李培培，黃 娜，黃秀萍，馮曉麗，鄧清洋(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 成都 610500)

支氣管哮喘(bronchial asthma，BA)是由炎癥細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞等共同作用導(dǎo)致的氣道慢性非特異性炎性呼吸道疾病，其主要臨床癥狀為反復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽、氣急、喘息等[1]。近年研究表明，BA除與遺傳、環(huán)境、氣候等傳統(tǒng)影響因素有關(guān)外，還與患者的心理及精神狀態(tài)息息相關(guān)，患者由于病程長(zhǎng)和病情反復(fù)發(fā)作常伴有抑郁或焦慮等負(fù)性情緒，導(dǎo)致病情加重，從而降低治療效果和患者生活質(zhì)量[2，3]。認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive-behavioral intervention，CBI)是一種通過(guò)改變患者的負(fù)性認(rèn)知方式，建立正確的行為方式，以改善患者人際關(guān)系，增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力的方法和技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于抑郁癥的治療[4]。本研究旨在探討CBI對(duì)青年BA患者生活質(zhì)量、負(fù)性情緒及BA發(fā)作頻次的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月～6月收治的92例BA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)BA診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡18～40歲；病史至少1年者；存在反復(fù)性咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀；患者或家屬簽署參與研究同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期青年女性；伴有心功能障礙者；BA急性發(fā)作期者；先天畸形或惡性腫瘤者；不接受認(rèn)知行為干預(yù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各46例，試驗(yàn)組男/女為47/45，年齡(26.42±4.35)歲，病程(2.31±0.62)年；對(duì)照組男/女為49/43，年齡(26.67±4.39)歲，病程(2.16±0.58)年；兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均給予β2受體激動(dòng)劑、吸入糖皮質(zhì)激素等常規(guī)治療和護(hù)理，試驗(yàn)組接受系統(tǒng)的CBI，干預(yù)6個(gè)月，具體干預(yù)方法如下：①建立CBI小組，組長(zhǎng)為護(hù)理責(zé)任組組長(zhǎng)，組員為其主管護(hù)師，均接受認(rèn)知行為干預(yù)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，合格者方可參與實(shí)施護(hù)理。②健康教育干預(yù)(第1月，4次，每次30 min)：了解文化程度和哮喘控制測(cè)試評(píng)分表(Asthma control test，ACT)[6]評(píng)分，開(kāi)展健康講座，向患者及其家屬講解BA的發(fā)病原因、過(guò)程、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防及高危誘因等相關(guān)知識(shí)，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會(huì)有效咳嗽、排痰、氧療，并叮囑注意事項(xiàng)。③情緒管理干預(yù)(第2月，4次，每次30 min)：指導(dǎo)患者在支氣管哮喘發(fā)作時(shí)，進(jìn)行規(guī)律的深呼吸和漸進(jìn)性的松弛運(yùn)動(dòng)，意境想象的方法來(lái)舒緩不良情緒；教會(huì)患者使用音樂(lè)療法和中醫(yī)情志護(hù)理的以情相勝等方法進(jìn)行心理調(diào)適。④技能學(xué)習(xí)干預(yù)(第3～4月，4次/月，每次50 min)：指導(dǎo)患者正確進(jìn)行支氣管哮喘的觀察及評(píng)估，學(xué)會(huì)采用ACT，指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)會(huì)在家中使用峰流速儀，做好相應(yīng)記錄；⑤活動(dòng)鍛煉干預(yù)(第5～6月)：指導(dǎo)患者發(fā)作緩解期進(jìn)行4～5次/周、30 min/次的耐力性運(yùn)動(dòng)練習(xí)或呼吸操鍛煉(3～4次，每次20 min)。⑥隨訪：隨訪半年，末次隨訪時(shí)間為2017年6月，電話隨訪1次/月，詢問(wèn)患者訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)、行為實(shí)施進(jìn)展及近況。

1.3觀察指標(biāo)①ACT評(píng)分：比較兩組干預(yù)前后ACT評(píng)分；②生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問(wèn)卷(SGRQ)[7]評(píng)估患者干預(yù)后的生活質(zhì)量變化，自我評(píng)定，共50道題，包括活動(dòng)、癥狀和影響三部分，最高為100分，得分越低，表示對(duì)生活質(zhì)量影響越?。虎矍榫w：分別于干預(yù)前后采用簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷(POMS-SF)[8]評(píng)估兩組患者情緒變化，該問(wèn)卷囊括6個(gè)維度，其中1個(gè)維度為精力-活力維度是正性情緒量表，另外5個(gè)維度均為負(fù)性情緒量表，總分為6各維度評(píng)分之和，得分越低表示心情越好。④發(fā)作頻次：干預(yù)后，隨訪一年，記錄兩組患者BA發(fā)作的頻率和次數(shù)；⑤自我管理量表評(píng)分：翻譯、修訂Lorig等[9]開(kāi)發(fā)的慢性病自我管理研究測(cè)量表(Chronic Disease Self-Management Study Measures，CDSMS)，形成適用于青年哮喘患者的《青年支氣管哮喘自我管理研究測(cè)量表》，比較兩組干預(yù)前后自我管理量表中自我管理依從性和自我效能評(píng)分的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后ACT、POMS-SF評(píng)分比較干預(yù)前兩組青年BA患者ACT、POMS-SF評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；干預(yù)后，兩組青年BA患者ACT評(píng)分均顯著增加(P< 0.05)，POMS-SF評(píng)分均顯著降低(P< 0.05)，且試驗(yàn)組ACT、POMS-SF評(píng)分變化幅度大于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后ACT、POMS-SF評(píng)分比較 (分)

*與干預(yù)前比較，P< 0.05；#與對(duì)照組比較，P< 0.05

2.2兩組BA發(fā)作頻次比較干預(yù)前兩組BA發(fā)作頻次比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；干預(yù)后兩組BA發(fā)作頻次均顯著降低(P< 0.05)，且試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組BA發(fā)作頻次比較 (次/年)

2.3兩組干預(yù)后SGRQ評(píng)分比較試驗(yàn)組SGRQ癥狀、活動(dòng)、影響評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P< 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)后SGRQ評(píng)分比較 (分)

2.4兩組干預(yù)前后自我管理量表評(píng)分比較干預(yù)前兩組自我管理依從性、自我效能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。試驗(yàn)組干預(yù)后自我管理依從性、自我效能評(píng)分均顯著高于干預(yù)前和對(duì)照組(P< 0.05)，對(duì)照組干預(yù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后自我管理量表評(píng)分比較 (分)

*與干預(yù)前比較，P< 0.05；△與對(duì)照組比較，P< 0.05

3 討論

BA是近年來(lái)我國(guó)高度關(guān)注的一種慢性疾病，青年BA患者發(fā)病多由遺傳因素引起，常受周?chē)h(huán)境因素的刺激而反復(fù)發(fā)作，其明顯特征為發(fā)病率高、遺傳率高、就診率低、治愈率更低，嚴(yán)重影響患者正常社會(huì)功能和生活質(zhì)量[10]。由于大多數(shù)患者及其家庭不可避免地成為管理支氣管哮喘的承擔(dān)者，自我管理在青年BA治療中越來(lái)越受重視，但缺乏青年BA患者自我評(píng)價(jià)量表，關(guān)于認(rèn)知行為干預(yù)的文獻(xiàn)報(bào)道也較少[11]。本研究旨在設(shè)計(jì)出系統(tǒng)的CBI方案和修訂適合評(píng)價(jià)青年BA患者自我管理能力的量表，并探討CBI對(duì)青年BA患者生活質(zhì)量、負(fù)性情緒及哮喘發(fā)作頻次的影響，為CBI在BA患者自我管理中的應(yīng)用提供循證依據(jù)。

青年的知識(shí)水平較高，是社會(huì)的主要?jiǎng)趧?dòng)力，若哮喘不預(yù)防或控制，不僅給家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力，也影響我國(guó)生產(chǎn)力的進(jìn)步，因此，對(duì)青年BA的疾病認(rèn)知程度進(jìn)行分析具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[12]。大量臨床實(shí)踐表明，CBI是一種療效明確的干預(yù)患者認(rèn)知和行為的方法，但國(guó)內(nèi)關(guān)于CBI治療青年BA相關(guān)的文獻(xiàn)較少，研究多限于兒童BA；干預(yù)方法主要主要采用電話回訪、培養(yǎng)習(xí)慣、增強(qiáng)意識(shí)等心理學(xué)的方法改變病人的認(rèn)知，對(duì)行為的干預(yù)較少，沒(méi)有形成系統(tǒng)的CBI方案；對(duì)慢性BA控制不良后果的評(píng)價(jià)較多，但對(duì)患者的自我管理能力方面鮮有報(bào)道[13，14]。本研究查閱相關(guān)文獻(xiàn)，在過(guò)往傳統(tǒng)CBI的基礎(chǔ)上，制訂了系統(tǒng)性的CBI方案，并翻譯、修訂Lorig等開(kāi)發(fā)的CDSMS，形成適用于青年哮喘患者的《青年支氣管哮喘自我管理研究測(cè)量表》以評(píng)價(jià)患者的自我管理能力[15]。

研究發(fā)現(xiàn)，青年BA患者經(jīng)系統(tǒng)性的CBI干預(yù)半年后，其ACT、SGRQ、自我管理依從性和自我效能評(píng)分均顯著升高，且高于實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組；說(shuō)明CBI干預(yù)后的BA患者哮喘控制良好，自我管理能提、自我效能和生活質(zhì)量明顯有所提升，因?yàn)楦深A(yù)治療中對(duì)患者實(shí)施了健康教育、活動(dòng)鍛煉等干預(yù)措施，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知和行為，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉有助于釋放患者因病情產(chǎn)生的壓力或負(fù)性情緒，最終改善治療效果，更好的控制病情[16，17]。同時(shí)試驗(yàn)組患者干預(yù)后的BA發(fā)作頻次和POMS-SF評(píng)分均顯著降低，且低于對(duì)照組，因?yàn)榛颊咧委熤羞M(jìn)行了情緒管理和技能學(xué)習(xí)，增強(qiáng)患者自信心，減少負(fù)性情緒的產(chǎn)生，從而提高治療效果，減少BA發(fā)作的頻次[18]。本研究雖然有新穎之處，但由于時(shí)間原因，隨訪時(shí)間較短，后期將持續(xù)跟進(jìn)。

綜上所述，CBI能有效控制青年BA患者病情，降低BA發(fā)作頻次和減少患者負(fù)性情緒，提升患者自我管理依從性和自我效能，最終提高青年患者及其家庭的生活質(zhì)量。

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