舒舉忠，張 波(.成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，四川 成都 6000；.第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院心內科，重慶 400037)

糖尿病作為導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的高危因素常常與冠心病并存。本研究擬通過對比分析因為胸痛和冠心病的篩查而接受16排螺旋CT檢查的糖尿病患者和血糖正常者冠狀動脈粥樣硬化斑塊的特征，為基層對糖尿病患者尤其是有胸痛癥狀的糖尿病患者運用16排螺旋CT檢查進行冠心病篩查提供可行性依據。

1 資料與方法

1.1一般資料我院2014年3月至2015年6月因胸痛或冠心病篩查行冠狀動脈16排螺旋CT檢查的60例2型糖尿病患者，男33例，女27例，年齡27～58歲。納入標準：糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/L或伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀患者的隨機血糖≥11.1 mmol/L。同時隨機抽取接受冠狀動脈16排螺旋CT檢查的60例血糖正常者作為對照，男35例，女25例，年齡32～59歲。排除冠狀動脈旁路移植術或冠狀動脈支架植入術者。全部研究對象均記錄冠心病危險因素，包括身高、體重、高血壓(收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg)、血脂異常(空腹血清總膽固醇>5.72 mmol/L，甘油三酯>1.70 mmol/L)、高尿酸血癥(非同日2次空腹血尿酸水平男性>420 mmol/L，女性>360 mmol/L)、吸煙(在過去的1個月中吸煙)以及冠心病家族史(父母、兄弟姐妹或子女，男性<55歲，女性<65歲)。

1.216排螺旋CT成像若患者心率>65次/分鐘，檢查前1小時給予酒石酸美托洛爾片(商品名：倍他樂克，阿斯利康制藥有限公司)25 mg。采用飛利浦16排螺旋CT，掃描范圍自氣管隆凸至心臟膈面以下2 cm。使用高壓注射器于肘靜脈以4.0～5.0 ml/s的流速注入碘普羅胺注射液(商品名：優(yōu)維顯，370 mg/ml)80～100 ml。配合回顧性心電圖(ECG)門控，選定圖像質量最佳的R-R間期作為重建時相。

1.316排螺旋CT對冠狀動脈斑塊的判斷兩位有經驗的放射科醫(yī)生參照美國心臟病協(xié)會冠狀動脈13節(jié)段分法，對所有直徑≥2.0的冠狀動脈主干及其分支進行圖像分析。利用血管分析軟件對冠狀動脈的管腔進行評價同時斑塊圖像。在斑塊中隨機選取16個面積為1 mm2的感興趣區(qū)，分別測量其密度，單位為CT值(Hounsfield units，HU)，根據冠狀動脈斑塊的CT值區(qū)分斑塊性質并作出分類：①軟斑塊：CT值≤50 HU(圖1)；②纖維斑塊；CT值為50～119 HU；③鈣化斑塊≥120 HU。

1.4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以率和百分數(shù)表示。兩組分類資料的統(tǒng)計學分析選用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2型糖尿病組和血糖正常組基線資料見表1。兩組年齡相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2型糖尿病組患高血壓和高血脂的百分率高于血糖正常組(分別為 58.3%vs45.0%及60%vs46.7%，P值分別為0.037及0.032)。兩組患者BMI相似，差異無統(tǒng)計學意義。高尿酸和吸煙的百分率亦相似(分別為6.7%vs8.3%、33.3%vs35%，P值分別為0.877、0.757)，差異無統(tǒng)計學意義。2型糖尿病組一級親屬早發(fā)心血管病家族史的發(fā)生率高于血糖正常組(38.3%vs31.7%，P= 0.045)，差異有統(tǒng)計學意義。

2型糖尿病組和血糖正常組的動脈硬化斑塊組成和形態(tài)學特征見表2。2型糖尿病組及血糖正常組無和存在斑塊百分率分別為15%、85%及41.6%、58.3%。2型糖尿病組存在斑塊百分率高于血糖正常組(85%vs58.3%，P= 0.035)；2型糖尿病組單支病變發(fā)病率低于血糖正常組(21.7%vs46.7%，P= 0.041)，而多支病變發(fā)病率明顯高于血糖正常組(63.3%vs11.7%，P< 0.001)；2型糖尿病組和血糖正常組斑塊數(shù)分別為(2.71±3.58)個vs(0.81±0.78)個，前者明顯高于后者(P= 0.013)；2型糖尿病組和血糖正常組軟斑塊百分率分別為28.3%vs11.3%，前者明顯高于后者(P< 0.001)；2型糖尿病組和血糖正常組纖維斑塊與鈣化斑塊百分比相似，百分率分別為35.0%vs31.7%及21.7%vs20%，P值分別為0.668及0.734，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 2型DM組和血糖正常組的基線特征

表2 血糖正常組和2型DM組的動脈硬化斑塊組成和形態(tài)學特征

3 討論

在因胸痛或冠心病的篩查而接受16排螺旋CT檢查的患者中，合并2型糖尿病的患者其斑塊數(shù)負荷、多支病變和軟斑塊的百分率均明顯高于血糖正常者，斑塊負荷及斑塊不穩(wěn)定性增加導致發(fā)生冠狀動脈不良事件的風險增加[1]。2型糖尿病最終可能通過影響冠脈斑塊的負荷和不穩(wěn)定性增加冠脈事件發(fā)生的風險。

16排螺旋CT技術作為非創(chuàng)傷性的冠心病篩查方法可針對冠脈斑塊的性質做出比較準確的判斷。16-MDCT用于診斷軟斑塊、纖維斑塊和鈣化斑塊可獲得較高的敏感性和特異性[2]。隨著16-MDCT技術在基層醫(yī)院的不斷普及，運用該技術在基層進行冠心病篩查逐漸成為可能。

冠脈疾病中危及生命的急性冠脈綜合征的發(fā)生正是源于易損斑塊破裂所繼發(fā)的血栓形成[3]。糖尿病作為冠心病的高危因素，可能參與冠脈疾病發(fā)生發(fā)展的相關機制[4，5]。既往血管內超聲-虛擬組織學研究指出，合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者其冠脈罪犯病變壞死核心比例及VH-TCFA的檢出率均高于不合并糖尿病者[6，7]，也就是說糖尿病可能會增加冠脈斑塊的易損性，這將為最終導致急性冠脈綜合征發(fā)生創(chuàng)造條件[8，9]。在糖尿病患者尤其是合并胸痛的糖尿病患者中及早篩查早期的冠心病患者，評估其斑塊性質并進行有針對性干預，對于最終阻斷致死性急性冠脈綜合征的發(fā)生有重大意義[10，11]。16排螺旋CT在基層醫(yī)院的普及，以及其無創(chuàng)性和判定斑塊性質較高的敏感性和特異性也為篩查創(chuàng)造了條件。

本研究是一個單中心小樣本的研究，其結論尚且需要多中心大樣本的研究加以證實。本研究為基層醫(yī)院在臨床加強糖尿病患者的冠心病篩查工作提供了參考和方向，然而運用16排螺旋CT檢查加強對糖尿病患者尤其是有胸痛癥狀的糖尿病患者進行篩查對減少冠脈事件發(fā)生的價值也需要大樣本的隨訪研究以證實。

[1] 孟巖.糖尿病血脂異常對冠心病的影響57例臨床分析[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(1)：96-97.

[2] Inoue F，Sato Y，Matsumoto N，et al.Evaluation of plaque texture by means of multislice computed tomography in patients with acute coronary syndrome and stable angina[J].Circ J，2004，68(9)：840-844.

[3] Opolski MP，Debski A，Petryka J，et al.CT for prediction of plaque erosion resulting in myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries[J].Journal of Cardiovascular Computed Tomography，2017，3(11)：237-239.

[4] Toshimi S，Hiroyasu I，Kazumasa Y，et al.Impact and attribute of each obesity-related cardiovascular risk factor in combination with abdominal obesity on total health expenditures in adult Japanese National Health insurance beneficiaries：The Ibaraki Prefectural health study[J].Journal of Epidemiology，2017，27(8)：354-359.

[5] Farhan S，Baber U，Voqel B，et al.Impact of Diabetes Mellitus on Ischemic Events in Men and Women After Percutaneous Coronary Intervention[J].The American Journal of Cardiology，2017，119：8.

[6] Munnur RK，Nerlekar N，Wong DT.Imaging of coronary atherosclerosis in various susceptible groups[J].Cardiovasc Diagn Ther，2016，6(4)：382-395.

[7] Nozue T，F(xiàn)ukui K，Koyama Y，et al.Effects of sitagliptin on coronary atherosclerosis in patients with type 2 diabetes-A serial integrated backscatter-intravascular ultrasound study[J].Am J Cardiovasc Dis，2016，6(4)：153-162.

[8] Loutfi M，Sadaka MA，Sobhy M.Outcomes of DES in Diabetic and Nondiabetic Patients with Complex Coronary Artery Disease after Risk Stratification by the SYNTAX Score[J].Clin Med Insights Cardiol，2016，3(10)：103-110.

[9] Lin MJ，Chen CY，Lin HD，et al.Impact of diabetes and hypertension on cardiovascular outcomes in Patients with coronary artery disease receiving percutaneous coronary intervention[J].BMC Cardiovasc Disord，2017，17(1)：12.

[10]Bundhun PK，Li N，Chen MH.Adverse cardiovascular outcomes between insulin-treated and non-insulin treated diabetic patients after percutaneous coronary intervention：a systematic review and meta-analysis[J].Cardiovasc Diabetol，2015，7(14)：135.

[11]Li N，Yang YG，Chen MH.Comparing the adverse clinical outcomes in patients with non-insulin treated type 2 diabetes mellitus following percutaneous coronary intervention：a systematic review and meta-analysis[J].BMC Cardiovasc Disord，2016，16(1)：238.