黃井林，辜 敏，鄒恒婧，李 佳，黨 亮，江 敏(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

肌松藥的合理使用一直是臨床麻醉中關(guān)注的熱點。順式阿曲庫銨對心血管系統(tǒng)的影響小，長時間使用無蓄積作用，過敏反應(yīng)發(fā)生率更低，用于老年患者時肌松恢復(fù)更快[1，2]。但老年患者心臟儲備功能降低、重要臟器的血流灌注減少、體內(nèi)含水量下降等，即使是不經(jīng)過肝腎代謝的肌松藥作用效應(yīng)也會增大[3]。傳統(tǒng)的間斷推注可能會出現(xiàn)術(shù)中氣道壓力增高、自主呼吸恢復(fù)、甚至體動反應(yīng)[4]。持續(xù)輸注肌松藥能夠更好的滿足手術(shù)需要，但持續(xù)輸注的肌松藥用量比間斷推注更大，肌松自然恢復(fù)時間更長。閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)是結(jié)合肌松監(jiān)測和自動反饋給藥系統(tǒng)的一項技術(shù)，該系統(tǒng)可根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果精確給藥，維持預(yù)期肌松效果，避免用藥過量，同時可減少麻醉醫(yī)師工作負擔(dān)[5]。因此，本研究探討閉環(huán)輸注系統(tǒng)應(yīng)用于老年人群中，與傳統(tǒng)靜脈間斷推注給藥方式相比，在誘導(dǎo)、維持和術(shù)后恢復(fù)中是否具有優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年12月至2014年4月于成都市第一人民醫(yī)院行全身麻醉下?lián)衿诠强剖中g(shù)的患者30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；ASA I～III級。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間≤ 60 min；術(shù)前評估預(yù)計存在困難氣道需要快速順序誘導(dǎo)或者清醒插管者；既往神經(jīng)肌肉疾病者；術(shù)前使用影響肌松藥效果的其他藥物；雙側(cè)前臂手術(shù)無法進行肌松監(jiān)測者；不愿參與研究者。根據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為對照組和閉環(huán)組各15例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。研究經(jīng)成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，告知患者研究方法目的并取得書面知情同意。

1.2方法所有患者入室后首先建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)，連接閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)(廣西威利方舟科技有限公司)肌松監(jiān)測電極于患者腕部尺神經(jīng)兩側(cè)，傳感器置于虎口處套于拇指和食指，溫度傳感器固定于手掌內(nèi)側(cè)大魚際，維持皮溫32～34 ℃。閉環(huán)組將預(yù)先配制有濃度為1 mg/ml順式阿曲庫銨的20 ml注射器經(jīng)延長管連接于患者靜脈通路，對照組僅使用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)監(jiān)測TOF，而不經(jīng)系統(tǒng)給藥。

表1 兩組患者一般情況比較

麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg靜脈推注，待患者意識消失后，予以四個成串刺激(Train-of-four，TOF)，刺激電流60 mA，間隔20 s，頻率12 Hz，連續(xù)測試待TOFr(4個成串刺激中第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值)讀數(shù)穩(wěn)定后記錄為基礎(chǔ)值，再予以誘導(dǎo)劑量順式阿曲庫銨。閉環(huán)組使用閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)誘導(dǎo)，誘導(dǎo)劑量設(shè)置0.2 mg/kg，按“開始”鍵系統(tǒng)開始自動給藥至誘導(dǎo)劑量。對照組靜脈推注順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。當(dāng)TOF 4個計數(shù)均消失后開始插管。

麻醉維持使用靜吸復(fù)合麻醉，七氟烷維持0.7 MAC，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，丙泊酚2～6 mg/(kg(h)，維持BIS在40～60之間，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度。術(shù)中每隔45 min追加舒芬太尼5～10 μg，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使術(shù)中PETCO2維持30～40 mmHg，必要時予以多巴胺泵入維持術(shù)中血壓不低于基礎(chǔ)值20%。閉環(huán)組使用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)維持，設(shè)置維持背景速度0.16 μg/(kg·min)，增藥速度5 μg/(kg·min)，增藥條件設(shè)置為TOFr=0.05當(dāng)術(shù)中監(jiān)測TOFr≥0.05時，系統(tǒng)將以5 μg/(kg·min)的速度追加肌松藥，TOF=0停止追加，繼以0.16 μg/(kg·min)的背景速度輸注。對照組術(shù)中根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果，當(dāng)TOF≥0.05時按誘導(dǎo)劑量的1/4～1/5追加藥物。術(shù)者準(zhǔn)備關(guān)閉切口時停止追加肌松藥，停藥后3 min內(nèi)測得TOFr最低值記錄為停藥TOFr。手術(shù)結(jié)束時若TOFr<0.2則予以新斯的明0.05 mg/kg拮抗。手術(shù)結(jié)束后觀察患者自主呼吸恢復(fù)滿意，且TOFr≥0.7時拔除氣管導(dǎo)管，繼續(xù)監(jiān)測肌松至TOFr恢復(fù)至0.9后送入PACU觀察，觀察時間≥60 min，如患者達到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)時送返病房。記錄PACU觀察期間是否出現(xiàn)肌松殘余作用相關(guān)不良反應(yīng)，包括肌肉無力(抬頭不能維持5 s、握持乏力)、上呼吸道梗阻、脈氧飽和度<90%。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者基礎(chǔ)TOFr和插管、手術(shù)開始、停藥、手術(shù)結(jié)束、拔管時TOFr，插管時間、停藥至拔管時間、停藥至TOFr恢復(fù)至0.2、0.5、0.7、0.9時間。TOF<4個計數(shù)時記錄TOFr為0并記錄TOF計數(shù)個數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進行分析。計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料使用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗及Fisher’s精確檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組TOFr比較兩組患者基礎(chǔ)、插管、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、停藥、拔管時TOFr差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點肌松監(jiān)測TOFr比較

2.2兩組肌松起效與維持時間比較兩組患者肌松藥的起效時間與作用時間及相關(guān)劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者肌松起效與作用時間及相關(guān)劑量比較

2.3兩組肌松恢復(fù)比較與對照組相比，閉環(huán)組肌張力恢復(fù)時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 比較兩組患者肌松恢復(fù)時間 (min)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，通過閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)給藥和傳統(tǒng)靜脈推注給藥方式肌松起效時間相當(dāng)。雖然兩組肌松維持時間及用藥劑量無明顯差別，但在肌松恢復(fù)上，閉環(huán)組從停藥到肌松恢復(fù)的時間更短，提示經(jīng)閉環(huán)肌松把控輸注系統(tǒng)給藥停藥后肌松恢復(fù)比間斷推注更快。閉環(huán)組從停藥至TOFr恢復(fù)到0.2的時間更短，手術(shù)結(jié)束時閉環(huán)組需要使用拮抗劑的比例小于對照組，提示使用閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)給藥時肌松開始恢復(fù)的時間更早。有研究表明使用閉環(huán)肌松把控輸注系統(tǒng)給藥時，最大抑制時間(T1恢復(fù)至0.05時間)比持續(xù)給藥更短[6]。由于靜脈推注使單位時間內(nèi)血藥濃度驟然升高，其給藥劑量已經(jīng)超過肌松達到最大抑制所需劑量，而閉環(huán)輸注系統(tǒng)以背景劑量維持，通過肌松監(jiān)測反饋，追加藥物只要達到肌松最大抑制時就停止追加，因此單次追加劑量可能小于傳統(tǒng)靜脈間斷輸注時單次給藥劑量，其單位時間內(nèi)血藥濃度可能更低，而肌松最大抑制時間更短，故肌松恢復(fù)更快。兩組TOFr從0.2恢復(fù)至0.7時間無明顯差別?？赡苡捎诋?dāng)手術(shù)結(jié)束時對照組有13例TOFr低于0.2，予以新斯的明進行拮抗，而閉環(huán)組僅有7例予以拮抗，因此導(dǎo)致兩組TOFr從0.2恢復(fù)至0.7時間相當(dāng)。如果不予拮抗劑而觀察兩組自然恢復(fù)時間，其從0.2恢復(fù)至0.7時間可能會有差異，但目前還沒有支持這一結(jié)論的相關(guān)文獻，因此有待于進一步研究。

術(shù)后肌松殘余作用是不容忽視的不良反應(yīng)，如果肌松恢復(fù)不全，可能增加誤吸、上呼吸道梗阻、缺氧以及術(shù)后肺部并發(fā)癥等風(fēng)險[7，8]，有研究指出在老年患者中，術(shù)后肌松殘余作用的發(fā)生率高達44%[9]。術(shù)中肌松監(jiān)測能夠減小老年患者術(shù)后肌松殘余作用并降低肌松恢復(fù)不全導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。閉環(huán)肌松輸注實現(xiàn)了術(shù)中持續(xù)肌松監(jiān)測，并根據(jù)肌松監(jiān)測結(jié)果自動反饋精確按需給藥，一方面能充分滿足手術(shù)肌松條件，同時能避免過量給藥，理論上可以有效避免肌松殘余作用，但仍缺乏文獻依據(jù)。在臨床實踐中，盡管使用了時效更短的藥物或拮抗劑，但在PACU中還是有高達33%～64%的患者存在肌松恢復(fù)不全的相關(guān)表現(xiàn)。然而我們的研究中，所有患者在PACU觀察期間均未發(fā)現(xiàn)肌松殘余相關(guān)不良反應(yīng)，一方面由于樣本量過小，另一方面主要是由于所有患者在手術(shù)室中已觀察至TOFr>0.9方轉(zhuǎn)入PACU。在對健康志愿者的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)神經(jīng)肌肉部分阻滯時(TOFr在0.7左右)，受試者存在握力下降、疲乏無力、視覺障礙等癥狀，并伴有不同程度的上氣道容量和功能損害。而目前多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)TOFr>0.9時可認(rèn)為肌松恢復(fù)充分[10]。因此本研究在PACU中未能觀察到肌松殘余相關(guān)不良反應(yīng)，無法證明閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)對術(shù)后肌松殘余作用的影響。

雖然閉環(huán)靶控技術(shù)已用于臨床[11]，但閉環(huán)肌松靶控的相關(guān)臨床研究報道還相對較少，本研究可為閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。為了保證肌松監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，我們術(shù)中持續(xù)監(jiān)測手掌部位皮溫，保持溫度≥32 ℃，可排除低溫對肌松監(jiān)測數(shù)值的影響。此外，通過嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，避免了患者自身疾病、藥物等對肌松藥物作用的干擾因素。本研究也存在不足之處。一方面，研究樣本量過小，可能不足以觀察到術(shù)后肌松殘余作用造成的不良反應(yīng)。另一方面，術(shù)中麻醉維持使用靜吸復(fù)合麻醉，研究表明吸入麻醉藥可延長非去極化肌松藥的維持時間，減少肌松藥的維持劑量。因此，使用七氟烷維持可能對兩組肌松藥物維持劑量有影響。為了減小影響，兩組均恒定七氟烷MAC值0.7，通過調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度來維持術(shù)中BIS。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)肌松輸注順式阿曲庫銨用于老年患者，誘導(dǎo)起效與靜脈推注效果相當(dāng)，而在停藥后早期恢復(fù)階段更加迅速。閉環(huán)肌松輸注系統(tǒng)可作為老年患者肌松給藥方式的一種選擇。

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