小敏等[10]的研究中得到相似的結(jié)論，認為有效控制血糖能連帶糾正孕婦體內(nèi)糖脂代謝功能及血清鈣離子水平，對降低剖宮產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、巨大兒等圍產(chǎn)期風(fēng)險有利。

臨床普遍認為，為滿足胎兒迅速生長發(fā)育，孕婦日均攝入能量及營養(yǎng)素應(yīng)呈現(xiàn)穩(wěn)定增長的趨勢[11]，因而其體脂率及瘦體重均有不同程度的上漲。本研究結(jié)果顯示，孕前檢查后8周時，對照組BMI、體脂率、瘦體重均較孕前檢查時顯著上升，而試驗組則變化不大，提示早期院外持續(xù)MNT能有效避免受試者體重過度增長，對避免GDM及改善預(yù)后有利。此外，本研究還注意到試驗組TP、ALB水平有明顯升高，提示早期MNT憑借其科學(xué)的飲食及運動治療方案能在控制糖尿病高危女性體重前提下維持其良好的營養(yǎng)狀態(tài)，有利于預(yù)后妊娠期胎兒成長及分娩。相關(guān)研究也證實，妊娠中期胎兒發(fā)育速度明顯加快，蛋白質(zhì)消耗量顯著增加，極易出現(xiàn)負氮平衡[12]，因此盡早提升孕婦營養(yǎng)狀態(tài)對孕期及圍生期均大有裨益。

綜上所述，早期MNT可控制高危糖尿病女性糖代謝水平穩(wěn)定且正常，并控制孕期人體成分合理增長，提升其營養(yǎng)狀態(tài)，從而降低剖宮產(chǎn)率及分娩并發(fā)癥發(fā)生率，有利于妊娠期胎兒生長發(fā)育及母嬰預(yù)后。

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