余菲 唐小林 唐京梅 劉昊 冷明蓉 袁偉

為重度和極重度聾聽(tīng)障兒童植入人工耳蝸僅僅是聽(tīng)力重建的第一步，術(shù)后還需要進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練才能達(dá)到良好的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果。既往研究證實(shí)音樂(lè)背景經(jīng)驗(yàn)是言語(yǔ)感知能力的重要來(lái)源之一[1],大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)中音樂(lè)和言語(yǔ)聲學(xué)特征處理機(jī)制重疊假說(shuō)及OPERA假說(shuō)[2，3]，是音樂(lè)訓(xùn)練可以提高音樂(lè)及言語(yǔ)感知水平的理論基礎(chǔ)。研究還表明，人工耳蝸植入兒童在生理上表現(xiàn)為聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力不足；在心理方面，聽(tīng)力障礙還將帶來(lái)焦慮、抑郁及自閉等心理障礙，他們?cè)谌穗H交往中存在明顯的不自在感和自卑感[4，5]。人工耳蝸植入兒童的康復(fù)不僅僅是提高聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)水平，更應(yīng)實(shí)現(xiàn)生物-心理-社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)模式。本研究擬對(duì)人工耳蝸植入兒童在傳統(tǒng)聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)訓(xùn)的基礎(chǔ)上，增加日常音樂(lè)聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練，對(duì)比分析傳統(tǒng)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練與聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)加音樂(lè)訓(xùn)練方式下人工耳蝸植入兒童的言語(yǔ)能力、音樂(lè)水平、社交心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，探討音樂(lè)訓(xùn)練在聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練中的作用。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 入選標(biāo)準(zhǔn)：先天性語(yǔ)前聾，單側(cè)人工耳蝸植入，母語(yǔ)為漢語(yǔ)普通話，日常學(xué)習(xí)中使用漢語(yǔ)普通話進(jìn)行教學(xué)，日常生活均為口語(yǔ)交流方式；訓(xùn)練前無(wú)音樂(lè)背景，未受過(guò)專業(yè)音樂(lè)訓(xùn)練；已完成調(diào)機(jī)，言語(yǔ)程序設(shè)定后在研究過(guò)程中不得更改；人工耳蝸植入術(shù)由重慶西南醫(yī)院和重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成，人工耳蝸植入術(shù)后開(kāi)機(jī)距離本研究間隔時(shí)間至少6個(gè)月；術(shù)后于重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練；排除精神、物理、認(rèn)知、智力障礙者，本研究期間無(wú)急慢性疾病。

納入符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象共14例，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組7例，年齡5～8歲，平均6.12±1.46歲，男4例，女3例；對(duì)照組7例，年齡5～7歲，平均5.86±0.90歲，男5例，女2例；表1為兩組研究對(duì)象的性別、年齡、植入側(cè)別、人工耳蝸使用時(shí)間、助聽(tīng)后平均聽(tīng)閾、人工耳蝸型號(hào)及聲處理器、編碼策略、人工耳蝸公司的分布。

1.2康復(fù)訓(xùn)練方法 兩組均在重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心康復(fù)訓(xùn)練班接受言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)還進(jìn)行音樂(lè)訓(xùn)練；訓(xùn)練周期均為30天。

1.2.1聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練方法 兩組對(duì)象聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練由重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心康復(fù)語(yǔ)訓(xùn)班提供，內(nèi)容包括綜合課程與個(gè)體化訓(xùn)練，綜合課程以班級(jí)為學(xué)習(xí)單位，內(nèi)容包括：語(yǔ)言、健康、社會(huì)、科學(xué)、藝術(shù)等日常生活能力學(xué)習(xí)，每天4小時(shí)；個(gè)體化訓(xùn)練為一對(duì)一康復(fù)語(yǔ)訓(xùn)，包括：聽(tīng)覺(jué)練習(xí)、發(fā)音練習(xí)、言語(yǔ)能力等個(gè)體化針對(duì)性訓(xùn)練，每天1小時(shí)；訓(xùn)練周期為30天。

1.2.2音樂(lè)訓(xùn)練方法 觀察組在完成對(duì)照組相同的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行音樂(lè)訓(xùn)練，內(nèi)容來(lái)自天使語(yǔ)訓(xùn)聽(tīng)能康復(fù)系統(tǒng)音樂(lè)模塊中音符辨別模塊和樂(lè)器識(shí)別模塊，每天訓(xùn)練30分鐘；訓(xùn)練周期30天。

天使語(yǔ)訓(xùn)聽(tīng)能康復(fù)系統(tǒng)是由泰格語(yǔ)音技術(shù)和美國(guó)House研究所研發(fā)的計(jì)算機(jī)互動(dòng)式電腦輔助康復(fù)系統(tǒng)，其音樂(lè)感知模塊主要是針對(duì)人工耳蝸植入者音樂(lè)感知存在的問(wèn)題而專門(mén)設(shè)計(jì)的；其中，音符辨別訓(xùn)練：針對(duì)訓(xùn)練對(duì)象的年齡選擇六個(gè)半音差以上進(jìn)行訓(xùn)練，主要是提高聽(tīng)障兒童辨別不同頻率的聲信號(hào)的能力；此模塊包括52個(gè)不同的音樂(lè)音符，頻率成分從A3(220 Hz)到C7(4 186 Hz)。訓(xùn)練開(kāi)始后電腦屏幕會(huì)顯示三個(gè)方塊，并分別播放所對(duì)應(yīng)的音符，其中有2個(gè)音符相同，且與另外一個(gè)音符不同，要求訓(xùn)練對(duì)象選出不同的那個(gè)音符。選擇正確時(shí)，電腦屏幕反饋出動(dòng)畫(huà)給予鼓勵(lì)；若選擇錯(cuò)誤，則會(huì)分別重復(fù)播放這兩種音符各兩次，供訓(xùn)練對(duì)象進(jìn)行對(duì)比。樂(lè)器識(shí)別訓(xùn)練：針對(duì)訓(xùn)練對(duì)象的年齡選擇單樂(lè)器辨別訓(xùn)練，主要是提高訓(xùn)練對(duì)象使用時(shí)域和頻域信號(hào)差異的能力；每輪訓(xùn)練內(nèi)容包括6種不同的樂(lè)器(鋼琴、小提琴、喇叭、單簧管、管風(fēng)琴、鐘琴)所演奏的相同旋律，電腦屏幕顯示此六種樂(lè)器的圖片，并播放某一種樂(lè)器所演奏的旋律，要求訓(xùn)練對(duì)象選出該段旋律是由哪一種樂(lè)器演奏的；選擇正確時(shí)，電腦屏幕反饋出動(dòng)畫(huà)給予鼓勵(lì)；若選擇錯(cuò)誤，則會(huì)分別播放訓(xùn)練對(duì)象選中的樂(lè)器和正確的樂(lè)器所演奏的旋律兩次，供訓(xùn)練對(duì)象進(jìn)行比較學(xué)習(xí)。

表1 兩組兒童性別、年齡、植入側(cè)別、人工耳蝸使用時(shí)間、助聽(tīng)后平均聽(tīng)閾、人工耳蝸型號(hào)及聲處理器、編碼策略、人工耳蝸公司分布

1.3康復(fù)效果評(píng)估 訓(xùn)練前后對(duì)兩組兒童進(jìn)行音樂(lè)感知能力測(cè)試、言語(yǔ)感知能力測(cè)試、社交心理狀態(tài)和生活質(zhì)量評(píng)估。測(cè)試地點(diǎn)為重慶市殘疾人綜合服務(wù)中心提供的隔音教室，教室面積約6.90 m×8.08 m，其墻面和地面均鋪有吸聲積木。測(cè)試聲源均來(lái)自同一揚(yáng)聲器及聯(lián)想筆記本電腦連接的給聲的方式，揚(yáng)聲器位于受試者正前方1米處，測(cè)試聲強(qiáng)度為65 dB SPL。

1.3.1言語(yǔ)感知能力測(cè)試 言語(yǔ)感知能力評(píng)估包括開(kāi)放式和封閉式測(cè)試，開(kāi)放性測(cè)試所使用的軟件為House研究所研發(fā)的中文開(kāi)放式言語(yǔ)評(píng)估系統(tǒng)(Mandarin speech perception,MSP)，根據(jù)受試者年齡選擇中文單字詞進(jìn)行測(cè)試評(píng)估。電腦屏幕顯示所測(cè)單字詞及其漢語(yǔ)普通話發(fā)音，并同時(shí)播放發(fā)音，由受試者重復(fù)，軟件根據(jù)受試者重復(fù)正確的字的數(shù)量，自動(dòng)計(jì)算正確率。封閉性言語(yǔ)測(cè)試所使用的軟件為天使語(yǔ)訓(xùn)聽(tīng)能康復(fù)系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)化言語(yǔ)感知測(cè)試模塊，測(cè)試開(kāi)始后，電腦頻幕顯示六種常見(jiàn)生活物品的圖片，并隨機(jī)播放其中一項(xiàng)物品的名稱，要求受試者根據(jù)所聽(tīng)到的名稱選出正確的圖片，測(cè)試結(jié)束后軟件自動(dòng)顯示正確率。言語(yǔ)感知能力測(cè)試正確率越高表示受試者聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)水平越高，正確率越低表示受試者聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)水平越低。

1.3.2音樂(lè)感知能力測(cè)試 音符和音色感知能力測(cè)試內(nèi)容來(lái)自天使語(yǔ)訓(xùn)聽(tīng)能康復(fù)系統(tǒng)音樂(lè)模塊中音符辨別測(cè)試和樂(lè)器識(shí)別測(cè)試。音符辨別測(cè)試內(nèi)容與音符辨別訓(xùn)練內(nèi)容相似，軟件播放三個(gè)音符后，受試者需在三個(gè)音符中選出與另外兩個(gè)音符不同的那個(gè)音符，完成測(cè)試后軟件自動(dòng)計(jì)算正確率。樂(lè)器識(shí)別測(cè)試也與樂(lè)器識(shí)別訓(xùn)練內(nèi)容相似，受試者根據(jù)電腦播放的旋律，在屏幕顯示的六種樂(lè)器的圖片中選中演奏該旋律的樂(lè)器，測(cè)試結(jié)束后軟件自動(dòng)計(jì)算正確率。音樂(lè)感知能力測(cè)試結(jié)果正確率越高表示音樂(lè)感知能力越強(qiáng)，正確率越低表示音樂(lè)感知能力越弱。

1.3.3社交心理狀態(tài)及生活質(zhì)量評(píng)估 采用兒童社交焦慮量表(social anxiety scale for children，SASC)的問(wèn)卷評(píng)估兒童社交心理狀況；SASC是由LaGreca編制的一種兒童社交焦慮癥狀的篩查量表[6]，主要由害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱三部分組成，用于評(píng)估兒童社交焦慮水平。問(wèn)卷包含10個(gè)問(wèn)題，所有問(wèn)題均有三個(gè)選項(xiàng)，分別為：從不、有時(shí)、總是，依次對(duì)應(yīng)得分2、1、0分，得分越高表示兒童社交焦慮水平越低，得分越低則表示兒童社交焦慮水平越高。

兒童生活質(zhì)量的評(píng)估來(lái)自澳大利亞墨爾本大學(xué)聽(tīng)力及言語(yǔ)治療中心驗(yàn)證使用的《CuHI-QoL人工耳蝸植入兒童生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查表》(CuHI-QoL)[7，8]，內(nèi)容包括人工耳蝸植入術(shù)后父母的期望、對(duì)家庭的影響和患兒的生活質(zhì)量三部分。問(wèn)卷包含25個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題均有五個(gè)選項(xiàng)，分別為：非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意，依次對(duì)應(yīng)得分4、3、2、1、0分,滿分100分；得分越高表示兒童及家長(zhǎng)生活質(zhì)量越高，得分越低則表示兒童及家長(zhǎng)生活質(zhì)量越低。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用IBMSPSS19統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組兒童訓(xùn)練前后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力、音樂(lè)感知能力、社交心理狀態(tài)及生活質(zhì)量各測(cè)試評(píng)估項(xiàng)目得分見(jiàn)表2，經(jīng)檢驗(yàn)，訓(xùn)練前觀察組與對(duì)照組各項(xiàng)測(cè)試結(jié)果均滿足正態(tài)分布及方差齊性，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組訓(xùn)練前、后各項(xiàng)評(píng)估測(cè)試結(jié)果及訓(xùn)練前后提高值(分，

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

考慮觀察組與對(duì)照組采用不同的訓(xùn)練方式，故選擇各評(píng)估測(cè)試項(xiàng)目訓(xùn)練后較訓(xùn)練前的得分提高情況(△X)作為康復(fù)療效的判定依據(jù)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，除樂(lè)器識(shí)別測(cè)試訓(xùn)練前后得分提高值不滿足方差齊性，兩組其余各項(xiàng)測(cè)試結(jié)果均滿足正態(tài)分布及方差齊性，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，訓(xùn)練后觀察組兒童社交焦慮量表(SASC)和音符辨別測(cè)試兩項(xiàng)得分較對(duì)照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.008和0.007)。對(duì)照組在音樂(lè)感知能力-樂(lè)器識(shí)別測(cè)試中訓(xùn)練前后得分提高值不滿足方差齊性(P=0.014)，對(duì)此項(xiàng)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，結(jié)果提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Su等[9]認(rèn)為皮層定植現(xiàn)象是長(zhǎng)期聽(tīng)覺(jué)剝奪后聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力康復(fù)效果受限的主要原因，而音樂(lè)是日常生活中最常見(jiàn)的聲學(xué)信息之一，音樂(lè)感知能力是繼言語(yǔ)感知能力后第二重要的日常聽(tīng)覺(jué)能力，聽(tīng)障兒童最終需要回歸社會(huì)生活，單純的言語(yǔ)訓(xùn)練遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還需要健全的音樂(lè)聆聽(tīng)及欣賞能力。既往研究發(fā)現(xiàn)，音高和音色感知能力更好的人工耳蝸植入者語(yǔ)言韻律、談話者識(shí)別和噪聲下的言語(yǔ)識(shí)別等言語(yǔ)能力也更強(qiáng)；Petersen[10]、Chi[11]、Yucel[12]等采用不同的音樂(lè)元素(如音高、音色、旋律輪廓等)對(duì)患者進(jìn)行訓(xùn)練后均得出了音樂(lè)訓(xùn)練可以提高音樂(lè)和言語(yǔ)感知能力的結(jié)論。音樂(lè)是由多種基本元素交匯編織排列組成的聲信號(hào)，音樂(lè)的聆聽(tīng)需要對(duì)組成音樂(lè)的各項(xiàng)聲學(xué)要素持續(xù)快速變換組合模式高度準(zhǔn)確的分辨能力[13]；音高和音色的辨別中單一線索變化足以改變包絡(luò)的形狀使之刺激不同的電極，針對(duì)性的音高、音符辨別訓(xùn)練能有效地提高人工耳蝸兒童辨別語(yǔ)音信號(hào)中不同頻率成分的能力。本研究結(jié)果顯示通過(guò)針對(duì)性的辨別訓(xùn)練后，觀察組音符辨別測(cè)試結(jié)果證實(shí)音樂(lè)訓(xùn)練對(duì)人工耳蝸植入者音符辨別能力有提升作用；觀察組兒童訓(xùn)練后開(kāi)放式和封閉式言語(yǔ)感知能力測(cè)試及樂(lè)器識(shí)別測(cè)試較訓(xùn)練前得分提升程度與對(duì)照組雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)照組?？梢?jiàn)，音符和音色的辨別訓(xùn)練可有效提高兒童聽(tīng)覺(jué)的細(xì)節(jié)分辨能力，針對(duì)性的聲學(xué)基礎(chǔ)訓(xùn)練鍛煉的聽(tīng)覺(jué)注意力不僅能提升音樂(lè)感知力，這種聽(tīng)覺(jué)敏感性還能推廣到言語(yǔ)感知力，尤其是在聲調(diào)型語(yǔ)言國(guó)家中，音高辨別的敏感性對(duì)于聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)能力具有至關(guān)重要的作用[14，15]。

由于人工耳蝸言語(yǔ)處理器并沒(méi)有傳送出足夠的頻譜精細(xì)結(jié)構(gòu)，人工耳蝸植入者對(duì)音樂(lè)的體驗(yàn)并不太好[16]。Looi[17]認(rèn)為，人工耳蝸植入者用越多的時(shí)間“聽(tīng)”音樂(lè)，他們?cè)谝魳?lè)中得到的愉悅度越高；聽(tīng)障兒童在音樂(lè)聆聽(tīng)中得到了良好的情緒體驗(yàn)，有助于建立良好的情緒反饋?zhàn)饔?。本研究觀察到，短期的音樂(lè)訓(xùn)練即可以大幅提升人工耳蝸植入兒童對(duì)音樂(lè)的感知和認(rèn)識(shí)水平，并證實(shí)音樂(lè)訓(xùn)練可以有效緩解人工耳蝸植入兒童社交焦慮情況(觀察組與對(duì)照組訓(xùn)練前后得分提升值分別為4.71±1.50和1.86±1.86分)，使聽(tīng)障兒童更加開(kāi)朗、更愿意與同齡人接觸，在日常社交活動(dòng)中表現(xiàn)也更加自信；與Hutter[18]的研究發(fā)現(xiàn)音樂(lè)訓(xùn)練可提升受試者自信心的結(jié)果一致?？梢?jiàn)，學(xué)會(huì)聆聽(tīng)和欣賞音樂(lè)是縮小聽(tīng)障兒童與健聽(tīng)兒童聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知發(fā)展差距、提升聽(tīng)障兒童社交能力的有效方法之一。

CuHI-QoL從家長(zhǎng)的角度考察聽(tīng)障兒童的生活質(zhì)量，更多體現(xiàn)了人工耳蝸植入兒童家長(zhǎng)的心理狀態(tài)。本研究在家長(zhǎng)對(duì)聽(tīng)障兒童生活期望的評(píng)估項(xiàng)目中，發(fā)現(xiàn)聽(tīng)障兒童的家長(zhǎng)幾乎均缺乏對(duì)兒童未來(lái)生活的信心(觀察組和對(duì)照組CuHI-QoL評(píng)估得分訓(xùn)練前分別為63.14±9.72和60.29±11.63分，訓(xùn)練后分別為69.14±7.43和64.86±8.90分)；使用天使語(yǔ)訓(xùn)聽(tīng)能康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行家庭訓(xùn)練有利于在建立良好的親子教育模式，對(duì)兒童的心理和行為都有重要的正向引導(dǎo)作用；使得家長(zhǎng)和兒童對(duì)“聽(tīng)障”現(xiàn)象都有更客觀的認(rèn)識(shí)，得以更高效、及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行兒童言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其回歸主流社會(huì)。天使語(yǔ)訓(xùn)聽(tīng)能康復(fù)系統(tǒng)以家庭康復(fù)訓(xùn)練為主，相較于專業(yè)訓(xùn)練，經(jīng)濟(jì)成本低，其訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單，訓(xùn)練模式靈活，適用于各種聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)水平，可向廣大聽(tīng)障兒童及家長(zhǎng)普及推廣。

綜上所述，本研究結(jié)果證實(shí)音樂(lè)訓(xùn)練可以有效提高本組人工耳蝸植入兒童的音樂(lè)和言語(yǔ)感知能力，并能改善其音樂(lè)認(rèn)知能力；同時(shí)，音樂(lè)訓(xùn)練能對(duì)聽(tīng)障兒童進(jìn)行心理建設(shè)，幫助其樹(shù)立自信心及改善社交狀態(tài)，還有助于緩解聽(tīng)障兒童家長(zhǎng)在兒童培養(yǎng)方面的心理壓力及焦慮狀態(tài)，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)兒童-家庭、生理-心理的社會(huì)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)模式。但本研究樣本量較少，有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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