漆家康，羅 斌，謝廷兵，楊虎強(qiáng)，龍 攀 ，陳明明，王 康(1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州 646000；.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 61007)

目前我國(guó)胃腸道腫瘤發(fā)病率逐年上升，尤其胃癌發(fā)病率居高不下，位于惡性腫瘤發(fā)病率第二位，死亡率位于惡性腫瘤第三位[1～3]。胃腸腫瘤治療手段仍主要依賴外科手術(shù)[4]。有研究發(fā)現(xiàn)胃腸惡性腫瘤死亡及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，與術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)[5，6]。目前臨床上常用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NutritionalRisk Screening，NRS-2002)來(lái)評(píng)估患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。但在上述量表中，未涉及骨骼肌減少這個(gè)潛在影響患者預(yù)后的重要因素。肌肉減少癥是由于年齡增加、惡性腫瘤出現(xiàn)惡液質(zhì)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等因素，導(dǎo)致骨骼肌肌肉質(zhì)量下降及功能減退的復(fù)雜綜合征[8，9]。其發(fā)病機(jī)制可能與惡性腫瘤消耗蛋白質(zhì)、激素水平變化、細(xì)胞因子及炎癥因子等相關(guān)[10，11]。近幾年來(lái)由于其影響患者日常生活質(zhì)量或加快惡性疾病發(fā)展過(guò)程等被廣泛關(guān)注。目前肌肉減少癥診斷主要有以下方法：通過(guò)雙能X射線吸收法(DXA)測(cè)定四肢骨骼肌質(zhì)量(由于價(jià)格較低，精確度較差目前可作為篩查指標(biāo))、CT影像學(xué)等，其中以CT測(cè)定最為準(zhǔn)確[8，12，13]。近些年國(guó)外越來(lái)越多研究證實(shí)，肌肉減少癥與很多惡性腫瘤(包括肝癌、肺癌、食道癌等)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后密切相關(guān)，有肌肉減少癥組手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥明顯高于無(wú)肌肉減少癥組[14～16]，但單獨(dú)針對(duì)胃腸腫瘤研究較少。因此本研究基于上述研究基礎(chǔ)上，探究肌肉減少癥對(duì)胃腸惡性腫瘤術(shù)后康復(fù)情況的關(guān)系，為更好減少相關(guān)并發(fā)癥及提高胃腸腫瘤術(shù)后恢復(fù)做術(shù)前參考。

1 資料與方法

1.1一般資料我院胃腸外科2016年7～12月收治的100例病理確診為胃腸惡性腫瘤，且進(jìn)行開(kāi)放相關(guān)惡性腫瘤根治術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診胃腸惡性腫瘤且年齡均為50歲以上。②均為開(kāi)放惡性腫瘤根治切除術(shù)。③基本相關(guān)資料完整(包括年齡、術(shù)前白蛋白、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間等)。④術(shù)前在我院行全腹CT并保存有影像圖片。⑤無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、重大手術(shù)等基礎(chǔ)疾病史。100例胃腸腫瘤患者中男66例，女34例；平均年齡63.30歲；胃癌41例，結(jié)直腸癌59例；胃癌根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃大部切除+畢1式吻合+D2淋巴結(jié)清掃)26例，胃癌根治術(shù)(全胃切除+ R-Y吻合+D2淋巴結(jié)清掃)15例，結(jié)腸癌根治術(shù) 23例，直腸癌根治術(shù)36例；根據(jù)L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)分組，術(shù)前合并肌肉減少癥患者有63例(63.0%)，無(wú)肌肉減少癥的患者有37例(37.0%)。兩組性別、年齡臨床指標(biāo)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。兩組術(shù)前血清白蛋白的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，肌肉減少癥組低于無(wú)肌肉減少癥組。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2計(jì)算方法對(duì)術(shù)前患者是否合并肌肉減少癥分組，而肌肉減少癥診斷取目前最為可靠CT測(cè)量法，計(jì)算第三腰椎骨骼肌肌肉質(zhì)量指數(shù)，即：L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)=L3橫截面上肌肉面積和(包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腰大肌、腰方肌、豎脊肌)/身高2(單位：cm2/m2)為測(cè)量方法。以L3骨骼肌質(zhì)量指數(shù)男性≤52.4 cm2/m2，女性≤38.5 cm2/m2，作為肌肉減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。在影像科專業(yè)人員幫助下通過(guò)Neusoft影像診斷工作站V5.5.51111系統(tǒng)(東軟，中國(guó))行L3肌肉面積測(cè)算，每例均測(cè)量三次求平均值后進(jìn)行計(jì)算。見(jiàn)圖1。兩組均于我科進(jìn)行相關(guān)腫瘤的開(kāi)放型根治性切除術(shù)，且術(shù)后予以常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)正態(tài)分布變量運(yùn)用t檢驗(yàn)、分類變量運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher概率法、等級(jí)資料變量運(yùn)用秩和檢驗(yàn)等進(jìn)行組間對(duì)比分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪至出院，兩組均無(wú)死亡病例。肌肉減少癥組的患者術(shù)后共有22例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肺部感染8例，切口愈合不良7例，吻合口漏5例，腸梗阻等其他并發(fā)癥2例；無(wú)肌肉減少癥組術(shù)后并發(fā)癥3例。肌肉減少癥組患者的總住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均長(zhǎng)于無(wú)肌肉減少癥組。肌肉減少癥組的患者術(shù)后更易出現(xiàn)血清白蛋白降低，兩組低于25 g/L的患者分別為9例及1例；白蛋白低于30 g/L且高于25 g/L的患者，兩組分別有22例和8例。見(jiàn)表2。

圖1 腹部CT片L3層面肌肉面積的計(jì)算a：腹直?。籦：腹外斜肌+腹內(nèi)斜肌+腹橫??；c：腰大肌；d：腰方肌；e：豎脊肌。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

影響胃腸腫瘤手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)后的因素有很多，如術(shù)前患者營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等[17]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(NutritionalRisk Screening，NRS-2002)是目前臨床上較為認(rèn)可的術(shù)前評(píng)估工具[18]。其量表中術(shù)前評(píng)估營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括BMI、體重變化情況、術(shù)前血清白蛋白等，但未出現(xiàn)惡液質(zhì)的代表指標(biāo)：骨骼肌質(zhì)量。惡液質(zhì)是由惡性腫瘤產(chǎn)生，表現(xiàn)為全身肌肉減少的慢性代謝性綜合征。骨骼肌質(zhì)量較術(shù)前體重變化情況及BMI，對(duì)惡液質(zhì)的作用評(píng)估更為精準(zhǔn)[19，20]。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前BMI或體重變化情況，作為影響術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況的臨床價(jià)值，可能較肌肉面積或骨骼肌質(zhì)量指數(shù)低，如 Coelen等通過(guò)對(duì)比研究肝癌手術(shù)并發(fā)癥的影響因素，提出術(shù)前骨骼肌質(zhì)量指數(shù)，較術(shù)前BMI與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性更好[21]。因此僅僅靠此營(yíng)養(yǎng)篩查表中指標(biāo)，評(píng)估患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

越來(lái)越多的研究說(shuō)明，肌肉減少癥對(duì)腹部開(kāi)放手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)及預(yù)后情況是相關(guān)的，并且可作為一個(gè)較好指標(biāo)服務(wù)于臨床，如近期Van Rijssen等對(duì)166例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥的影響因素研究，得出術(shù)后并發(fā)癥與肌肉減少癥及骨骼肌質(zhì)量指數(shù)高度相關(guān)[22]；Zhuang等對(duì)937例胃癌患者，肌肉減少癥與術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后關(guān)系研究，得出肌肉減少癥是一個(gè)獨(dú)立影響術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的一個(gè)因素[23]。肌肉減少癥隨著年齡老齡化，發(fā)病率上升[24]，又分為生理性和病理性。生理性為老年化導(dǎo)致肌肉細(xì)胞退化；病理性可能是惡性腫瘤所產(chǎn)生惡液質(zhì)，使肌肉細(xì)胞合成受阻且分解加速[25]。本研究進(jìn)行一定年齡限制，避免生理性肌肉減少，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。且總樣本中相對(duì)于Zhuang等加入了結(jié)直腸腫瘤患者。通過(guò)對(duì)100例患者的回顧性分析，得出肌肉減少癥組相對(duì)于非肌肉減少癥組，總住院時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥較多、術(shù)中出現(xiàn)低蛋白機(jī)率較高。因此肌肉減少癥是胃腸腫瘤術(shù)后，早期恢復(fù)情況的重要影響因素。本研究樣本中未出現(xiàn)死亡病例，可能是樣本量較少且未進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪所致。

本文采用研究方法可操作性較強(qiáng)，因胃腸道腫瘤術(shù)前大多需要行CT檢查。臨床醫(yī)生只需仔細(xì)測(cè)算L3橫截面肌肉面積，既減少患者做額外檢查的負(fù)擔(dān)，又為病人提供較好術(shù)前評(píng)估指標(biāo)?；诠趋兰〉闹匾饔?，患者術(shù)前可進(jìn)行適當(dāng)增加骨骼肌肉質(zhì)量的鍛煉和蛋白質(zhì)的攝入。除此之外其他治療肌肉減少癥方法也在增多，如Dodson教授等嘗試研究調(diào)節(jié)惡液質(zhì)所代謝骨骼肌的分子信號(hào)，逆轉(zhuǎn)病理性肌肉減少癥的發(fā)生[26]。研究不足：①樣本量相對(duì)較少；②隨訪時(shí)間較短且樣本量?jī)H僅出至同一機(jī)構(gòu)，可能不具有廣泛代表性；③所研究患者并非同一主刀行手術(shù)，手術(shù)方式、手術(shù)習(xí)慣可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

總的來(lái)說(shuō)影響胃腸道腫瘤術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的因素有很多，而肌肉減少癥判定可以作為一種新興指標(biāo)，且較為簡(jiǎn)單易行，可應(yīng)用于臨床工作中。

[1] 鄒小農(nóng)，孫喜斌，陳萬(wàn)青，等.2003—2007年中國(guó)胃癌發(fā)病與死亡情況分析[J].腫瘤，2012，32(2)：109-114.

[2] 鄒文斌，李兆申.中國(guó)胃癌發(fā)病率及死亡率研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2014，34(4)：408-415.

[3] 陳瓊，劉志才，程蘭平，等.2003～2007 年中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病與死亡分析[J].中國(guó)腫瘤，2012，2(3)：179-182.

[4] 王政.外科手術(shù)治療胃腸腫瘤的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2016，8(2)：32-34.

[5] Lee JY，Hyoung-Il Kim，You-Na Kim，et al.Clinical Significance of the Prognostic Nutritional Index for Predicting Short-and Long-Term Surgical Outcomes After Gastrectomy：A Retrospective Analysis of 7781 Gastric Cancer Patients.Medicine (Baltimore)，2016，95(18)：e3539.

[6] Shim H，Cheong JH，Lee KY，et al.Perioperative Nutritional Status Changes in Gastrointestinal Cancer Patients[J].Yonsei Med J，2013，54(6)：1370-1376.

[7] Jia ZY，Yang J，Tong DN，et al.Screening of Nutritional Risk and Nutritional Support in General Surgery Patients：A Survey from Shanghai，China[J].Int Surg，2015，100(5)：841-848.

[8] 盧艷敏，陳強(qiáng)譜.肌肉減少癥的診斷及治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2014，8(24)：4454-4457.

[9] Cooper C，F(xiàn)ielding R，Visser M，et al.Tools in the assessment of sarcopenia[J].Calcif Tissue Int，2013，93(3)：201-210.

[10]中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì).肌肉減少癥營(yíng)養(yǎng)治療指南[J].腫瘤代謝與營(yíng)養(yǎng)電子雜志，2015，2(3)：32-36.

[11]曹彥花，楊宇，李丹，等.少肌癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2015，29(8)：691-694.

[12]Roberts H，Lowry A，Sayer A.Assessment and management of olderpeople with sarcopenia[J].Nurs Older People，2014，26(5)：18-22.

[13]Kim HY，Jang JW.Sarcopenia in the prognosis of cirrhosis：Going beyond the MELD score[J].World J Gastroenterol，2015，21(25)：7637-7647.

[14]Dodson RM，F(xiàn)iroozmand A，Hyder O，et al.Impact of Sarcopenia on Outcomes Following Intra-arterial Therapy of Hepatic Malignancies[J].J Gastrointest Surg，2013，17(12)：2123-32.

[15]Collins J，Noble S，Chester J，et al.The assessment and impact of sarcopenia in lung cancer：a systematic literature review[J].BMJ Open，2014，4(1)：e003697.

[16]Imai K，Koji T，Tatsunori H，et al.Skeletal Muscle Depletion Predicts the Prognosis of Patients with Hepatocellular Carcinoma Treated with Sorafenib[J].Int J Mol Sci，2015，16(5)：9612-96124.

[17]賀炳勝.胃腸腫瘤開(kāi)腹手術(shù)治療的并發(fā)癥分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35(2)：310-311.

[18]Sun Z，Kong XJ，Xue J，et al.Nutritional Risk Screening 2002 as a Predictor of Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Abdominal Surgery：A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies[J].PLoS One，2015，10(7)：e0132857.

[19]Tisdale MJ.Mechanisms of cancer cachexia[J].Physiol Rev，2009，89(2)：381-410.

[20]Carson JA，Hardee JP，VanderVeen BN.The Emerging Role of Skeletal Muscle Metabolism as a Biological Target and Cellular Regulator of Cancer-Induced Muscle Wasting[J].Semin Cell Dev Biol，2016，54(6)：53-67.

[21]Coelen RJ，Wiggers JK，Nio CY，et al.Preoperative computed tomography assessment of skeletal muscle mass is valuable in predicting outcomes following hepatectomy for perihilar cholangiocarcinoma[J].HPB，2015，17(6)：520-528.

[22]Van Rijssen LB，van Huijgevoort NC，Coelen RJ，et al.Skeletal Muscle Quality is Associated with Worse Survival After Pancreatoduodenectomy for Periampullary，Nonpancreatic Cancer[J].Annals of Surgical Oncology，2017，24(1)：272-280.

[23]Zhuang C，Huang DD，Pang WY，et al.Sarcopenia is an Independent Predictor of Severe Postoperative Complications and Long-Term Survival After Radical Gastrectomy for Gastric Cancer[J].Medicine，2016，95(13)：3164.

[24]Fearon K，Evans WJ，Anker SD.Myopenia-a new universal term formuscle wasting[J].J Cachexia Sarcopenia Muscle，2011，2(1)：1-3.

[25]石漢平，凌文華，李薇.腫瘤營(yíng)養(yǎng)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[26]Dodson S，Baracos VE，Jatoi A，et al.Steiner MS(2011) Muscle wasting in cancer cachexia：clinical implications，diagnosis，and emerging treatment strategies[J].Annu Rev Med，2011，62(1)：265-279.