林桂儀，何宇霞，王 婷(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)為在院外罹患的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在中老年人群中發(fā)病率較高，因抵抗力下降、臟器功能減退，加上炎癥病原體變遷及耐藥等因素影響，老年CAP患者病死率高，因此探討其有效治療方案有重要臨床意義[1]。除肺炎鏈球菌、肺炎支原體外，革蘭氏陰性細(xì)菌也是成人CAP的主要致病菌，研究顯示入院前應(yīng)用抗生素、合并基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞異常、中性粒細(xì)胞增加、營養(yǎng)不良、總膽紅素等是影響CAP成年患者革蘭陰性細(xì)菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。阿奇霉素是治療呼吸道感染的常用藥物，抗菌譜廣、生物利用度高，且對(duì)革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌抗菌力較強(qiáng)，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是新型復(fù)合制劑，其中舒巴坦對(duì)提高頭孢哌酮抑菌效果起到良好輔助作用，研究顯示大劑量舒巴坦復(fù)合制劑可用于治療廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，但頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素對(duì)革蘭陰性菌高危因素CAP患者的療效較少報(bào)道[3，4]。本文選取2015年4月至2017年4月我院診治的陰性菌高危因素CAP患者120例為研究對(duì)象，分析頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用阿奇霉素對(duì)其治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年4月至2017年4月我院收治的陰性菌高危因素CAP患者120例，均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]中CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在以下2項(xiàng)及以上革蘭陰性菌感染高危因素，如居住在養(yǎng)老院、近1周內(nèi)應(yīng)用過抗生素治療、慢性酗酒、營養(yǎng)不良，合并慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰、腎功能不全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤、肺血管炎患者；②存在嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病及近3個(gè)月內(nèi)需實(shí)施手術(shù)治療者；③對(duì)頭孢類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組、對(duì)照組各60例，觀察組男37例，女23例；年齡55～70歲[(62.50±0.11)歲]；病程3～7d[(5.10±0.14)d]，對(duì)照組男36例，女24例；年齡54～71歲[(62.53±0.10)歲]；病程3～8d[(5.12±0.10)d]。兩組性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組給予阿奇霉素、頭孢他啶及常規(guī)治療，常規(guī)治療包括：祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、解痙等。對(duì)照組予靜滴阿奇霉素(輝瑞制藥有限公司，0.5 g)0.5 g，Qd，并靜滴頭孢他啶1 g(葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，1 g)，q8h。觀察組給予阿奇霉素、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉及常規(guī)治療，阿奇霉素使用方法同對(duì)照組，并予靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，1.5 g)，3.0 g，q12h。

1.3觀察指標(biāo)①比較兩組治療有效率，參照《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[6]評(píng)定療效，痊愈：臨床癥狀、體征基本恢復(fù)正常，X射線胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常；顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，X射線胸片提示胸部陰影明顯縮小，白細(xì)胞計(jì)數(shù)趨向正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征有所改善，胸片顯示肺部陰影有所吸收，白細(xì)胞計(jì)數(shù)有改善；無效：臨床癥狀、體征、X射線胸片、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均無任何改善，或有加重，有效率=治愈+顯效+有效；②記錄兩組咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間、氣促停止時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間；③血清炎癥因子水平比較：于治療當(dāng)天1d及治療后2周，取空腹靜脈血4 ml，以3000 r/min速度離心取上清液保存于-80 ℃冰箱待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定血清PCT、CRP水平，并測定WBC；④記錄治療后細(xì)菌清除率，痰涂片及痰培養(yǎng)陰性時(shí)認(rèn)為細(xì)菌清除；(5)觀察不良反應(yīng)，主要包括凝血功能異常、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療有效率比較觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.227，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療有效率比較

2.2兩組近期恢復(fù)情況比較與對(duì)照組比較，觀察組咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間、氣促停止時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組近期恢復(fù)情況比較 (天)

2.3兩組WBC及血清炎癥因子水平比較治療前兩組WBC及血清PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后觀察組WBC及血清PCT、CRP明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，見表3。

*與治療前比較，P< 0.05

2.4兩組細(xì)菌清除率比較治療前120例CAP患者痰培養(yǎng)中共檢出革蘭陰性菌36例，其中觀察組19例，對(duì)照組17例。治療后觀察組、對(duì)照組分別檢出革蘭陰性菌4例、10例，兩組分別清除革蘭陰性菌15例、7例，觀察組、對(duì)照組革蘭陰性菌清除率為78.95%(15/19)、41.18%(7/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.311，P< 0.05)。

2.5兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療后2周，觀察組出現(xiàn)凝血功能異常2例，腹瀉2例，頭痛1例，惡心1例，對(duì)照組出現(xiàn)2例，頭痛1例，嘔吐1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.436，P< 0.05)。

3 討論

CAP是由細(xì)菌、病毒、衣原體及支原體等多種微生物引起的疾病，是相對(duì)于醫(yī)院內(nèi)肺炎而言的，包括具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，大量病例分布在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，嚴(yán)重威脅人類健康[7]。隨空氣污染加劇及吸煙等多種因素影響，呼吸道疾病發(fā)病率呈上升趨勢，而老年人群機(jī)體各臟器功能減退，免疫功能較弱，因此更容易發(fā)生CAP，其中CRP、PCT是評(píng)估呼吸道疾病常用炎癥標(biāo)志物，CRP有激活補(bǔ)體、促進(jìn)吞噬細(xì)胞吞噬及其他免疫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)炎癥反應(yīng)、組織損傷或手術(shù)后CRP在血清中濃度升高，而PCT是鑒別感染尤其是細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染的特異性指標(biāo)，可在感染細(xì)菌2 h內(nèi)迅速升高并在24 h內(nèi)形成峰值，因此PCT、CRP對(duì)CAP治療效果有重要評(píng)估價(jià)值[8]。近年來多項(xiàng)研究認(rèn)為革蘭陰性菌也是CAP的主要致病菌，有研究顯示入院治療前使用抗生素、白細(xì)胞水平異常、病情分級(jí)≥3級(jí)、血尿素氮水平>7.1 mmol/L是影響CAP患者發(fā)生革蘭陰性菌感染的危險(xiǎn)因素，而在治療過程中革蘭陰性菌存在嚴(yán)重耐藥性，導(dǎo)致廣譜抗菌藥物療效不明顯，因此分析革蘭陰性菌高危因素CAP患者的治療方案有重要意義[9，10]。阿奇霉素為肺炎患者抗感染中常用抗生素，屬于大環(huán)類酯類抗生素，阿奇霉素進(jìn)入機(jī)體后會(huì)可聚集在炎癥發(fā)生部位，繼而增加炎癥部位血藥濃度，有效抵抗金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染，提高治療效果，對(duì)大多數(shù)革蘭陽性桿菌、部分革蘭陰性菌有較好抗菌作用，但阿奇霉素對(duì)于革蘭陰性菌高危因素CAP患者可能存在耐藥現(xiàn)象，因此單用時(shí)療效欠佳，可聯(lián)用其他抗生素?cái)U(kuò)大抗菌譜[11]。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為一種新型復(fù)合制劑，其中頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，可抑制肺炎球菌、革蘭陰性菌等病原菌合成細(xì)胞壁而發(fā)揮較好抗菌作用，舒巴坦是青霉烷砜酸結(jié)構(gòu)的β內(nèi)酰胺酶抑制劑，可不可逆性抑制耐藥菌株產(chǎn)生的各β內(nèi)酰胺酶，繼而避免β內(nèi)酰胺酶降解頭孢哌酮，保證頭孢哌酮的療效，有研究顯示阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉可有效治療老年肺炎患者，降低其炎癥因子水平，但在陰性菌高危因素CAP患者中應(yīng)用較少[12，13]。

在治療有效率及細(xì)菌清除率方面，李莉珊等[14]在分析頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療CAP臨床效果時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率90.0%、細(xì)菌清除率76.7%均明顯高于對(duì)照組88.0%、70.3%，陳陽等[15]采用阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對(duì)72例老年肺炎患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示研究組治療有效率97.2%明顯高于對(duì)照組87.5%，本研究結(jié)果顯示觀察組采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療后，其治療總有效率95.00%、細(xì)菌清除率78.95%明顯高于對(duì)照組83.33%、41.18%，這與上述研究結(jié)果相近，因而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療革蘭陰性菌高危因素CAP患者，有利于提高治療效果，可能是因?yàn)轭^孢哌酮鈉舒巴坦鈉中舒巴坦鈉對(duì)革蘭陰性菌有較好抗感染作用，同時(shí)提高頭孢哌酮穩(wěn)定性，對(duì)頭孢哌酮抑菌效果起到良好輔助作用，此外聯(lián)合阿奇霉素，有利于擴(kuò)大抗菌譜，有效清除感染細(xì)菌，提高細(xì)菌清除率。倪晴帆等[16]在觀察頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效及安全性時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床癥狀如退熱時(shí)間、咳嗽、氣急、咳痰及啰音等改善或消失時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，且住院天數(shù)較對(duì)照組短，本研究結(jié)果顯示觀察組咳嗽消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間、氣促停止時(shí)間、退熱時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，這與上述研究結(jié)果基本一致，因此頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療CAP有利于盡快緩解患者咳嗽、氣促癥狀，改善其肺部啰音、發(fā)熱等體征，從而縮短住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。在炎癥因子水平方面，本研究結(jié)果顯示觀察組治療后2周WBC及血清PCT、CRP水平明顯低于對(duì)照組，這與時(shí)俊霞等[17]的研究結(jié)果相近，這進(jìn)一步肯定了頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素對(duì)陰性菌高危因素CAP患者的治療效果，可能與頭孢哌酮舒巴坦鈉對(duì)病原菌的不可逆抑制作用有關(guān)。此外本研究結(jié)果顯示兩組治療后2周凝血功能異常、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因而頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療的安全性是可靠的，不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，值得在臨床進(jìn)一步推廣。

綜上所述，頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療陰性菌高危因素CAP患者可獲得較好療效，提高細(xì)菌清除率，且能明顯改善其血清炎癥因子水平，縮短康復(fù)進(jìn)程，安全性尚可，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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