米霏 費長江

【摘要】在新的歷史條件下，本文深入探討了東莞市社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的模式，提出了政府購買大病保險模式、放開使用社?？▊€人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險等，并說明了東莞社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的實施建議。

【關鍵詞】東莞市社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險政 融合

—、東莞市社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的模式

（一）政府購買大病保險模式

2016年4月22日，東莞市社保局公布《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法（征求意見稿）》（下稱意見稿），意見稿指出，大病醫(yī)?？赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經辦服務，這是與原政策對比最大的區(qū)別。大病醫(yī)保起付標準為3.5萬元，這與現(xiàn)行的標準一致。參保期內年度最高支付限額根據參保人連續(xù)參保繳費時間確定，支付限額從10萬元到30萬元，共分為五個等級。

這種模式是社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康險對接的一個簡單突破口，局限在特定的領域和病種，操作起來相對簡單，也易于理解。但無疑是東莞市社會醫(yī)療保險制度的一個巨大進步。為社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險深度融合奠定了基礎。

（二）放開使用社?？▊€人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險。

政府實施向商業(yè)醫(yī)療保險機構購買大病保險服務，以滿足不斷擴大的醫(yī)療費用需求。但是在實際調查中，東莞特殊的人口結構，流動人口占很大比重。67%的工廠員工表示，不可能在東莞工作滿15年甚至更多，但是東莞市社會醫(yī)療保險必須交滿25年才能夠繼續(xù)享受報銷待遇。同時，社?？▊€人賬戶余額目前不能提現(xiàn)，只能用于定點藥店或者醫(yī)院刷卡購買藥品。這部分閑散資金，限制了居民對資金的使用效率。放開社?？▊€人賬戶資金，允許其運用社?？▊€人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險。這就解決了社保報銷比例低，有地域限制，報銷不方便的問題。

當然，放開不是社會居民可以隨意支取社?？▊€人賬戶金額。而是建立一套嚴格的循環(huán)體制。具體如圖1：

此模式具有以下三個特點。

1.主體獨立，權利歸屬明確。社?？▊€人賬戶余額本身屬于居民個人的處置范圍，但是目前的社會保險機制限制了個人的處置權利。通過新模式將這種物權進行釋放。提高個人的資金使用效率。

2.政府主導，逐步引導社會居民建立以商業(yè)保險為主的思維定式。中國人口多，社會保障的資金管理難度大，如果全部依靠社保，一方面不能滿足社會民眾對于大病醫(yī)療費用的需求，另一方面加重了政府財政壓力。引入市場主體，政府在個人利用社會保障卡個人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險后，給予適當的補貼，這會鼓勵和刺激個人積極購買商業(yè)醫(yī)療保險。同時也可以提升社會居民參加社會基本醫(yī)療保險的積極性。

3.商業(yè)保險為突破口，深挖商業(yè)價值。商業(yè)醫(yī)療保險公司與東莞市社會保障監(jiān)管機構建立信息互通的系統(tǒng)，開發(fā)出適合東莞實際情況的商業(yè)健康險種，前期可以通過試點，建立起合作有效模式。一方面，促進社會居民對于商業(yè)醫(yī)療保險的認識，提升全社會對于商業(yè)醫(yī)療保險的信任程度。另一方面，可以促進商業(yè)醫(yī)療保險公司在銷售單一險種的同時，進一步深挖消費者其他保障需求。提升這一模式的商業(yè)價值。

二、東莞社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險融合的實施建議

課題組調研湛江、新鄉(xiāng)、江陰等地的商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險的進程中，在合作的開始都呈現(xiàn)出良好的發(fā)展狀態(tài)，但是在合作進一步運行中，都在不同程度上出現(xiàn)了一些阻礙合作繼續(xù)進行的問題，如商業(yè)醫(yī)療保險處于難以盈利的狀況、發(fā)展動力不足，政府對與商業(yè)醫(yī)療保險的支付方式、合作范圍等缺乏明確的規(guī)范，以至引起爭議等?！耙陨绫？▊€人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療保險”模式在東莞運行中如何避免這類問題，維持良性循環(huán)發(fā)展，成為運行成敗的關鍵。

（一）政府要確保商業(yè)保險公司有一定的盈利空間

通過調研我們發(fā)現(xiàn)，在實際的運行中，政府在合作過程中主導的“保本微利”在一定程度上打擊了商業(yè)保險公司的積極性。湛江市從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分提取15%購買人保健康的大額補充醫(yī)療保險服務。而人保健康在2009年開始承辦大額補充醫(yī)療保險以來，幾乎處于年年虧損的現(xiàn)象，到2012年才開始微盈利，而商業(yè)保險公司畢竟是以營利為目的來經辦大額補充醫(yī)療保險業(yè)務，對于持續(xù)的虧損，嚴重打擊了商業(yè)醫(yī)療保險公司的積極性。

政府要加大投入，不斷扶持商業(yè)醫(yī)療保險公司的發(fā)展，鼓勵社會居民參與商業(yè)醫(yī)療保險，這樣可以達到，以最小的財政投入，調動個人閑散資金和商業(yè)醫(yī)療保險公司資金，為社會居民構建更為完善的醫(yī)療保障體系。

（二）政府給子商業(yè)醫(yī)療保險參與社會醫(yī)療保險—定程度的自主性

東莞市目前采用的是政府議價的方式向商業(yè)醫(yī)療保險公司購買大病保險產品，大病醫(yī)療保險的特殊性使得商業(yè)醫(yī)療保險公司在提供送項醫(yī)療保險時，在自主性上受到一定程度的限制。首先，對于議價來說，政府通過購買服務的方式，使得商業(yè)醫(yī)療保險公司在議價空間上受限；其次，政府雖對大病醫(yī)療保險的報銷比例做出明確規(guī)定，但具體到病種上賠付率是多少，商業(yè)醫(yī)療保險公司往往沒有定性；最后，對于東莞市的大病醫(yī)療保險的支付、繳費水平、補償比例均有人資源和社會保障局來確定。經辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)健康保檢公司相關人員在訪談中表示，希望社保局在定點醫(yī)療機構的費用審核、醫(yī)保相關數據的共享上給予商業(yè)醫(yī)療保險公司更多的自主權。

（三）政府應做好多部們聯(lián)動配合機制

醫(yī)療保險的合作本身是一個復雜的系統(tǒng)，不僅涉及到醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司、醫(yī)療服務機構，同時還涉及到衛(wèi)生部門、稅務部門、財政部門等部門參與。衛(wèi)生部門作為定點醫(yī)療機構的主管部門，杜絕醫(yī)院內騙保等不良現(xiàn)象的發(fā)生，配合監(jiān)管醫(yī)療服務過程中醫(yī)?；鸬氖褂?；稅務部門負責對商業(yè)醫(yī)療保險公司的稅收減免審查，在審查過程中，要根據政策要求進行相應減免，從而提高商業(yè)醫(yī)療保險公司經辦社會醫(yī)療保險的積極性。就醫(yī)保資金的預算審核撥付上，財政部們要積極配合人力資源和社會保障部口，確保醫(yī)保基金的使用安全。

基金項目：東莞理工學院城市學院青基項目：東莞社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險關系的研究。