彭 毅，杜恒彬(四川省華鎣市人民醫(yī)院外一科，四川 華鎣 638600)

結(jié)石性膿腎為上尿路梗阻引起的腎臟化膿性感染性疾病，患者腎實(shí)質(zhì)遭到廣泛破壞，大量壞死組織與腎臟形成巨大膿腔，若未及時(shí)治療可穿透腎包膜形成腎周膿腫，因此其治療關(guān)鍵在于解除梗阻、降低感染、預(yù)防腎周膿腫等并發(fā)癥[1，2]。隨泌尿外科腔鏡技術(shù)發(fā)展及碎石設(shè)備改進(jìn)，各類結(jié)石治療方法不斷增多，而經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneouanephrolithotomy，PCNL)是治療泌尿系上尿路結(jié)石不可或缺的術(shù)式，一期、二期分期手術(shù)是治療膿腎首選方案，即在一期建立皮腎造瘺引流，待患者臨床癥狀改善后行二期碎石手術(shù)，但在PCNL術(shù)中需要借助高壓泵注保持術(shù)野清晰，易使腎盂內(nèi)壓明顯上升，結(jié)石清除率受影響，同時(shí)腎內(nèi)反流、菌血癥、敗血癥及感染性休克發(fā)生率增加[3，4]。研究表明采用負(fù)壓吸引裝置可在清理膿液與膿苔同時(shí)，于低壓或負(fù)壓狀態(tài)下有效降低腎盂壓力，避免細(xì)菌與毒素反流入血引起感染擴(kuò)散，并提高結(jié)石清除率[5]。為此本研究分析負(fù)壓吸引在膿腎患者二期PCNL中的應(yīng)用效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2009年10月至2017年8月我院收治的70例上尿路結(jié)石合并膿腎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為全身中毒癥狀，經(jīng)抗炎治療體溫降至37 ℃以下，全身情況良好，感染癥狀輕；②腎皮質(zhì)厚度>0.8 cm，且預(yù)估術(shù)后腎功能恢復(fù)可能性大，經(jīng)尿路X射線平片(KUB)、B超與排泄性尿路造影檢查確診為上尿路結(jié)石；③腎內(nèi)伴不同程度積水，但膿液稀薄，結(jié)石直徑在2.5 cm以下，宜在短時(shí)間內(nèi)取出；④知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟腫瘤或其他臟器腫瘤患者；②存在腎臟手術(shù)史及合并高血壓患者；③處于炎癥急性期或配合依從性差，無(wú)法完成本研究者。依據(jù)結(jié)石最大直徑與結(jié)石類型將患者分為負(fù)壓吸引組(n=36)和常規(guī)組(n=34)，負(fù)壓吸引組男21例，女15例；年齡41～46歲[(43.29±2.19)歲]；結(jié)石直徑：11～22 mm[(16.54±1.72)mm]；病程：1～4d[(2.56±0.28)d]。常規(guī)組男20例，女14例；年齡40～46歲[(43.26±2.22)歲]；結(jié)石直徑：12～20 mm[(16.55±1.70)mm]；病程：2～4d[(2.55±0.29)d]。兩組性別、年齡、結(jié)石直徑、病程等一般資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法均在PCNL術(shù)前于B超引導(dǎo)下造瘺，留置F18腎造瘺管引流膿液并根據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，或經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢哌酮+他唑巴坦，或氧哌嗪青霉素+他唑巴坦或舒巴坦，若使用3 d體溫未下降，則改用碳烯青霉素(泰能或美平)，體溫正常維持3 d，血常規(guī)示白細(xì)胞降至正常后，引流時(shí)間4～9 d，行二期PCNL術(shù)。PCNL術(shù)方法：患者行氣管插管，全麻后取平臥位，并清潔，留置導(dǎo)尿，開放引流尿袋，改為俯臥位，剪短腎造瘺管，消毒鋪巾，經(jīng)造瘺管導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，拔出造瘺管殘端后，沿導(dǎo)絲置入F18帶Peel-away鞘的擴(kuò)張器，留置外鞘，輸尿管鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，以氣壓彈道碎石器擊碎結(jié)石，采用取石鉗夾出較大結(jié)石碎片，以脈沖式灌注泵沖出小碎片，手術(shù)結(jié)束前以C臂檢查結(jié)石殘留情況，盡量取出殘石，并常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管，于術(shù)后4周拔出(常規(guī)組)。負(fù)壓吸引組于輸尿管鏡沖水后，連接負(fù)壓引流器，先吸出腎盂及擴(kuò)張腎盞積液，后行碎石取石操作，期間若發(fā)現(xiàn)視野混濁即以負(fù)壓吸引積液、沖洗液及結(jié)石碎粒，余下操作同常規(guī)組。術(shù)后2～4 d行KUB復(fù)查，評(píng)價(jià)結(jié)石清除率。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組手術(shù)一般資料，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間：自第一針穿刺開始至固定造瘺管的時(shí)間；②兩組手術(shù)前后腎功能及炎癥因子水平比較：取術(shù)前1d、術(shù)后1周空腹靜脈血3 ml，離心分離得血清后，經(jīng)邁瑞B(yǎng)S-820全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血尿素氧(BUN)、血肌酐(SCr)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、免疫發(fā)光法測(cè)定C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平；③記錄兩組結(jié)石清除率，結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)：KUB檢查未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4 mm且結(jié)石數(shù)目≤2；④觀察兩組術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括發(fā)熱、膿毒癥、腎周膿腫等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)一般資料比較負(fù)壓吸引組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，出血量低于常規(guī)組(P< 0.05)，兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般資料比較

2.2兩組腎功能及炎癥因子水平比較術(shù)前兩組血清BUN、SCr、CRP、PCT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，術(shù)后兩組血清BUN、SCr、CRP、PCT水平均明顯高于術(shù)前，且負(fù)壓吸引組術(shù)后BUN、SCr、CRP、PCT水平低于常規(guī)組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后腎功能及炎癥因子水平比較

*與術(shù)前比較，P< 0.05

2.3兩組結(jié)石清除率比較術(shù)后2～4 d，KUB檢查結(jié)果顯示，負(fù)壓吸引組、常規(guī)組分別清除結(jié)石33例(91.67%)、24例(70.59%)，負(fù)壓吸引組結(jié)石清除率明顯高于常規(guī)組(χ2=5.173，P< 0.05)。

2.4兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后2周內(nèi)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，但負(fù)壓吸引組發(fā)熱發(fā)生率較常規(guī)組低(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

結(jié)石性膿腎為上尿路結(jié)石引起梗阻，繼發(fā)感染所致的泌尿外科常見疾病，本病可由腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腎結(jié)核、腎積水等疾病發(fā)展合并尿路梗阻、感染所致，患者長(zhǎng)期的腎積膿會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌生長(zhǎng)或毒素入血、感染性休克，甚至危及生命，因此臨床積極、盡早地治療本病是泌尿外科醫(yī)師重點(diǎn)課題[6]。PCNL術(shù)是目前臨床常用保腎取石術(shù)，具有創(chuàng)傷小、病情恢復(fù)快等特點(diǎn)，分期治療方案成為臨床治療結(jié)石性膿腎首選，但二期PCNL術(shù)仍存在一些問(wèn)題，如手術(shù)視野有限，可能會(huì)殘留結(jié)石，且術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)而出現(xiàn)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患者生命安全，為得到較佳手術(shù)視野，會(huì)對(duì)術(shù)野進(jìn)行沖洗，使患者腎盂內(nèi)處于高壓水平，膿腎中的病原菌也會(huì)進(jìn)入體內(nèi)血液與淋巴細(xì)胞中，繼而引起全身性炎癥反應(yīng)，不利于疾病恢復(fù)，此外腎盂內(nèi)高壓水平可引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降及BUN、SCr增加，造成腎功能損傷，因此在二期PCNL術(shù)中維持一定腎內(nèi)壓是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵[7～9]。有研究顯示負(fù)壓吸引可減少術(shù)后高熱并提升碎石效果，負(fù)壓吸引裝置可在解除合并膿腎患者梗阻同時(shí)，迅速吸出腎內(nèi)膿液，與膿苔，快速清除感染源，且負(fù)壓可有效降低腔內(nèi)壓力，減少PCNL術(shù)中灌注壓力對(duì)腎盂的沖擊及細(xì)菌入血加重感染的機(jī)會(huì)，此外負(fù)壓吸引也能明顯減少結(jié)石移位，聯(lián)合氣壓彈道有利于提高碎石成功率，迅速解除梗阻，較好保護(hù)腎功能[10，11]。

黃建榮等[12]在研究負(fù)壓吸引PCNL一期治療結(jié)石性膿腎的應(yīng)用價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組采用負(fù)壓吸引PCNL一期治療時(shí)手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組，而出血量低于對(duì)照組。本研究結(jié)果顯示負(fù)壓吸引組在二期PCNL術(shù)中，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量明顯短/低于常規(guī)組，兩組住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述報(bào)道結(jié)果相近，此外本研究結(jié)果也顯示負(fù)壓吸引組術(shù)后1周血清BUN、SCr、CRP、PCT較同組術(shù)前增加幅度小于常規(guī)組，證實(shí)負(fù)壓吸引裝置可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)減輕二期PCNL術(shù)對(duì)患者腎功能的影響，抑制炎癥反應(yīng)，可能是因?yàn)樨?fù)壓對(duì)碎石有“吸附”作用，對(duì)隱藏在腎盞內(nèi)的小結(jié)石、膿液均可吸出，且排出腔道大，不易堵塞，無(wú)需取石鉗或套石籃等器械操作，也不需要反復(fù)進(jìn)出輸尿管進(jìn)行沖洗，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者盡快恢復(fù)，此外術(shù)中負(fù)壓吸引有利于降低灌注壓力對(duì)腎盂的沖擊，避免任何引起腎盂內(nèi)灌流引流不暢的因素，如腔鏡擺動(dòng)壓迫peel-away鞘、腔鏡進(jìn)入狹窄腎盞或腎盞憩室、碎石堵塞peel-away鞘等，繼而減少腎功能損傷與炎癥反應(yīng)[13]。在結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥方面，鐘東亮等[14]研究結(jié)果顯示負(fù)壓吸引后二期腎膿患者經(jīng)PCNL術(shù)結(jié)石清除率較常規(guī)組明顯提高，且負(fù)壓吸引組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率低于常規(guī)組，而兩組膿毒癥發(fā)生率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本研究結(jié)果顯示術(shù)后2～4 d KUB檢查結(jié)果顯示負(fù)壓吸引組結(jié)石清除率高于常規(guī)組，且負(fù)壓吸引組術(shù)后2周發(fā)熱發(fā)生率較常規(guī)組明顯低，而兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述報(bào)道結(jié)果相似，因此負(fù)壓吸引有助于提高二期PCNL結(jié)石成功率，減少術(shù)后發(fā)熱癥狀，可能是氣壓彈道碎石可不灌注生理鹽水，將聚集的小結(jié)石碎片直接吸出，提高取石速度，降低結(jié)石殘余可能。常規(guī)組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高，可能是因?yàn)楣Ｗ杓癙CNL術(shù)中操作使腎盂內(nèi)壓力增加，細(xì)菌或毒素經(jīng)逆流途徑進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致細(xì)菌與毒素被吸收而引起發(fā)熱，而采用負(fù)壓吸引器，當(dāng)輸尿管鏡進(jìn)入腎集合系統(tǒng)時(shí)，可將混濁尿液、膿液吸干，再灌注無(wú)菌生理鹽水反復(fù)沖洗，而不是靠壓力沖擊，有利于減少感染物進(jìn)入血液系統(tǒng)機(jī)會(huì)，因此發(fā)熱發(fā)生率明顯減少[15]。

綜上所述，負(fù)壓吸引在膿腎患者二期PCNL術(shù)中有較高臨床應(yīng)用價(jià)值，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)降低腎功能損傷及炎癥反應(yīng)，提高其結(jié)石成功率，且預(yù)后好，值得在臨床推

廣實(shí)踐。

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