劉艷秋，閔 玲(.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 6000；.四川大學(xué)華西婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 6004)

妊娠期糖尿病(GDM)是孕婦在妊娠期內(nèi)最常出現(xiàn)的病癥之一，流行病學(xué)研究顯示其發(fā)病率可高達(dá)14%[1]，主要表現(xiàn)為糖耐量明顯降低，并易增加妊娠期各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)孕婦與胎兒的預(yù)后造成極其惡劣的影響。目前治療GDM的方法主要為醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)、運(yùn)動(dòng)療法及以胰島素、口服降糖藥物為代表的藥物治療，但由于藥物治療副作用可對(duì)母兒安全性及預(yù)后形成一定威脅，而運(yùn)動(dòng)療法雖然治療效果甚佳，卻增加了安全事故發(fā)生的可能性，因此，MNT通常是GDM早期干預(yù)的首選方案。多項(xiàng)研究顯示，對(duì)孕婦進(jìn)行早期篩查及治療，可降低GDM發(fā)病率，從而改善母嬰預(yù)后效果[2]。對(duì)此，本研究采用MNT療法對(duì)計(jì)劃懷孕的高危GDM女性進(jìn)行院外早期干預(yù)，取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2013年3月至2016年3月期間于我院行孕前檢查并一次性宣教干預(yù)的高危糖尿病計(jì)劃懷孕女性(對(duì)照組)和孕前檢查后予以院外MNT干預(yù)的高危糖尿病計(jì)劃懷孕女性(對(duì)照組)各465例臨床資料。均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①滿足下列高危因素任意一項(xiàng)的備孕女性：年齡>35歲者；存在糖尿病家族史或糖耐量異常史者；有巨大兒、妊娠期高血壓綜合征(PIH)、原因不明的滯產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2者；伴隨多囊卵巢綜合征者；空腹血糖(FPG)為5.7～7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(HbA1c)為5.7%～6.5%者；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤0.9 mmol/L或甘油三酯(TG)≥2.2 mmol/L；合并高血壓或心腦血管疾病者；存在糖皮質(zhì)激素、利尿劑等用藥史者；②配偶生殖系統(tǒng)正常且身體健康者；③文化程度在初中及以上者。排除：①已確診為糖尿病患者；②無(wú)生育意愿者；③無(wú)法配合治療干預(yù)工作，或孕前檢查后8周內(nèi)干預(yù)依從性或三餐能量分配實(shí)際執(zhí)行力不足者；④存在語(yǔ)言交流障礙、視聽(tīng)障礙、活動(dòng)障礙、精神障礙等或無(wú)法遵從醫(yī)囑進(jìn)行治療者；⑤伴隨肝、腎、肺等重要臟器功能損傷或甲狀腺病變者；⑥有嚴(yán)重貧血或急性感染者；⑦臨床資料不全者。兩組受試者一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 所有受試者進(jìn)行孕前檢查后均于離院前由值班醫(yī)師予以一次性宣教干預(yù)，其內(nèi)容主要包括：GDM病因、相關(guān)病理常識(shí)、患病危害、孕期營(yíng)養(yǎng)要求等，并囑其自備便攜式血糖儀，定時(shí)對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如有異常則即刻進(jìn)行復(fù)診，孕期定時(shí)進(jìn)行常規(guī)孕檢。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上予以早期院外MNT治療，具體方法如下：①對(duì)受試者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)資料收集，整合其一般臨床資料、孕產(chǎn)史、家族病史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、近3d膳食條目、就餐時(shí)間，制作孕前檢查檔案，為治療方案提供依據(jù)；②根據(jù)GDM相關(guān)診治指南[3]計(jì)算受試者每日攝入熱量總和，根據(jù)等量食物交換份法對(duì)營(yíng)養(yǎng)素及能量進(jìn)行分配，肉類以魚(yú)、禽、蛋、海產(chǎn)、瘦肉為主，盡量補(bǔ)充葉菜類、菌菇類、水果、乳制品及豆制品；一般計(jì)劃6餐/日，攝入總能量≥1800 kcal/d，早、中、晚正餐能量分配分別為15%、30%、25%，于上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)、睡前2 h時(shí)予以加餐，熱量在10%左右；營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入比例為碳水化合物∶蛋白質(zhì)∶脂肪=4∶2∶3，盡量予以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸攝入，避免高熱量、高脂肪、含精制糖類食物攝入，同時(shí)增加維生素、膳食纖維素、微量元素?cái)z入；囑受試者進(jìn)行充分咀嚼，延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間；③制定適宜的運(yùn)動(dòng)方案，以瑜伽、孕婦有氧操及散步為主，持續(xù)時(shí)間30 min/d，若出現(xiàn)PIH、前置胎盤(pán)等嚴(yán)重并發(fā)癥則不實(shí)施此項(xiàng)；④向受試者發(fā)放飲食及血糖記錄表，交代每2周將進(jìn)行一次隨訪，營(yíng)養(yǎng)師每次隨訪前囑其進(jìn)行填寫(xiě)，于隨訪時(shí)對(duì)記錄內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋及相應(yīng)調(diào)整，并發(fā)放下次隨訪所用的記錄表。試驗(yàn)組持續(xù)治療干預(yù)直至成功妊娠(時(shí)間≥8周)；兩組均于孕前檢查后8周時(shí)復(fù)查，后隨訪1年。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2.2指標(biāo)檢測(cè) 方法于孕前檢查及孕前檢查后8周時(shí)，對(duì)受試者進(jìn)行常規(guī)空腹靜脈采血，于低溫下進(jìn)行2 h凝血反應(yīng)，在3000 r/min下離心10 min，提取上層血清于-70 ℃冰箱保存待測(cè)。采用葡萄糖氧化酶法(GOD-POD)試劑盒檢測(cè)FPG水平；飲用400 ml的20%葡萄糖溶液后靜坐2 h，再次靜脈采血，以與上述相同的方法檢測(cè)餐后2 h血糖(2 hPG)；采用G8型高效液相色譜儀(希森美康公司，美國(guó))檢測(cè)HbA1c水平；采用采用AEROSET型全自動(dòng)生化分析儀(Abbott，美國(guó))檢測(cè)血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)。于恒溫測(cè)試室內(nèi)囑受試者著單衣赤足站立于Inbody-720型形體成分分析儀(拜斯倍斯公司，韓國(guó))測(cè)試臺(tái)，輸入基本信息后手握電極檢測(cè)其人體成分(BMI、體脂率、瘦體重)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組孕前檢查及孕前檢查后8周時(shí)糖代謝(FPG、2 hPG、HbA1c)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(BMI、體脂率、瘦體重、TP、ALB)水平變化；隨訪1年，記錄兩組妊娠結(jié)局(妊娠率、分娩率、分娩方式、分娩并發(fā)癥)及GDM發(fā)病率差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1糖代謝水平比較孕前檢查后8周時(shí)，兩組均無(wú)脫落病例；試驗(yàn)組FPG、2 hPG、HbA1c水平均較孕前檢查時(shí)下降，且低于對(duì)照組(均P< 0.05)；對(duì)照組上述指標(biāo)較孕前檢查時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕前檢查時(shí)及孕前檢查后8周時(shí)糖代謝水平比較

*與同組孕前檢查時(shí)比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較孕前檢查后8周時(shí)，試驗(yàn)組BMI、體脂率、瘦體重水平均較孕前檢查時(shí)無(wú)明顯變化(均P> 0.05)，而對(duì)照組BMI、體脂率、瘦體重水平均有顯著提升，且明顯高于試驗(yàn)組(均P< 0.05)；試驗(yàn)組TP、ALB水平均較孕前檢查時(shí)有顯著提升，且明顯高于對(duì)照組(均P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組孕前檢查時(shí)及孕前檢查后8周時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

*與同組孕前檢查時(shí)比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.3妊娠結(jié)局比較隨訪1年間，試驗(yàn)組妊娠率、分娩率分別為94.0%(437/465)、82.6%(384/465)，對(duì)照組分別為92.7%(431/465)、74.5%(351/465)；二者妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.622，P= 0.430)，試驗(yàn)組分娩率明顯高于對(duì)照組(χ2=7.066，P= 0.008)。試驗(yàn)組陰道自然分娩率明顯高于對(duì)照組，而剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表4。試驗(yàn)組各項(xiàng)分娩并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組分娩方式比較 [n(%)]

表5 兩組分娩并發(fā)癥比較 [n(%)]

2.4GDM發(fā)病率比較至妊娠24周時(shí)，試驗(yàn)組437例妊娠女性中失訪26例(5.9%)，對(duì)照組431例妊娠女性中失訪23例(5.3%)。剩余妊娠女性中，試驗(yàn)組GDM發(fā)病率為18.5%(76/411)，明顯低于對(duì)照組的32.4%(142/408)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.763，P= 0.000)。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究指出，亞太地區(qū)人種女性罹患GDM的概率遠(yuǎn)大于其他人種[4]，因而GDM的治療與預(yù)防一直是國(guó)內(nèi)臨床研究的熱點(diǎn)所在。目前臨床對(duì)GDM發(fā)病機(jī)制了解仍不夠充分，普遍認(rèn)為孕后女性胰島β細(xì)胞代償性分泌增強(qiáng)約2.5倍，導(dǎo)致免疫功能及胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而產(chǎn)生胰島素抵抗[5]，誘使GDM發(fā)生。國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院均在妊娠24～28周時(shí)對(duì)孕婦是否罹患GDM進(jìn)行篩查[6]，但于妊娠中晚期實(shí)施短期的治療難度較高、治療效果有限，故而很有必要對(duì)孕初期婦女及計(jì)劃懷孕而有發(fā)生GDM的高危女性進(jìn)行早期預(yù)防。

多項(xiàng)研究表明，長(zhǎng)期性血糖偏高，尤其波動(dòng)性的高血糖，將促進(jìn)人體內(nèi)進(jìn)活性氧簇(ROS)合成，抑制抗氧化酶活性[7]，從而產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)直接作用于胰島β細(xì)胞造成損傷，并加重機(jī)體胰島素抵抗效應(yīng)，因此維持血糖正常對(duì)備孕或妊娠期女性至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，孕前檢查后8周時(shí)，試驗(yàn)組糖代謝水平較孕前檢查時(shí)得到顯著改善，這表明早期院外持續(xù)MNT可有效維持高危糖尿病女性糖代謝水平趨于正常范圍，究其原因可能與科學(xué)飲食計(jì)劃能抑制過(guò)量攝入高熱量、精加工食物，防止其轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸損害胰島β細(xì)胞有關(guān)。

MNT屬于臨床研究前沿的治療手段，立足于不僅僅緩解疾病，更關(guān)注改善患者生命質(zhì)量[8]。石勱等[9]學(xué)者指出，確診GDM的患者常處于妊娠中晚期，多忌憚服藥而采用極端的控制飲食方式進(jìn)行血糖糾正，極易出現(xiàn)攝取熱量偏低、胎兒發(fā)育延遲等情況，對(duì)母嬰結(jié)局不利。本研究中，試驗(yàn)組自然分娩率明顯高于對(duì)照組，而分娩并發(fā)癥及GDM發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，提示早期MNT可有效預(yù)防GDM發(fā)生，有助于改善孕婦妊娠結(jié)局。李小敏等[10]的研究中得到相似的結(jié)論，認(rèn)為有效控制血糖能連帶糾正孕婦體內(nèi)糖脂代謝功能及血清鈣離子水平，對(duì)降低剖宮產(chǎn)、胎膜早破、胎盤(pán)早剝、巨大兒等圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)有利。

臨床普遍認(rèn)為，為滿足胎兒迅速生長(zhǎng)發(fā)育，孕婦日均攝入能量及營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)呈現(xiàn)穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)[11]，因而其體脂率及瘦體重均有不同程度的上漲。本研究結(jié)果顯示，孕前檢查后8周時(shí)，對(duì)照組BMI、體脂率、瘦體重均較孕前檢查時(shí)顯著上升，而試驗(yàn)組則變化不大，提示早期院外持續(xù)MNT能有效避免受試者體重過(guò)度增長(zhǎng)，對(duì)避免GDM及改善預(yù)后有利。此外，本研究還注意到試驗(yàn)組TP、ALB水平有明顯升高，提示早期MNT憑借其科學(xué)的飲食及運(yùn)動(dòng)治療方案能在控制糖尿病高危女性體重前提下維持其良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有利于預(yù)后妊娠期胎兒成長(zhǎng)及分娩。相關(guān)研究也證實(shí)，妊娠中期胎兒發(fā)育速度明顯加快，蛋白質(zhì)消耗量顯著增加，極易出現(xiàn)負(fù)氮平衡[12]，因此盡早提升孕婦營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)孕期及圍生期均大有裨益。

綜上所述，早期MNT可控制高危糖尿病女性糖代謝水平穩(wěn)定且正常，并控制孕期人體成分合理增長(zhǎng)，提升其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而降低剖宮產(chǎn)率及分娩并發(fā)癥發(fā)生率，有利于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及母嬰預(yù)后。

[1] 張國(guó)軍.妊娠期糖尿病研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(7)：862-866.

[2] 李斌.妊娠期糖尿病早期篩查干預(yù)對(duì)胎兒代謝及發(fā)育的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30(20)：3388-3390.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(8)：489-498.

[4] Rice MM，Landon MB.What we have learned about treating mild gestational diabetes mellitus[J].Seminars in Perinatology，2016，40(5)：298-302.

[5] 馬永萍，李娟，馬小云.妊娠期糖尿病孕婦糖化血紅蛋白水平與母嬰結(jié)局的關(guān)系[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25(2)：127-130.

[6] 張曉，周劍利，邢軍，等.妊娠期糖尿病75 gOGTT不同時(shí)點(diǎn)血糖異常孕婦的臨床特點(diǎn)與妊娠結(jié)局分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2016，25(4)：265-268.

[7] 張敏，湯夏蓮，任敏，等.西格列汀對(duì)初診2型糖尿病氧化應(yīng)激水平的研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2017，14(2)：90-92.

[8] 王璇，陳廷美，于德純，等.營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病高危孕婦生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16(2)：177-178.

[9] 石勱，許美艷，陳杰，等.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)況及療效研究[J].中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2015，21(12)：78-81.

[10]李小敏.孕期營(yíng)養(yǎng)體重管理對(duì)妊娠結(jié)局影響的臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27(20)：3073-3075.

[11]李力，張謙.妊娠糖尿病婦女和正常妊娠婦女人體成分的比較[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，36(6)：982-985.

[12]常穎，張晴，范銳心.門(mén)診妊娠糖尿病患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(14)：1629-1631.