林桂儀，何宇霞，王 婷(廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511400)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)為在院外罹患的肺實質(zhì)感染性炎癥，近年來該病發(fā)病率呈上升趨勢，尤其在中老年人群中發(fā)病率較高，因抵抗力下降、臟器功能減退，加上炎癥病原體變遷及耐藥等因素影響，老年CAP患者病死率高，因此探討其有效治療方案有重要臨床意義[1]。除肺炎鏈球菌、肺炎支原體外，革蘭氏陰性細菌也是成人CAP的主要致病菌，研究顯示入院前應(yīng)用抗生素、合并基礎(chǔ)疾病、白細胞異常、中性粒細胞增加、營養(yǎng)不良、總膽紅素等是影響CAP成年患者革蘭陰性細菌感染的獨立危險因素[2]。阿奇霉素是治療呼吸道感染的常用藥物，抗菌譜廣、生物利用度高，且對革蘭陽性菌及部分革蘭陰性菌抗菌力較強，而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是新型復(fù)合制劑，其中舒巴坦對提高頭孢哌酮抑菌效果起到良好輔助作用，研究顯示大劑量舒巴坦復(fù)合制劑可用于治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，但頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素對革蘭陰性菌高危因素CAP患者的療效較少報道[3，4]。本文選取2015年4月至2017年4月我院診治的陰性菌高危因素CAP患者120例為研究對象，分析頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)用阿奇霉素對其治療效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年4月至2017年4月我院收治的陰性菌高危因素CAP患者120例，均符合《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]中CAP診斷標準。納入標準：①符合CAP診斷標準；②存在以下2項及以上革蘭陰性菌感染高危因素，如居住在養(yǎng)老院、近1周內(nèi)應(yīng)用過抗生素治療、慢性酗酒、營養(yǎng)不良，合并慢性阻塞性肺疾病、慢性心衰、腎功能不全者。排除標準：①合并肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤、肺血管炎患者；②存在嚴重免疫系統(tǒng)疾病及近3個月內(nèi)需實施手術(shù)治療者；③對頭孢類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏者。采用隨機數(shù)表法分為觀察組、對照組各60例，觀察組男37例，女23例；年齡55～70歲[(62.50±0.11)歲]；病程3～7d[(5.10±0.14)d]，對照組男36例，女24例；年齡54～71歲[(62.53±0.10)歲]；病程3～8d[(5.12±0.10)d]。兩組性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組給予阿奇霉素、頭孢他啶及常規(guī)治療，常規(guī)治療包括：祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、解痙等。對照組予靜滴阿奇霉素(輝瑞制藥有限公司，0.5 g)0.5 g，Qd，并靜滴頭孢他啶1 g(葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，1 g)，q8h。觀察組給予阿奇霉素、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉及常規(guī)治療，阿奇霉素使用方法同對照組，并予靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，1.5 g)，3.0 g，q12h。

1.3觀察指標①比較兩組治療有效率，參照《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》[6]評定療效，痊愈：臨床癥狀、體征基本恢復(fù)正常，X射線胸片檢查發(fā)現(xiàn)肺部陰影消失，白細胞計數(shù)復(fù)常；顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，X射線胸片提示胸部陰影明顯縮小，白細胞計數(shù)趨向正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征有所改善，胸片顯示肺部陰影有所吸收，白細胞計數(shù)有改善；無效：臨床癥狀、體征、X射線胸片、白細胞計數(shù)均無任何改善，或有加重，有效率=治愈+顯效+有效；②記錄兩組咳嗽消失時間、啰音消失時間、氣促停止時間、退熱時間、住院時間；③血清炎癥因子水平比較：于治療當(dāng)天1d及治療后2周，取空腹靜脈血4 ml，以3000 r/min速度離心取上清液保存于-80 ℃冰箱待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定血清PCT、CRP水平，并測定WBC；④記錄治療后細菌清除率，痰涂片及痰培養(yǎng)陰性時認為細菌清除；(5)觀察不良反應(yīng)，主要包括凝血功能異常、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療有效率比較觀察組治療有效率明顯高于對照組(χ2=4.227，P< 0.05)，見表1。

表1 兩組治療有效率比較

2.2兩組近期恢復(fù)情況比較與對照組比較，觀察組咳嗽消失時間、啰音消失時間、氣促停止時間、退熱時間、住院時間明顯縮短(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組近期恢復(fù)情況比較 (天)

2.3兩組WBC及血清炎癥因子水平比較治療前兩組WBC及血清PCT、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，治療后觀察組WBC及血清PCT、CRP明顯低于對照組(P< 0.05)，見表3。

*與治療前比較，P< 0.05

2.4兩組細菌清除率比較治療前120例CAP患者痰培養(yǎng)中共檢出革蘭陰性菌36例，其中觀察組19例，對照組17例。治療后觀察組、對照組分別檢出革蘭陰性菌4例、10例，兩組分別清除革蘭陰性菌15例、7例，觀察組、對照組革蘭陰性菌清除率為78.95%(15/19)、41.18%(7/17)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.311，P< 0.05)。

2.5兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療后2周，觀察組出現(xiàn)凝血功能異常2例，腹瀉2例，頭痛1例，惡心1例，對照組出現(xiàn)2例，頭痛1例，嘔吐1例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.436，P< 0.05)。

3 討論

CAP是由細菌、病毒、衣原體及支原體等多種微生物引起的疾病，是相對于醫(yī)院內(nèi)肺炎而言的，包括具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，大量病例分布在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，嚴重威脅人類健康[7]。隨空氣污染加劇及吸煙等多種因素影響，呼吸道疾病發(fā)病率呈上升趨勢，而老年人群機體各臟器功能減退，免疫功能較弱，因此更容易發(fā)生CAP，其中CRP、PCT是評估呼吸道疾病常用炎癥標志物，CRP有激活補體、促進吞噬細胞吞噬及其他免疫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)炎癥反應(yīng)、組織損傷或手術(shù)后CRP在血清中濃度升高，而PCT是鑒別感染尤其是細菌性與非細菌性感染的特異性指標，可在感染細菌2 h內(nèi)迅速升高并在24 h內(nèi)形成峰值，因此PCT、CRP對CAP治療效果有重要評估價值[8]。近年來多項研究認為革蘭陰性菌也是CAP的主要致病菌，有研究顯示入院治療前使用抗生素、白細胞水平異常、病情分級≥3級、血尿素氮水平>7.1 mmol/L是影響CAP患者發(fā)生革蘭陰性菌感染的危險因素，而在治療過程中革蘭陰性菌存在嚴重耐藥性，導(dǎo)致廣譜抗菌藥物療效不明顯，因此分析革蘭陰性菌高危因素CAP患者的治療方案有重要意義[9，10]。阿奇霉素為肺炎患者抗感染中常用抗生素，屬于大環(huán)類酯類抗生素，阿奇霉素進入機體后會可聚集在炎癥發(fā)生部位，繼而增加炎癥部位血藥濃度，有效抵抗金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等感染，提高治療效果，對大多數(shù)革蘭陽性桿菌、部分革蘭陰性菌有較好抗菌作用，但阿奇霉素對于革蘭陰性菌高危因素CAP患者可能存在耐藥現(xiàn)象，因此單用時療效欠佳，可聯(lián)用其他抗生素擴大抗菌譜[11]。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為一種新型復(fù)合制劑，其中頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，可抑制肺炎球菌、革蘭陰性菌等病原菌合成細胞壁而發(fā)揮較好抗菌作用，舒巴坦是青霉烷砜酸結(jié)構(gòu)的β內(nèi)酰胺酶抑制劑，可不可逆性抑制耐藥菌株產(chǎn)生的各β內(nèi)酰胺酶，繼而避免β內(nèi)酰胺酶降解頭孢哌酮，保證頭孢哌酮的療效，有研究顯示阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉、舒巴坦鈉可有效治療老年肺炎患者，降低其炎癥因子水平，但在陰性菌高危因素CAP患者中應(yīng)用較少[12，13]。

在治療有效率及細菌清除率方面，李莉珊等[14]在分析頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療CAP臨床效果時發(fā)現(xiàn)，觀察組治療有效率90.0%、細菌清除率76.7%均明顯高于對照組88.0%、70.3%，陳陽等[15]采用阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對72例老年肺炎患者進行治療，結(jié)果顯示研究組治療有效率97.2%明顯高于對照組87.5%，本研究結(jié)果顯示觀察組采用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療后，其治療總有效率95.00%、細菌清除率78.95%明顯高于對照組83.33%、41.18%，這與上述研究結(jié)果相近，因而頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療革蘭陰性菌高危因素CAP患者，有利于提高治療效果，可能是因為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉中舒巴坦鈉對革蘭陰性菌有較好抗感染作用，同時提高頭孢哌酮穩(wěn)定性，對頭孢哌酮抑菌效果起到良好輔助作用，此外聯(lián)合阿奇霉素，有利于擴大抗菌譜，有效清除感染細菌，提高細菌清除率。倪晴帆等[16]在觀察頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效及安全性時發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床癥狀如退熱時間、咳嗽、氣急、咳痰及啰音等改善或消失時間優(yōu)于對照組，且住院天數(shù)較對照組短，本研究結(jié)果顯示觀察組咳嗽消失時間、啰音消失時間、氣促停止時間、退熱時間、住院時間較對照組明顯縮短，這與上述研究結(jié)果基本一致，因此頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療CAP有利于盡快緩解患者咳嗽、氣促癥狀，改善其肺部啰音、發(fā)熱等體征，從而縮短住院時間，促進患者康復(fù)。在炎癥因子水平方面，本研究結(jié)果顯示觀察組治療后2周WBC及血清PCT、CRP水平明顯低于對照組，這與時俊霞等[17]的研究結(jié)果相近，這進一步肯定了頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素對陰性菌高危因素CAP患者的治療效果，可能與頭孢哌酮舒巴坦鈉對病原菌的不可逆抑制作用有關(guān)。此外本研究結(jié)果顯示兩組治療后2周凝血功能異常、頭痛、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率對比不存在統(tǒng)計學(xué)差異，因而頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療的安全性是可靠的，不會明顯增加不良反應(yīng)，值得在臨床進一步推廣。

綜上所述，頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合阿奇霉素治療陰性菌高危因素CAP患者可獲得較好療效，提高細菌清除率，且能明顯改善其血清炎癥因子水平，縮短康復(fù)進程，安全性尚可，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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